Спосіб поновлення легеневої вентиляції у відділеннях реанімації та інтенсивної терапії

Изобретение относится к медицине, в частности к широкой реабилитации больных, начиная с реанимационного отделения и палат интенсивной терапии, включая травматологических (опыт лечебнохирургической работы в Афганистане, особенно реабилитации раненых минновзрывной травмой, а также последствий землетрясения в Армении и других районах), кардиологических, пульмонологических и хирургических дооперационных и послеоперационных больных. В отличие от предыдущих войн в Афганистане применяется один из видов оружия массового поражения минновзрывные боеприпасы (контактные, дистанционные и прочие мины). Данный вид оружия, в отличие от пулевого огнестрельного, обладает множеством поражающих факторов и свойствами вызывать ранения различных сегментов, органов и систем человеческого организма. Травматические отрывы одной или обеих конечностей могут сочетаться с проникающими ранениями органов брюшной полости, грудной клетки, черепа и других сегментов. Ударная волна вызывает баротравму легких, например. У таких раненых, как правило, развивается травматический и геморагический шок, тяжелые расстройства сердечно-сосудистой деятельности и дыхания. Противошоковая терапия, хирургические вмешательства, являясь своего рода ранними реабилитационными мероприятиями, к сожалению, не всегда достаточны для компенсации в дальнейшем сердечно-сосудистой деятельности, дыхания и ликвидации травматической болезни. Одним из частых осложнений в Афганистане является пневмония. Частота возникновения ее при взрывной травме 30%. До 85% случаев пневмонии она развивается в первые 15 дней после травмы и патогенетически с ней связана. В 90% наблюдений они возникают при огнестрельных ранениях, проникающих в полости черепа, груди, живота, взрывных ранениях и повреждениях, сопровождающихся травматическим шоком или выраженной гиповолемией, гипотензией. Профилактика пневмонии представляет собой сложный, трудоемкий, ежедневный процесс, требующий значительных усилий от медперсонала. Дыхание через трубку в емкости, заполненной жидкостью, или надувание шаров для постельных больных не всегда предупреждает развитие пневмонии. Разработан способ увеличения дыхательных экскурсий диафрагмы, грудной клетки, улучшения оксигенации организма и коррекции сердечно-сосудистой деятельности у раненых с минновзрывной травмой путем отвлеченной нагрузки в неповрежденных сегментах за счет применения нагрузок типа лечебной гребли, начиная непосредственно с реанимационного отделения. Нагрузка типа лечебной гребли, облегчает выполнение дыхательных движений грудной клетки и увеличивает легочную вентиляцию. Эта нагрузка направлена на восстановление навыков дыхания во время двигательной деятельности. Известен способ реабилитации торокальных послеоперационных больных, заключающийся в том, что больным самостоятельно или с помощью методиста на протяжении всего раннего послеоперационного периода с целью содействия расправления операционного легкого, профилактики атедектаза больные по несколько раз вдень проводят медленное "выдувание" воздуха в полиэтиленовый шар. (М.И. Кузьмин и др. "Лечебная гимнастика в грудной хирургии", Москва, "Медицина" 1984 г., стр. 95-96). Недостаток этого способа - невозможность выработки правильного динамического дыхания. Невозможность эффективно усиливать легочную вентиляцию и отхождение мокроты в раннем послеоперационном периоде. Известен способ реабилитации больного после операции на легких, заключающийся в том, что на 14-15 день после операции проводят велоэргометрию и определяют тренировочную частоту сердечных сокращений, после чего осуществляют 16-18 ежедневных тренировок на велоэргометре (смотри авт. св. СССР № 1250292, кл. А 61 Η 1/00, 13.07.83 г.). Недостатком этого способа является поздняя реабилитация больных, так что больной может на 7-10 день после травмы или операции получить осложнение: ателектаз, пневмонию и умереть. Исключается применение этого способа при травмах нижних конечностей и позвоночника. Этим способом нельзя воспользоваться в отделении реанимации и в палатах интенсивной терапии через 4 часа после выведения из шокового состояния. Этим способом нельзя воспользоваться на второй-третий день после операции, а это крайне важно и необходимо больным и раненым. Известен способ реанимации с реабилитацией в отделениях реанимации и интенсивной терапии путем проведения противошокового комплекса, включающего: обезболивание, окситенотерапию, возмещение кровопотери, нормализацию обмена веществ,гормонотерапию, стимуляцию сосудистого тонуса, борьбу с бактериомией. ("Справочник по анестезиологии и реанимации". Под ред. проф. В.П. Смольникова, издание 2е, дополн. исправл. М., "Медицина", 1970, с. 365-368). Недостаток этого способа заключается в том, что он направлен на реанимацию больного при пассивном его состоянии. Это состояние может привести к застойным явлениям в легких, ателектазам в легких, пневмониям и пролежням. Может развиться адинамия, нарушение обмена веществ и общее ухудшение состояния. Пагубное влияние на желудочно-кишечный тракт. Особенно это опасно при длительном пассивном состоянии больного. При этом увеличивается срок реабилитации постельного больного. Поставленная цель достигается тем, что в способе ранней реабилитации в отделениях реанимации и интенсивной терапии путем проведения противошокового комплекса, после проведения курса противошоковой терапии, через 30 минут после восстановления адекватного сознания больному начинают делать дыхательную гимнастику, а через 4 часа одновременно с оксигенотерапией проводят курс физически контролируемых нагрузок типа лечебной гребли на тренажере при нагрузке 20-200кгм/мин продолжительностью 5-33 мин ежедневно 12-13 дней с воздействием ионов, причем оксигенотерапию проводят при концентрации воздушной смеси, содержащей 40% кислорода и 60% воздуха, а ионизацией насыщают помещение легкими и малыми ионами с величиной заряда Ку (коэффициент полярности) = 0,1 or при концентрации 500-5000 ионов в 1 куб. см при относительной влажности воздуха 30-35-45%. Новым в предлагаемом изобретении по сравнению с прототипом является более активная ранняя реабилитация с участием непосредственно самого больного в отделениях реанимации и интенсивной терапии начиная через 4 часа после выхода больного из шокового состояния за счет активно контролируемой нагрузки на накроватном тренажере. Существенной новизной является то, что нагрузка типа лечебной гребли на тренажере проводится после вывода больного из шокового состояния с оксигенотерапией при концентрации воздушной смеси, содержащей 40% кислорода и 60% воздуха, то есть в более ранние сроки после реанимации (Справочник по анестезиологии и реанимации. Под ред. В.М. Боголюбова. М., "Медицина", 1985, т.1, с. 484-487). Для осуществления предложенного способа необходим следующий курс реабилитации, состоящий из четырех периодов, включающих 13 циклов, проводимых после проведения противошоковых мероприятий, через 30 минут назначают дыхательную гимнастику, а через 4 часа проводят курс физически контролируемых нагрузок типа лечебной гребли на тренажере, или после проведения операции на 2-3 день одновременно с оксигенотерапией и ионизацией воздуха. Оксигенотерапию проводят трансподально при концентрации воздушной массы-смеси, содержащей 40% кислорода и 60% воздуха. Ионизацию проводят в помещении, которое насыщается отрицательно заряженными легкими и малыми ионами с величиной заряда Ку (коэффициент полярности) - 0,1 при концентрации 500-5000 ионов в 1 куб. см при относительной влажности 30-45%. Вводный период составляет 2 цикла; подготовительный период - 3 цикла; основной - 6 циклов: заключительный - 2 цикла. Вводный период состоит из 2 циклов. В первый день пациент знакомится с аппаратом и пробует на нем работать, правильно сочетая дыхание с работой. Задача: адаптация к аппарату и выработке динамического дыхания, дыхательного стереотипа. На 3-й день после операции начинается первый цикл вводного периода. Способ использования тренажера следующий: после дыхательной гимнастики пациент начинает работать на тренажере - грести, производя 20 гребков в 1 минуту. При одном гребке пациент производит работу, равн ую 2 кгм. Во всех случаях пациент должен провести от 10 до 30 серий гребковых движений в чередовании с отдыхом различной продолжительности. За 1-й цикл, начиная с третьего дня после операции, пациент должен выполнить 10 серий по 30 с с нагрузкой 2 кгм. За цикл пациент прорабатывает 5 мин, выполняет 100 гребков и производит работу, равную 200 кг/м. Во втором цикле, т.е. на 4-е сутки, после дыхательной гимнастики больной начинает работать на аппарате реабилитации, выполняет 14 серий по 30 с, с нагрузкой 2 кг, работает на тренажере 7 минут, выполняет 140 гребков и производит работу, равн ую 480 кг/м. Подготовительный период - 3 цикла. Цель этого периода - развитие адаптационных сдвигов в системе дыхания и кровообращения к выполняемой работе. На 5-й день после операции, 3-й цикл занятия на тренажере, пациент производит 20 серий по 30 с при нагрузке 4 кг/м. Всего прорабатывает 10 минут, производя, 200 гребков, выполняя работу, равную 800 кг/м. На 6-й день после операции, 4-й цикл занятий на тренажере, пациент производит 24 серии по 30 с при нагрузке 4 кг/м. Всего прорабатывается 12 мин, производя 240 гребков, выполняя работу, равн ую 860 кг/м. На 7-й день после операции, 5-й цикл занятия на тренажере, пациент производит 30 серий по 30 с при нагрузке 4 кг/м. Всего прорабатывается 15 мин, производя 300 гребков, выполняя работу, равн ую 1200 кг/м. За весь подготовительный период, включая 3 цикла, пациент работает на тренажере в течение 37 мин, производя 740 гребков, и выполняет работу, равную 2960 кг/м. Основной период составляет 6 циклов. Преследует лечебно-профилактические цели. Увеличение легочной вентиляции. Получение эффективной функциональной нагрузки сердечно-сосудистой и дыхательной системы, ' На 8-й день после операции, 6 цикл занятия на тренажере, пациент производит 17 серий, по 1 мин, при нагрузке 6 кг/м. Всего прорабатывается 17 мин, производя 340 гребков, выполняя работу, равн ую 2040 кг/м. На 9-й день после операции, 7-й цикл занятия на тренажере, пациент производит 18 серий по 1 мин, при нагрузке 6 кг/м, в течение 18 мин, производя 360 гребков, выполняя работу равную 2160 кг/м. На 10-й день после операции, 8-й цикл занятия на тренажере, пациент производит 20 серий по 1 мин, при нагрузке 6 кг/м в течение 20 мин, производя 400 гребков, выполняя работу, равную 2400 кг/м. На 11-й день после операции, 9-й цикл занятия на тренажере, пациент производит 11 серий по 2 мин, при нагрузке 6 кг/м, в течение 22 мин, производя 440 гребков, выполняя работу, равную 2640 кг/м. На 12-й день после операции, 10-й цикл занятий на тренажере, пациент производит 12 серий по 2 мин, при нагрузке 8 кг/м, в течение 24 мин, производя 480 гребков, выполняя работу, равную 3840 кг/м. На 13-й день после операции, 11-й цикл занятий на тренажере, пациент производит 13 серий по 2 мин, при нагрузке 8 кг/м, в течение 26 мин, производя 520 гребков, выполняя работу, равную 4160 кг/м. За весь основной период пациент работает на тренажере 127 мин, производя 2540 гребков и выполняя работу, равную 17240 кг/м. Заключительный период состоит из 2 циклов. Цель его состоит в максимальной адаптации к гребле на накроватном тренажере. Задача - профилактика послеоперационных и послетравматических пневмоний. На 14-й день после операции, в 12-ом цикле занятия на тренажере, пациент производит 10 серий по 3 мин, при нагрузке 10 кг/м. Всего прорабатывает 30 мин, производя 600 гребков, выполняя работу, равную 6000 кг/м. На 15-й день после операции, 13 цикл занятия на тренажере, пациент производит 11 серий по 3 мин, производя 660 гребков, выполняя работу, равн ую 6600 кг/м. За весь заключительный период пациент работает на тренажере в течение 63 мин, производя 1260 гребков и выполняя работу, равную 12600 кг/м. За весь курс реабилитации пациент должен проработать на тренажере 239 мин, совершив 4780 гребков и производя работу, 33280 кг/м. Показания к применению гребли на накроватном тренажере: для стимуляции организма; для отхождения мокроты; для расправления легких; повысить обмен; создать умеренную тренировку системы кровообращения и дыхания; усилить моторную функцию пищеварительной системы; оказать регулирующее и выравнивающее влияние на состояние основных нервных процессов; развитию движений в сустава х р ук, верхнего плечевого пояса; облегчить выполнение и повысить эффективность дыхательных упражнений; увеличить легочную вентиляцию постельных больных. Назначение: 1) После 3 дн. занятия дыхательной и лечебной гимнастикой. 2} При нормальной температуре тела. 3) Частоте дыхания 20-24, сердечных сокращений 90-100 в 1 мин. 4) Максимальное артериальное давление - не ниже 100 мм рт.ст. 5) Нормальная формула крови и снижение лейкоцитаза (СОЭ) не более 16 мм/час, лейкоцитоз 8-9 тыс. 6) Исчезновение сильных болей в грудной клетке. Предлагаемая нагрузка на тренажере относится к 18-28-летнему возрасту наблюдаемых больных с хорошим общим физическим развитием в удовлетворительном состоянии. Исследования, проведенные в Луганском областном противотуберкулезном диспансере, свидетельствовали, что ранняя реабилитация с помощью накроватного тренажера является специфическим существенным стимулятором естественного усиления дыхания. Занятия по описываемому режиму способствуют не только укреплению дыхательной мускулатуры, увеличению подвижности ребер, грудной клетки в целом и диафрагмы, но и поддерживают равномерную вентиляцию, усиливают кровоток в легких, уменьшают сброс крови через артериовенозные пути, разгружают малый круг кровообращения, в связи с чем облегчают работу правого желудочка. Эти упражнения легко дозируются по частоте, амплитуде движений, увеличению нагрузки и пр., что позволяет легко поддерживать желаемую частоту пульса, необходимую для достижения тренировочного эффекта у больных (см, таблицу). Применение дозированной гребли приводило не только к быстрейшему и стойкому формированию высоких уровней адаптации кардиореслераторного аппарата к физическим нагрузкам, но и сокращению пребывания больных основной группы в стационаре в среднем на 26,3 ± 0,3 койко-дня. Исследования, проведенные в Киевском научно-исследовательском институте туберкулеза, пульмонологии и грудной хирургии, показали, что данный способ предназначен для естественного усиления вентиляции легких и кровообращения постельных больных, для профилактики послеоперационных пневмоний, для усиления отхождения мокроты, для быстрого и интенсивного расправления легких после операций. Впервые в мировой медицинской практике появилась возможность давать физиологически правильные интенсивные нагрузки постельным больным. Проведение медико-функциональных исследований подтвердило высокую функциональную реабилитацию и эффективность раннего восстановительного лечения прикованных к постели больных. Внедрение данного способа реабилитации в ранние сроки будет определенным вкладом в отечественную медицинскую практику. Рекомендовано внедрить данный способ реабилитации в клиниках республики и страны. Пример. Исследования, проведенные в Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза МЗ СССР, г. Москва, в I и И хирургических отделениях на 85 послеоперационных больных, которым был назначен данный способ реабилитации составили основную группу. И 20 послеоперационных больных, которым этот способ не назначался, составили контрольную группу. В послеоперационном периоде у больных основной группы на 10-11-й день после операции и на 6-7 день после занятия на тренажере начали расправляться легкие и хорошо отходить мокрота, А у больных контрольной группы мокрота скапливалась и застаивалась в легких, легкие начинали расправляться на 15-20 день после операции (установлено рентгенологически). Проведенные исследования показали, что у больных основной группы - 85 чел, которым на 2-3 день после операции в кровати начали применять дозированную греблю, сроки пребывания в стационаре сократились от 10 до 15 дней, по сравнению с контрольной группой. Проведенные функциональные исследования показали высокую реабилитационную эффективность, выраженную в повышении и улучшении показателей функции внешнего дыхания, также возросла на 500 см 3 жизненная емкость легких, сила мышц вдоха возросла на 40 мм рт.ст. у больных основной группы по отношению к контрольной. Предложенный способ реабилитации позволяет усиливать вентиляционную функцию легких, центральное и периферическое кровообращение, ускорить реабилитацию постельных больных. Ранний способ реабилитации раскрывает новые средства и методы восстановительного лечения постельных больных. Исследования, проведенные в Военно-Медицинской Академии и Центральном военном госпитале г. Кабула (Республика Афганистан), свидетельствовали, что у 45 раненных исследуемых (основная группа, которая занималась по нашей методике реабилитации) не было ни одного послеоперационного осложнения. Тогда как в контрольной группе, состоящей из 12 чел, у 4 зафиксированы послеоперационные осложнения. Наш ранний метод реабилитации позволяет определять и учитывать нагрузку на раненого за время процедуры. Кроме того появляется возможность создавать с помощью прикроватного тренажера дифференцированную физическую нагрузку на раненого, а также следить за его состоянием с помощью монитора. Заявляемое изобретение представляет значительный интерес для военной медицинской практики и практического здравоохранения. Оно способствует решению проблем, обеспечивающих сокращение сроков лечения на 20%, возвращению до 84% раненых в строй. По сравнению с аналогами заявляемый объект позволяет начать раннюю комплексную реабилитацию с реанимационного отделения, обеспечивает возможность применять и назначать нужные режимы процедур с учетом состояния раненого. Иногда наш метод позволяет начать реабилитацию с поля боя и при транспортировке. Для выведения больного из шокового состояния заменяют дыхательные аппараты на прикроватные тренажеры, т.е. искусственное дыхание заменяют на естественное дыхание с помощью прикроватных тренажеров с оксигенотерапией. До настоящего времени военная медицина не имеет у себя на вооружении подобного способа реабилитации и тем самым сдерживает темпы интенсивной ранней реабилитации раненых после минновзрывных травм. Реабилитация, проведенная в детской Республиканской больнице г. Еревана после землетрясения в Армении, показала следующие результаты. Пример. Больной ребенок Р., 12 лет, после двухсуточного завала был извлечен из-под развалин с пневмонией и травмами нижних конечностей. Тут же в Ленинокане на стадионе в палаточной операционной была произведена ампутация обеих нижних конечностей. После этого военным вертолетом был доставлен в отделение реанимации и интенсивной терапии Ереванской республиканской детской больницы. На 3-й сутки после ампутации состояние средней тяжести, был установлен накроватный тренажер и началась реабилитация по нашему способу. Через 5 дн. после начала реабилитации общее состояние начало улучшаться. Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 10 дн. реабилитации состояние значительно улучшилось. Исследования, проведенные в Луганском областном кардиодиспансере, показали целесообразность введения ранней реабилитации с помощью дозированной гребли на прикроватном тренажере в блоке интенсивной терапии после перенесенного инфаркта миокарда и других заболеваний.