Спосіб створення фенестрації при виконанні екстракардіального тотального кавопульмонального сполучення

Реферат: Спосіб створення фенестрації при виконанні екстракардіального тотального кавопульмонального сполучення шляхом проведення ряду стандартних для даної операції процедур, причому створення фенестрації здійснюють після формування тотального кавопульмонального сполучення між екстракардіальним протезом та частиною отвору у правому передсерді, що залишився після відсічення нижньої порожнистої вени під час ушивання останнього. UA 121196 U (12) UA 121196 U UA 121196 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, зокрема до кардіохірургії, і може бути використана при проведенні кардіохірургічних операцій в умовах як зі штучним кровообігом (ШК), так і без ШК, під час кінцевого етапу гемодинамічної корекції вроджених вад з функціонально єдиним шлуночком серця (ЄШС) - тотального кавопульмонального сполучення (ТКПС). ТКПС включає кілька модифікацій, і сьогодні основним методом для лікування широкого спектра вроджених вад серця з одношлуночковою гемодинамікою є модифікація екстракардіального ТКПС. Переваги цієї модифікації полягають у відсутності використання кардіоплегії, в меншій протяжності лінії швів на передсерді, можливості виконання без застосування штучного кровообігу, а також відсутності стороннього матеріалу всередині передсердя [8]. Незважаючи на всі переваги дана методика не дозволяє уникнути деяких тяжких ускладнень, специфічних для даного типу гемодинаміки. Серед них найбільш небезпечним слід вважати неспроможність циркуляції ТКПС та гостра серцева недостатність, що часто виникає у пацієнтів з ЄШС високого ризику для виконання цієї операції (залежить від показників гемодинаміки малого колу кровообігу та скорочувальної спроможності ЄШС). Для уникнення серцевої недостатності в даній групі пацієнтів використовують розвантажувальне вікно або фенестрацію. Фенестрацію завжди виконують останнім етапом після створення ТКПС. Фенестрацію виконують у всіх випадках, якщо у кінці операції центральний венозний тиск перевищує 18 мм рт.ст. або транспульмональний градієнт (ТПГ) складає більше 10 мм рт.ст. Розвантажувальне вікно формують шляхом бічного відтиснення стінок екстракардіального кондуїту і правого передсердя (ПП), що потребує додаткового розрізу у стінці правого передсердя, збільшує протяжність шовних ліній та подовжує тривалість операції. Фенестрація створюється шляхом прямого анастомозування кондуїту з ПП безперервним швом. В основу корисної моделі поставлено задачу удосконалити відомий спосіб створення фенестрації, що дозволить уникнути додаткового травмування стінки ПП та скоротити тривалість оперативного втручання. Згідно з корисною моделлю, створення фенестрації у хворих з єдиним шлуночком серця здійснюють після формування тотального кавопульмонального сполучення між екстракардіальним протезом та частиною отвору у правому передсерді, що залишився після відсічення нижньої порожнистої вени під час ушивання останнього. Використання такої методики не потребує додаткового відтискання стінки правого передсердя (ПП) та додаткових розрізів і швів на передсерді. Дана методика дозволяє позиціонувати розташування фенестрації ближче до нижньої порожнистої вени (НПВ), нижче впадіння легеневих вен у ліве передсердя. Це дозволяє уникнути натягування і деформації екстракардіального кондуїту в цій зоні з потенціальною компресією легеневих вен у відділеному періоді. Максимальна коротка лінія шва дозволяє вважати метод менш аритмогенним. Спосіб використання даної методики здійснюється наступним чином: Виконують оперативний доступ до серця (серединна стернотомія або рестернотомія при наявності попередніх втручань). Ретельно виділяють стовбур і гілки легеневої артерії, звільняють структури серця і судини із злук. Запускають апарат штучного кровообігу (у разі виконання ТКПС із ШК). Аорта перетискається тільки в разі необхідності у внутрішньосерцевих втручаннях, коли температура досягає 32 °C. Першим етапом усувається кровотік через стовбур легеневої артерії (у пацієнтів з гібридним легеневим кровотоком), шляхом розсічення та ушивання серцевого кінця культі легеневої артерії. У разі виконання ТКПС без застосування ШК даний етап виконується останнім. Далі від залишеного отвору у біфуркації ЛА розтин продовжується на праву гілку легеневої артерії по нижньо-передній її поверхні. Другим етапом виконується анастомоз між синтетичним протезом PTFE і правою легеневою артерією за типом кінець-в-бік. Діаметр кондуїту вибирається в залежності від діаметру НПВ, з урахуванням співвідношення діаметрів НПВ/кондуїт не більше 1,5. Останнім етапом, формується анастомоз між нижньою порожнистою веною і синтетичним протезом PTFE за типом кінець-в-кінець, неперервним швом. Для цього на основу правого передсердя, проксимально від місця з'єднання з НПВ, накладається затискач (рисунок). Передсердя розрізається нижче затискача, в результаті чого на НПВ залишається частина правого передсердя у вигляді скошеної манжетки. Культю правого передсердя ушивають дворядним безперервним швом з залишенням отвору для фенестрації діаметром 4-5 мм. Після чого безперервним швом формується анастомоз між вільним краєм НПВ і проксимальним кінцем штучного протеза. Відключають апарат штучного кровообігу, проводять вимірювання тиску у кондуїті, ВПВ, НПВ та камерах серця. Для створення отвору в стінці кондуїту використовується відповідного (3-5 мм) розміру викусувач (Panch). Боковим судинним затискачем відтискається частина стінки кондуїту з відповідного розміру отвором, обидва 1 UA 121196 U 5 10 15 20 25 30 35 отвору анастомозуються між собою методом бік-в-бік, безперервним швом. Закінчення операції виконується за стандартним протоколом для втручань на серці зі ШК або без штучним кровообігу. Приклад. Хвора Ш., 9 p., вага 35,5 кг. Була госпіталізована 03.11.2015 р. у відділення реконструктивної кардіохірургії та патології міокарда. Ваду виявлено з моменту народження. Скаржиться на задишку при фізичному навантаженні, серцебиття, помірне обмеження фізичної активності. Об'єктивно: стан середньої тяжкості, шкірні покриви ціанотичні (SatO2-80 %), артеріальний тиск 112/70, частота серцевих скорочень 76 уд/хв., пульс ритмічний, печінка не збільшена, периферичних набряків немає, кількість дихань 19 подихів за хв. При аускультації вислуховується систолічний шум в II-IV міжребір’ї зліва від грудини. Рентгенологічно: збільшення розмірів серця. ЕхоКГ - Situs Solitus. Єдиний шлуночок серця за лівим типом. Двопритічний лівий шлуночок. Гіпоплазія правого шлуночка. Мальпозиція магістральних судин. Рестриктивний дефект міжшлуночкової перегородки. Артифіційний дефект міжпередсердної перегородки. Стан після накладання двонаправленого анастомоза Глена і дозвужування легеневої артерії (06.05.2014 p.), після атріосептектомії (2006 p.), після звужування легеневої артерії (2006 p.). 05.11.2015 p. виконана операція - тотальне кавопульмональне сполучення з фенестрацією, розширення дефекту міжшлуночкової перегородки. Після виконання серединної рестернотомії та звільнення структур серця зі спайок підключено та пущено апарат штучного кровообігу за стандартною методикою. Введено фармако-холодову кардіоплегію в корінь аорти та проведено зовнішнє охолодження серця. Після проведення внутрішньосерцевого етапу операції та профілактики повітряної емболії, відновлена серцева діяльність. Наступним етапом відсічено стовбур легеневої артерії та ушита його проксимальна частина. Виконано розріз правої легеневої артерії, який з'єднаний з отвором на біфуркації ЛА. Виконаний проксимальний анастомоз екстракардіального протеза PTFE 20 мм зі створеним отвором у ЛА. Відсічена нижня порожниста вена. Ушито праве передсердя з залишенням отвору для фенестрації. Нижня порожниста вена анастомозована з протезом PTFE 20 мм. Підключено симпатоміметичну підтримку (3 мкг/кг/хв. добутаміну). Створено фенестрацію між протезом та залишеним отвором у культі ПП діаметром 4 мм. Зупинений штучний кровообіг. Пряме вимірювання тисків показало: середній тиск у ВПВ, НПВ та екстракардіальному кондуїті не відрізнявся та дорівнював 12 мм р.ст., при системному артеріальному тиску 86/64 мм рт.ст. та сатурації 94-98 %. Тиск у передсердях - 4 мм рт.ст., транспульмональний градієнт - 8 мм рт.ст. При ехокардіографічному обстеженні дефект міжшлуночкової перегородки достатніх розмірів, градієнту тиску на виході в аорту немає. Операцію закінчено звичайно. Тривалість операції - 540 хвилин. Час штучного кровообігу склав - 124 хвилин. Час перетискання аорти 51 хвилина. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 40 45 Спосіб створення фенестрації при виконанні екстракардіального тотального кавопульмонального сполучення шляхом проведення ряду стандартних для даної операції процедур, який відрізняється тим, що створення фенестрації здійснюють після формування тотального кавопульмонального сполучення між екстракардіальним протезом та частиною отвору у правому передсерді, що залишився після відсічення нижньої порожнистої вени під час ушивання останнього. Комп’ютерна верстка Л. Литвиненко Міністерство економічного розвитку і торгівлі України, вул. М. Грушевського, 12/2, м. Київ, 01008, Україна ДП “Український інститут інтелектуальної власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 2