Спосіб прогнозування ступеню пошкодження ниркової парінхіми при ішемії нирки

Предполагаемое изобретение относится к медицине, в частности, к урологии и может быть использовано при прогнозировании степени повреждения почечной паренхимы при ишемии почки. Известно явление изменения интенсивности перекисного окисления липидов (ПОЛ) в ишемизированных тканях (миокарда и почки), заключающийся в том, что в зоне ишемии и, формирующегося инфаркта при дефиците кислорода, происходит наростание РОЛ, приводящее к потенцированию повреждения почки. Авторами обнаружено, что окислительные свободнорадикальные реакции могут развиваться в организме животного также при резком снижении или прекращении поступления кислорода в орган или ткань. В условиях острого дефицита кислорода в ишемизированном органе, в результате ПОЛ происходит накопление высокотоксичных перекисей липидов вторичных продуктов ПОЛ, повышающих проницаемость биомембран и изменяющих их липидный состав, в результате чего меняются биохимические, структурные и функциональные свойства мембран клетки. Установлено, что при интенсификации ПОЛ является пусковым механизмом развития ишемических повреждений. Недостатками описанного метода является то, что в условиях клинического применения не определены способы изучения ПОЛ, в частности, в ишемизированной почке и оценке ее изменения при различных способах блокады почечного кровотока, различных сроках ишемии, в связи с морфологическими и функциональными изменениями в органе, а также то, что исследования производились экспериментально на животных и не носят прикладной характер. В основу изобретения поставлена задача усовершенствования способа прогнозирования степени повреждения почечной паренхимы при ишемии почки, в котором проведение исследования конечных и промежуточных продуктов перекисного окисления липидов: малонового диальдегида, диеновых конъюгат и состояния антиперекисной системы обеспечивает прогнозирование изменений в почечной паренхиме в ренерфузионный период, при определенном "приросте" показателя диеновых конъюгат в крови, оттекающей от почки, этим обеспечивается оценка изменения ишемизированной почки при различных способах блокады почечного кровотока, различных сроках ишемии, связь с морфологическими и функциональными изменениями в органе, а также прикладной характер способа. Поставленная задача решается тем, что в способе прогнозирования степени повреждения почечной паренхимы при ишемии почки, заключающемся в том, что экспериментально устанавливают, что в зоне ишемии почки при дефиците кислорода происходит нарастание перекисного окисления липидов, приводящее к потенцированию повреждения органа, согласно изобретению предусмотрены следующие отличия: - проводят исследования конечных и промежуточных продуктов перекисного окисления липидов: малонового диальдегида, диеновых конъюгат, а также определяют состояние антиперекисной системы по состоянию эндогенного витамина E; - оценивают конечные и промежуточные продукты перекисного окисления липидов в периферической крови до операции, в крови, оттекающей от почки после восстановления кровотока, в периферической крови во время операции и на первый, седьмой и 14 - й дни после операции; - прогнозируют необратимые изменения в почечной паренхиме в реперфузионный период, если "прирост" показателя диеновых конъюгат в крови, оттекающей от почки равен или превышает значение 1,86 (±0,04). Анализ заявляемого способа прогнозирования степени повреждения почечной паренхимы и ишемии почки по сравнению с известными в данной области медицины, позволяет сделать вывод о том, что указанная в формуле изобретения совокупность отличительных признаков соответствует критериям патентоспособностей "новизна" и "существенные отличия". На фиг.1 показана биопсия почки, полученная при пережатии артерии - 20 минут (реакция с нитросиним тетразолием); на фиг.2 - биопсия почки, полученная при 20-минутном пережатии артерии (ШИК - реакция). Способ осуществляют следующим образом. Выполнение органосохраняющих операций, таких как резекция почки по поводу опухоли, сопряжены со значительными трудностями, обусловленными, в первую очередь, со значительной кровопотерей. Учитывая это, применен клинический метод управляемой ишемии почки путем блокады почечного кровотока у 17 больных. Но операции на "сухой" почке чреваты постишемическими последствиями, такими, как усиление перекисного окисления липидов (ПОЛ). Для оценки степени влияния ПОЛ на почечную паренхиму изучают конечные и промежуточные продукты ПОЛ: малоновый диальдегид, диеновые конъюгаты, а также определяют состояние антиперекисной системы по состоянию эндогенного витамина E и оценивают их в периферической крови до операции; в крови, оттекающей от почки после восстановления почечного кровотока; в периферической крови во время операции, и, на первый, седьмой и 14 - й дни после операции. При анализе изменений показателей, вызванных ишемией и реперфузией, выявлен довольно значительный разброс их значений в выбранных группах, что объясняется, прежде всего, индивидуальными особенностями обмена веществ, наличием воспалительного процесса различной выраженности, степенью почечной недостаточности и др., поэтому оценивают средние не абсолютных показателей, а разницу между исходным и полученным результатом за различный период времени после операции, которую, для удобства изложения, назвали "приростом". d(x) = x2 - x1, где d(x) - прирост показателя; x2 - полученное значение показателя в различные периоды времени (во время и после операции); x1 - исходное значение показателя. Таким образом, а каждой исследуемой группе пациентов, оцениваются не средние значения выявленных показателей, а средние значения их "прироста", что наиболее достоверно отражает происходящие изменения в органе, облегчает статистическую обработку полученных данных и делает их более достоверными. "Прирост" показателей продуктов ПОЛ в группах больных с пережатием почечной артерии в течение 20 25мин и 45 - 60мин представлен в табл.3 и 4. При анализе полученных данных видны довольно значительные колебания показателя диеновых конъюгат в крови, оттекающей от ишемизированной почки, особенно в группе больных с 45 - 60мин ишемией. Кроме того, для подтверждения полученных результатов, производят световую и электронную микроскопию ишемизированной почечной паренхимы, а также качественную оценку 11 основных ферментов энергообразования. При морфологическом исследовании биопсийного материала больных почечнокаменной болезнью, у которых биопсия выполнялась во время операции по поводу коралловидных камней почек, выявлены выраженные изменения структурных почек, обусловленных хроническим пиелонефритом, при этом наблюдается различной степени атрофия нефронов, загустевание, склероз и гиалиноз части клубочков, перигломерулярный склероз, воспалительная инфильтрация стромы с разрастанием волокнистой соединительной ткани; в эпителии канальцев почки - явления геалиново-капельной и жировой дистрофии, в отдельных канальцах микробиологические и некротические изменения в эпителии. В биопсиях почек после 20 - 25мин пережатия почечной артерии, морфологическую картину дополняют изменения. В ткани почки наблюдается некоторая ишемия капилляров клубочков, спазм артериол, гиперемия мелких вен в строме, единичные фибринные микротромбы, периваскулярный и перитурбулярный отек, явления очаговой базофилии соединительной ткани, накопления ШИК-положительных веществ в стенках сосудов в перетубулярной строме в большем количестве в сравнении с биоптатами почек больных, которым не проводилось пережатие почечной артерии в ходе операции. При некоторых наблюдениях отмечается наростание дистрофических процессов в эпителии канальцев (фиг.1, 2). Активность щелочной фосфатазы резко снижена в эпителии извитых канальцев, угнетается активность СДГ, МДГ, повышена активность кислой фосфатазы и лактагде гидрогеназы. Ультраструктурно в биоптатах почек больных во время операции, после 20 - 25мин ишемии выявлены дополнительные изменения в сравнении с группой больных мочекаменной болезнью без пережатия почечной артерии в сосудах микроциркулярного русла, как клубочков так и стромы почек, наблюдаются сладжи эритроцитов, локальное повреждение эндотелиальной выстилки, набухают подоциты клубочкового фильтра, в них активируются лизосомы. В эпителии проксимальных и дистальных канальцев происходит вакуолизация и гомогенизация отдельных митохондрий, активация лизосом. В отдельных участках наблюдается вакуолизация эндоплазматического ретикулума и митохондрий эпителиальных клеток, последние теряют контакт с базальной мембраной, нарушаются латеральные межклеточные контакты. При морфологическом исследовании биоптатов почек больных мочекаменной болезнью, которым во время операции проводили пережатие почечной артерии в течение 45 - 60мин в сравнении с биоптатами почек без пережатия почечной артерии, кроме структурных изменений характерных для хронического пиелонефрита, отмечены ишемия клубочков, спадение просветов капсулы Боумена, признаки повышения проницаемости сосудов с накоплением ШИК-положительных белковых масс в базальных мембранах капилляров клубочков и стромы, периваскулярный и перитурбулярный отек, накопление кислых гликозаминогликанов в строме, стенках сосудов, явления метахромазии в них, что свидетельствует о нарастающей гипоксии, в эпителии извитых канальцев - отсутствие ШИК-положительной щеточной каемки в большинстве элителиальных клеток, фатальные некрозы эпителия, слущивание его в просвет канальцев с оголением базальных мембран, резкое снижение активности щелочной фосфатазы, сукцинат- и малатдегидрогеназы в извитых канальцах, отмечается повышение активности кислой фосфатазы, лактатдегидрогеназы, в мелких сосудах (капиллярах, клубочков, перетубулярных капиллярах) появляются фибринные микротромбы, сладжи эритроцитов. Электронно-микроскопически выявлена гомогенизация митохондрий, их контактов с лизосомами, повреждения наружной клеточной мембраны и щеточной каймы эпителиальных клеток проксимальных канальцев. Таким образом, в группе больных с 45 - 60мин ишемией возникают необратимые изменения в клеточных органелах и мембране клетки, сопоставив которые с полученными биохимическими анализами, можно сделать вывод: если "прирост" показателя диеновых конъюгаг в крови оттекающей от почки d (ДК) ³ 1,86 (±0,04), то в почечной паренхиме в реперфузионный период происходят необратимые изменения и следовательно, необходимо принимать меры, направленные на снижение повреждающего действия ишемии и реперфузии почки. Пример 1. Больная Б., 39 лет. Биопсия почки во время резекции почки с пережатием почечной артерии в течение 20 минут. Реакция с нитросиним тетразолием, x 250. Воспалительные инфильтраты, разрастание соединительной ткани, дистрофические изменения в эпителии извитых канальцев, снижение активности сукцинат дегидрогеназы в почке (фиг.1) Пример 2. Больная та же. Шик-реакция, x 250. Спадение капилляров клубочков, утолщение базальной мембраны, отложение в ней ШИК-положительных веществ (фиг.2). Преимущества заявляемого способа в сравнении с прототипом заключаются в более точном прогнозе изменений в ишемизированной почке при различных способах блокады почечного кровотока, различных сроках ишемии, связь с морфологическими и функциональными изменениями в органе. Заявляемый способ прогнозирования наиболее достоверно отражает происходящие изменения в органе и позволяет своевременно принимать меры, направленные на снижение повреждающего действия ишемии и реперфузии почки, т.е. целенаправленно сконцентрировать усилия - лечебные мероприятия в борьбе за жизнь пациента.