Спосіб виконання тотального кавопульмонального сполучення без застосування штучного кровообігу

Реферат: Спосіб виконання тотального кавопульмонального сполучення без застосування штучного кровообігу шляхом проведення ряду стандартних для даної операції процедур, причому використовують тимчасову пасивну венозну систему декомпресії, котру встановлюють шляхом канюлювання системних вен і правого передсердя та накладання тимчасових затискачів на гілки легеневої артерії та нижню порожнисту вену. UA 121197 U (12) UA 121197 U UA 121197 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, зокрема до кардіохірургії, і може бути використана при проведенні кардіохірургічних операцій під час заключного етапу гемодинамічної корекції вроджених вад серця з єдиним шлуночком. Операція тотального кавопульмонального сполучення (ТКПС) у модифікації екстракардіального кондуїту була запропонована та впроваджена в 1990 році італійським хірургом С. Marceletti [1]. Операція набула популярність як альтернативний метод хірургічного лікування вроджених вад з функціонально єдиним шлуночком серця. Головними перевагами операції над іншими є технічна простота виконання, можливість виконання операції на працюючому серці без перетискання аорти, відсутність протяжних ліній швів на передсерді та менша частота післяопераційних аритмій, оптимальні гемодинамічні властивості за рахунок ламінарного кровотоку через екстракардіальний кондуїт [2]. Однак, виконання ТКПС з штучним кровообігом (ШК) пов'язано з багатьма післяопераційними ускладненнями, які подовжують тривалість перебування хворих у відділенні реанімації та інтенсивній терапії і у лікарні в цілому [3, 4]. Основні з них - тривала плевральна ефузія та рецидив ексудативного плевриту як у ранньому, так і у віддаленому післяопераційному періоді, що веде до високої частоти додаткових хірургічних втручань та збільшення економічних витрат центру [4]. Головними чинниками цього ускладнення є висока проникність капілярного ложа у зв'язку з системною запальною відповіддю на екстракорпоральну штучну циркуляцію. Такі фактори як коагулопатія споживання та необхідність інфузії препаратів крові під час ШК призводять до високої частоти інсультів і тромбозів [5]. Не тільки загальний час ШК може мати вирішальне значення, але і загальне використання оксигенатора, значно впливає на активацію системи комплементу і індукцію системної запальної реакції та ретенції рідини в тканинах [5]. Дослідження достовірно показали негативний вплив штучного кровообігу на легеневу паренхіму, на виникнення дисфункції міокарда, чітку пряму залежність тривалості ШК з гіршими ранніми результатами операції Фонтена [4]. В основу корисної моделі покладено завдання усунути вище зазначені недоліки, шляхом розробки нового, удосконаленого способу виконання тотального кавопульмонального сполучення. Згідно з корисною моделлю, під час виконання тотального кавопульмонального сполучення не застосовують штучний кровообіг, а встановлюють тимчасову пасивну систему декомпресії шляхом канюлювання системних вен і правого передсердя та накладання тимчасових затискачів на гілки легеневої артерії та нижню порожнисту вену. Перевагами виконання ТКПС без використання ШК є скорочення тривалості штучної вентиляції легень, зниження об'єму і тривалості ексудації, зменшення потреби в інотропній підтримці та переливанні препаратів крові у ранньому післяопераційному періоді. Показаннями до виконання ТКПС без ШК є усі вроджені вади серця з одношлуночковою морфологією, за виключенням тих випадків, коли є необхідність виконання додаткових внутрішньосерцевих маніпуляцій, виражені стенози та деформації гілок легеневої артерії, аномалії положення серця (зокрема синдром гетеротаксії) та відсутність печінкового сегменту нижньої порожнистої вени. Перевагами застосування даної методики є можливість уникнення тривалої ексудації, тромбоемболічних ускладнень, пошкодження паренхіми легень та дисфункції міокарда, пов'язаних зі штучним кровообігом. Також слід відмітити, що застосування заявленого способу дозволяє скоротити час виконання оперативного втручання та знизити економічні витрати [4]. Спосіб використання даної методики здійснюється наступним чином: Операція виконується через серединну стернотомію. Мобілізується висхідна аорта та обов'язково накладаються кисетні шви таким самим чином, як для штучного кровообігу. Ретельно виділяються верхня (ВПВ) і нижня порожнисті вени (НПВ), гілки та стовбур легеневої артерії (ЛА). Після введення гепарину у дозі 300 Од/кг під контролем ЦВТ бічним судинним затискачем перетискається ліва гілка ЛА разом зі стовбуром та прямим затискачем перетискається права гілка ЛА у косому напрямку. Таким чином, анастомоз Гленна продовжує перфузію правої легені, а кровопостачання лівої легені забезпечується через стовбур ЛА (при наявності антеградного кровотоку). При відсутності антеградного кровотоку, анастомоз між судинним протезом (екстракардіальний кондуїт) з політетрафторетилену (PTFE) і легеневою артерією формують шляхом бічного відтискання правої гілки ЛА бічним судинним затискачем для залишення двонаправленого кровотоку з ВПВ в обидві легені. У випадках неможливості бічного відтискання ЛА у зв'язку з анатомічними особливостями та розташуванням магістральних судин виникає 1 UA 121197 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 необхідність у тимчасовому відведенні кровотоку з ВПВ у праве передсердя. Для цього використовують пасивну венозну систему декомпресії у вигляді тимчасового шунта канюлюванням ВПВ та правого передсердя. Стандартні канюлі відповідного для пацієнта розміру з'єднують між собою через прямий перехідник з попереднім видаленням з системи повітря. Після поздовжньої артеріотомії вільний кінець судинного протезу з'єднується з правою гілкою ЛА безперервним швом. Затискач накладається на вільний кінець протезу, а попередньо накладені затискачі знімаються для відновлення кровотоку по двонаправленому анастомозу Гленна. Другим етапом створюється дистальний анастомоз екстракардіального кондуїту з НПВ. Для цього використовують описаний раніше тимчасовий шунт канюлюванням НПВ та правого передсердя. Адекватність роботи тимчасового шунта оцінюється моніторингом кривої тиску в системі шунта. НПВ пересікають між двома затискачами, Передсердя ушивається дворядним безперервним швом. Дистальну культю НПВ сполучають з вільним кінцем протезу, неперервним швом. Останнім етапом усувають антеградний кровотік через стовбур ЛА. Приклад. Хвора Ш., 10 p., вага 26 кг. Була госпіталізована 17.06.2014 р. у відділення реконструктивної кардіохірургії та патології міокарда. Ваду виявлено з моменту народження. Скаржиться на задишку при фізичному навантаженні, серцебиття, помірне обмеження фізичної активності. Об'єктивно: стан середньої важкості, шкірні покрови ціанотичні (SatO2 - 76 %), артеріальний тиск 108/68, частота серцевих скорочень 74 уд/хв., пульс ритмічний, печінка не збільшена, периферичних набряків немає, кількість дихань 17 подихів за хв. При аускультації вислуховується систолічний шум в II-IV міжребер'ї зліва від грудини. Рентгенологічно: збільшення розмірів серця, легеневий малюнок без патологічних змін. ЕхоКГ - Situs solitus. Двопритічний спільний шлуночок за змішаним типом. Мальпозиція магістральних судин. Гіпоплазія правого шлуночка. Великий дефект міжшлуночкової перегородки. Артифіційний дефект міжпередсердної перегородки. Невелика мітральна недостатність. Невелика тристулкова недостатність. Стан після накладання двонаправленого анастомозу Глена (2006 р.); після балонної атріосептостомії (процедури Рашкінда, 2004 р.). 24.06.2014 р. виконана операція - тотальне кавопульмональне сполучення без використання штучного кровообігу. Після виконання серединної рестернотомії та звільнення структур серця зі злук під контролем середнього тиску у верхній порожнистій вені бічним судинним затискачем перетиснута права гілка ЛА під анастомозом Глена. Накладено анастомоз між правою гілкою ЛА та протезом з PTFE діаметром 22 мм способом кінець-у-бік, неперервним швом. Тиск у верхній порожнистій вені на момент виконання анастомозу не перевищував 10-12 мм рт. ст. Накладено тимчасовий обхідний шунт між НПВ і правим передсердям. НПВ перетиснута та відсічена між двома затискачами, передсердний кінець НПВ ушито дворядним неперервним швом. Накладено дистальний анастомоз між судинним протезом і НПВ неперервним швом PTFE. Знято обхідний шунт. Пряме вимірювання тисків показало: середній тиск у ВПВ, НПВ та екстракардіальному кондуїті не відрізнявся та дорівнював 10 мм рт. ст., при системному артеріальному тиску 83/58 мм рт. ст. та сатурації 96 %. Тиск у передсердях - 2 мм рт. ст., транспульмональний градієнт - 8 мм рт. ст. Останнім етапом усунуто антеградний кровоток через стовбур ЛА. Операцію закінчено звичайно. Тривалість операції - 330 хвилин. Джерела інформації: 1. Marcelletti С., Corno A., Giannico S., Marino В. Inferior vena cava-pulmonary artery extracardiac conduit: a new form of right heart bypass. J Thorac Cardiovasc Surg 1990; 100: 228-32. 2. Backer C., Deal B., Kaushal S., Russell H., Tsao S., Mavroudis C. Extracardiac versus intraatrial lateral tunnel fontan: extracardiac is better. Semin Thorac Cardiovasc Surg Pediatr Card Surg Annu. 2011. 3. Mascio C., Austin E. Pleural effusions following the Fontan procedure. Curr Opin Pulm Med. 2010 Jul; 16(4):362-6. 4. Petrossian E., Reddy V.M., Collins K.K., Culbertson C.B., MacDonald M.J., Lamberti J.J. et al. The extracardiac conduit Fontan operation using minimal approach extracorporeal circulation: early and midterm outcomes. J. Thorac Cardiovasc Surg 2006; 132: 1054-63. 5. Kawahira Y., Uemura Η., Yagihara Т. Impact of the off pump Fontan procedure on complement activation and cytokine generation. Ann Thorac Surg 2006; 81: 685-9. 55 2 UA 121197 U ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 5 Спосіб виконання тотального кавопульмонального сполучення без застосування штучного кровообігу шляхом проведення ряду стандартних для даної операції процедур, який відрізняється тим, що використовують тимчасову пасивну венозну систему декомпресії, котру встановлюють шляхом канюлювання системних вен і правого передсердя та накладання тимчасових затискачів на гілки легеневої артерії та нижню порожнисту вену. Комп’ютерна верстка Л. Литвиненко Міністерство економічного розвитку і торгівлі України, вул. М. Грушевського, 12/2, м. Київ, 01008, Україна ДП “Український інститут інтелектуальної власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 3