Спосіб доступу до основної пазухи при видаленні новоутворень селярно-хіазмальної ділянки та кавернозного синусу

Реферат: Спосіб доступу до основної пазухи при видаленні новоутворень селярно-хіазмальної ділянки та кавернозного синусу включає зняття слизової оболонки після візуалізації природного співустя за допомогою спеціального пристрою (дебрідера) з подальшим проникненням в основну пазуху та до селярно-хіазмальної ділянки. Розтин слизової оболонки здійснюють серпоподібним ножем до середини від співустя з переходом на задні відділи перетинки носа, формуючи два невеликих клапті з відсепарованої слизової оболонки верхній та нижній, відповідно. UA 119688 U (12) UA 119688 U UA 119688 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, а саме ринохірургії, може бути використана для малоінвазивного розширення передньої стінки основної пазухи зі збереженням внутрішньоносових структур при оперативному лікуванні уражень селярно-хіазмальної ділянки. Відомо, що при виконанні ендоскопічних ендоназальних втручань в ділянці селярнохіазмальної ділянки основну пазуху, а згодом і до селярної ділянки проникають: - транссептально - після проведеної попередньо підслизової резекції перетинки носа, - або зі збереженням хряща (за удосконаленою методикою, описаною в дисертаційній роботі Е.В. Сапроновою, згідно з якою розріз слизової оболонки і охрястя проводиться з правого боку, з продовженням розрізу на дно порожнини носа. За допомогою распатора відсепаровується мукоперіостальний клапоть дна порожнини носа справа і таким чином формується нижній тунель справа. Прорізується хрящ перетинки носу і через цей розтин відсепаровується мукоперіостальний клапоть з лівого боку до передньої стінки клиноподібної пазухи. Після цього роз'єднуються хрящова і кісткова частина носової перетинки в нижньому і задніх відділах і хрящ, разом з прикріпленою слизовою оболонкою і охрястям зміщується в праву сторону); - також, загально прийнятими доступами, де приділяється велика увага зручності доступу до селярної ділянки та можливості розширення. Меншу увагу звертають на збереження слизової оболонки порожнини носа, цілісності внутрішньо носових структур, а відповідно і нормальній фізіології носового дихання після операції. Це в свою чергу сприяє більшій травматизації, більшій кровоточивості під час операції, а також порушенню фізіології порожнини носа в післяопераційному періоді. Найбільш близьким до запропонованого нами способу є описана сфенотомія (розкриття основної пазухи) Snyderman при доступах до селярної ділянки. Хірургічне втручання при даних доступах починається з тої сторони, де краще візуалізується природне співустя основної пазухи. У більшості випадків починають справа. Мікродебрідером діаметром 4 мм із зубчастою насадкою, що використовується для зняття слизової оболонки в сфеноетмоїдальному закутку, особливо навколо співустя клиновидної пазухи. При цьому намагаючись не травмувати слизову оболонку верхніх носових раковин. Зубчасте лезо мікродебрідера спрямоване медіально, в той час як зовнішня частина дебрідера знаходиться латерально для захисту слизової оболонки верхньої носової раковини. Співустя клиноподібної пазухи розширюється медіально і вниз до дна клиноподібної пазухи. При цьому уникаючи пошкодження септальної гілки крило піднебінної артерії (a. sphenopalatina), не заходячи занадто далеко вниз і дозовні. Для сфенотомії та розширення співустя використовуються 2 мм кусаючі кісткові кусачки Kerrison. Знімається слизова з задньої поверхні лемеша і rostrum sphenoidale. Сфенотомія поширюється на протилежний бік шляхом вивихування лемеша в місці прикріплення до rostrum. Ідентифікується співустя клиновидної пазухи на протилежному боці і сфенотомія розширюється до місця розташування верхньої носової раковини протилежного боку. Rostrum sphenoidale видаляється за допомогою септальних щипців. Після цього передня стінка клиновидної пазухи видаляється вверх до даху клиноподібної пазухи, вниз до дна і в поперечному напрямку до розташування верхніх носових раковин (І. Snyderman, Carl H., editor of compilation. II. Gardner, Paul A. (Paul Andrew), 1973-editor of compilation. ІІI. Title: Skull base surgery. IV. Series: Master techniques in otolaryngology.) Недоліками даного способу є те, що слизова сфеноетмоїдального закутку мікродебрідером знімається, при вивихуванні лемеша і вилучення роструму носова перетинка в задніх відділах видаляється та слизова оболонка даної ділянки пошкоджується. В основу корисної моделі поставлено задачу удосконалити спосіб доступу до основної пазухи при видаленні новоутворень селярно-хазмальної ділянки та кавернозного синусу, шляхом розробки оптимальної техніки операції, яка б дозволила зменшити інтраопераційну кровоточивість, сприяла б збереженню слизової оболонки сфеноетмоїдального закутку та покращила відновлення слизової оболонки порожнини носа в післяопераційному періоді. Поставлена задача вирішується тим , що в способі доступу до основної пазухи при видаленні новоутворень селярно-хіазмальної ділянки та кавернозного синусу, що включає зняття слизової оболонки після візуалізації природного співустя за допомогою спеціального пристрою (дебрідера) з подальшим проникненням в основну пазуху та до селярно-хіазмальної ділянки, згідно з корисною моделлю розтин слизової оболонки здійснюють серпоподібним ножем досередини від співустя з переходом на задні відділи перетинки носа, формуючи при цьому два невеликих клапті з відсепарованої слизової оболонки верхній та нижній відповідно. Спосіб здійснювався таким чином. Операцію проводять під загальним знеболенням. Положення хворого - перевернута позиція Тренделенбурга при підвищеному головному кінці на 15°. Проводиться змазування 10 % розчином лідокаїну разом з адреналіном всіх носових ходів від присінка носа до носоглотки, від дна носа до даху з обох боків. Через 5 хвилин проводиться місцева інфільтраційна анестезія. Через 5-10 хв. після інфільтрації латералізуємо середню 1 UA 119688 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 носову раковину з обох сторін. Візуалізується природне співустя основної пазухи, при потребі розширюється. Після розширення здійснюємо розріз слизової оболонки серпоподібним ножем медіально від співустя з переходом на задні відділи перетинки носа (сформованої rostrum sphenoidale). Слизову (невеликий за розмірами верхній та нижній клапоть) відсепаровуємо вверх та вниз відповідно. Після оголення кістки кістковими кусачками Kerrison скушуємо досередини передню кісткову стінку основної пазухи, разом з тим надламуючи міжпазушну перетинку в передніх відділах, таким чином проникаючи в клиноподібну пазуху протилежної сторони. Аналогічно візуалізується природне співустя з іншого боку, проводиться розтин досередини та відсепаровується слизова. Після відсепарування приступає хірург до знесення міжпазушної перетинки в нижніх відділах, залишків передньої стінки та rostrum, а також розширення передньої стінки латерально. Після видалення новоутворення, проведення пластики передньої стінки турецького сідла, перед тампонадою носа, клапті слизової розрівнюються, вкладуються відповідно зверху та знизу з обох боків, відновлюючи задні відділи перетинки носа та сприяючи епітелізації дна основної пазухи. Переваги даного способу: - простота виконання; - не потрібне вартісне обладнання; - розширюючи співустя, одночасно перфоруємо міжпазушну перетинку, переходячи на інший бік, - разом з тим розширюємо операційне поле; - зберігається слизова оболонка навколо співустя (менша кровоточивість, а в післяопераційному періоді швидша епітелізація післяопераційної ділянки). Приклад використання зберігаючого способу сфенотомії у хворого з аденомою гіпофіза. Хвора К., 1948 року народження (амбулаторна картка N 1589/14) вважає себе хворою близько 6 місяців, коли відмітила зниження зору, наростаючий головний біль. Хвора скаржиться на головний біль (10 балів за візуально-аналоговою шкалою), зниження зору з обох сторін (більше ліворуч), випадіння полів зору. Звернулася до лікарів, коли 2 міс. тому збільшився головний біль, було проведено МРТ головного мозку та діагностовано пухлину селярної ділянки. При обстеженні спостерігалося носова перетинка з незначною девіацією в передніх відділах, носові раковини блідо-рожеві, ненабряклі. Носові ходи вільні, без патологічного вмісту. При проведенні магнітно-резонансної томографії (05.12.14) було помічено об'ємне утворення турецького сідла 25×15×17 мм із ендо-супраселярним поширенням. 24.12.2014 було проведено ендоскопічний ендоназальний транссфеноїдальний доступ, бінастральний. Тотальне видалення пухлини. Під ендоскопічним контролем проведено аплікаційну лідокаїн-адреналізацію. Після латералізації середніх носових раковин з обох боків введено 2 % лідокаїн та розведений в ньому адреналін 1:200,000. Введення проводилося за запропонованою нами методикою. Візуалізовано природне співустя. Проведено розтин слизової серпоподібним ножем від співустя в медіальному напрямку з переходом на задні відділи перетинки носа. Слизову перпендикулярно розрізу відсепаровано відповідно вверх і вниз. Сформовано 2 трикутні клапті верхній (невеликих розмірів) та нижній ( в товщі якого проходить септальна гілка клинопіднебінної артерії. Після оголення кістки кусачками Kerrison скушено досередини передню кісткову стінку основної пазухи, разом з тим надламано міжпазушну перетинку в передніх відділах, таким чином здійснено проникнення в клиноподібну пазуху протилежної сторони. Відповідно візуалізовано природне співустя з іншого боку, проведено розтин досередини, та відсепаровано слизова. Аналогічно сформовано 2 клапті. Після відсепарування знесено бором міжпазушну перетинку в нижніх відділах, залишків передньої стінки та rostrum, а також розширено передню стінку латерально. Візуалізовано основну пазуху та турецьке сідло (ТС). ТС збережене, витончене. За допомогою кусачок Kerrison передня стінка ТС видалена в межах кавернозних синусів, сформоване кісткове вікно  2,0×2,0 см. Зовнішній листок дуплікатури твердої мозкової оболонки (ТМО) розрізаний, візуалізована пухлина в капсулі виділена, в капсулі мобілізована та видалена (фрагмент пухлини відправлений на гістологічне обстеження). По задній поверхні залишки пухлини видалені після ендокапсулярного зменшення, таким чином виконане тотальне видалення пухлини. Після чого візуалізована діафрагма ТС, та гіпофіз праворуч. Гемостаз. Ліквореї по ходу операції не спостерігалось. Пластика дефекту фрагментом жирової тканини та Surgicel. Передня тампонада. Післяопераційний період протікав без особливостей. Спосіб дозволяє зберегти слизову оболонку сфеноетмоїдального закутку, покращує відновлення слизової оболонки порожнини носа в післяопераційному періоді. Спосіб простий у виконанні, не потребує дорогого обладнання. 60 2 UA 119688 U ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 5 Спосіб доступу до основної пазухи при видаленні новоутворень селярно-хіазмальної ділянки та кавернозного синусу, що включає зняття слизової оболонки після візуалізації природного співустя за допомогою спеціального пристрою (дебрідера) з подальшим проникненням в основну пазуху та до селярно-хіазмальної ділянки, який відрізняється тим, що розтин слизової оболонки здійснюють серпоподібним ножем до середини від співустя з переходом на задні відділи перетинки носа, формуючи при цьому два невеликих клапті з відсепарованої слизової оболонки, верхній та нижній, відповідно. 10 Комп’ютерна верстка М. Мацело Міністерство економічного розвитку і торгівлі України, вул. М. Грушевського, 12/2, м. Київ, 01008, Україна ДП “Український інститут інтелектуальної власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 3