Спосіб лікування гнійно-запальних ускладнень і захворювань в акушерстві

Спосіб лікування гнійно-запальних ускладнень і захворювань в акушерстві шляхом застосування 3 25096 Відомий обраний за прототип спосіб лікування ГЗУ та ГЗЗ в акушерстві, який включає курс AT та курс ДПА з 3-5 сеансів, при ОВП 30-40% від ОЦП [В.В. Ве тров. Э фферентная терапия в лечении и профилактике синдрома системного воспалительного ответа организма у родильниц. // Медикосоціальні проблеми сім'ї. - 2004. - Т.9, №1. - С.5560]. Недоліком відомого способу-прототипу є низька ефективність лікування ГЗУ та ГЗЗ в акушерстві: нормалізація показників крові настає через 8-10 днів терапії. Недоліками відомого способупрототипу є також завелике навантаження організму хворої антибіотиками та довгий термін госпіталізації. Причиною недоліків лікування за відомим способом-прототипом є роздільне проведення курсу AT та курсу ДП А для видалення токсичних елементів з кров'яного русла, а також зависокий ОВП 30-40% від ОЦП. В основу корисної моделі поставлено задачу в способі лікування ГЗУ та ГЗЗ в акушерстві шляхом об'єднання процедур ДПА та AT в одну забезпечити прискорення відновлення функцій та систем організму хворої та зменшення навантаження його антибіотиками. Про підвищення ефективності лікування за заявленим способом свідчить скорочення терміну стійкого поліпшення показників крові з 8-1 (відомий спосіб-прототип) до 2-6 днів і зниження показників ЕІ та фібринолітичної системи крові на 25,9-61,2% (за відомим способом - на 14,8-49,7%). Поставлена задача вирішується тим, що створено спосіб лікування ГЗУ та ГЗЗ в акушерстві шляхом застосування AT та 3-5 сеансів ДПА. Новим у заявленому способі є те, що сеанси ДПА виконують з інтервалом 24-72 години, та з ОВП за сеанс, що дорівнює 20-30% ОЦП, додатково реінфузовану еритроцитарну масу інкубують з вищою разовою дозою призначеного для лікування антибактеріального препарату та 1-2мл аденозинтрифосфорної кислоти (АТФ). Між сукупністю суттєви х ознак корисної моделі й технічним результатом, якого можна досягти при її реалізації, існує причинно-наслідковий зв'язок. При роздільному застосуванні методів ДПА та AT за відомим способом-прототипом стійке поліпшення суб'єктивних й об'єктивних даних реєструють на 6-10-ту добу лікування. В результаті низької ефективності лікування та довгого терміну госпіталізації хвора одержує завелике навантаження організму антибіотиками. За відомим способом передбачено великий об'єм ексфузії плазми (30-40% від ОЦП), що особливо небезпечно для вагітної та її плода. Лікувальний ДПА володіє вираженою детоксикаційною, антигіпоксичною, протизапальною, реой імунокорегуючою дією, тому його застосування при ГЗЗ і ГЗУ патогенетичне обґрунтоване. Етапи ДПА включають видалення плазми та повернення клітин автокрові пацієнту. Деплазмовані клітини крові відновлюються та підсилюють свій біологічний потенціал, мають кращу пластичність, легше проникають у дрібні судини, а, отже, в усі тканини й органи. 4 За способом, що заявляється, використовують деплазмовані клітини авто-крові у якості фармакоцитів - носіїв лікарської речовини. Інкубація клітинної маси з антибіотиком та з АТФ (для поліпшення зв'язування лікарської речовини фармакоцитами) приводить до насичення клітин крові лікарським препаратом. Клітини автокрові пацієнта переносять антибіотик у вогнища запалення, це сприяє його максимальній концентрації в ураженому органі, дозволяє підсилити терапевтичний вплив, зменшити дози медикаментів, знизити ускладнення і побічні ефекти лікарської терапії. Крім того, комплекс "еритроцит+антибіотик" більш стійкий до руйнування та стимулює функціональну активність імунокомпетентних клітин. Таким чином, комбінація методів ДПА та AT дозволяє підсилити позитивні ефекти застосування кожного з них. При комбінованому лікуванні за способом, що заявляється, вже на 1-2-у добу відзначають зниження маркерів ЕІ: лейкоцитарного індексу інтоксикації (ЛІІ) в 1,5 рази, концентрації молекул середньої маси (МСМ) у 2-3 рази, температури тіла, зменшення задишки, нормалізацію артеріального тиску і пульсу, показників гемостазу, результатів аналізів крові та сечі, а також сну, самопочуття, настрою. Стійке поліпшення показників крові спостерігають на 3-6-ий день комбінованого лікування за способом, що заявляється. Найбільш ефективним є застосування методики комбінації лікувального ДПА та AT на ранніх етапах ГЗУ та ГЗЗ у вагітних і породілей, що дозволяє обмежитися низькими і середніми ОВП, підвищити ефективність екстракорпоральної та медикаментозної терапії, скоротити тривалість лікування інфекції та дозу антибактеріального препарату (це немаловажно для вагітних, тому що лікарській агресії піддається і внутрішньоутробний плід), прискорити видужання хворих. У складних випадках, при наявності гнійного вогнища інфекції, ДПА з AT використовують як підготовку до радикальної операції. ДПА проявляє дренувальний вплив на систему крові. Тому після видалення патологічних речовин за сеанс ДПА їхня концентрація в крові знижується, а потім знову зростає через "вимивання" їх із навколишніх тканин. Цим визначається кратність проведення сеансів. Оскільки за кожний сеанс ДПА відбувається дробове видалення плазми, за способом, що заявляється, пропонують виконувати 3-5 сеансів, щоб охопити хоча б один ОЦП в організмі. Дослідним шляхом (регулярним тестуванням крові на токсичні елементи) встановлено, що оптимальними щодо ефективності та безпечності для організму хворої жінки є інтервал між сеансами 24-72 год., а ОВП - 20-30% від ОЦП. Для максимального поліпшення зв'язування лікарської речовини фармакоцитами об'єм АТФ повинен складати 1-2мл. Ефективність способу лікування ГЗУ та ГЗЗ у вагітних і породілей, який заявляється, була підтверджена клінічними дослідженнями в центрі охорони материнства та дитинства при веденні 60 вагітних і 60 породілей з ГЗУ та ГЗЗ. Основну групу склали 30 піддослідних вагітних і 30 породілей з 5 25096 ГЗУ та ГЗЗ, яким проводили лікувальні заходи за способом, що заявляється. Іншу гр упу - гр упу порівняння - склали 30 піддослідних вагітних і 30 породілей з ГЗУ та ГЗЗ, яким проводили лікування за відомим способом-прототипом. Обстежені мали 19-36 років. Вагітні з діагностованим ГЗЗ (найчастіше, пієлонефритом) відразу надходили в реанімаційне відділення або їх переводили з відділення патології вагітності в зв'язку з погіршенням стану в терміни гестації 27-36 тижнів. Під спостереженням перебували 60 породілей з ускладненим перебігом післяпологового і післяопераційного періодів. Частина жінок були розроджені в клініці, а більшість доставлені з інших родопомічних установ міста й області. З обстежених породіль у 14 перебіг пуерперія ускладнився метроендометритом, у 15 - загостренням хронічного пієлонефриту, у 10 - сепсисом, у 13 - ли хоманкою неясної етіології, у 8 інфекція була обмежена областю післяопераційної рани. Поряд із загальноприйнятою тактикою (санація вогнища інфекції, інфузійна, симптоматична терапія), у зв'язку з виразністю синдрому ЕІ у програму лікування хворих обох груп був включений лікувальний ДПА. Всім хворим підібрані необхідні антибактеріальні препарати та призначена AT. За способом, що заявляється, реінфузовану еритро 6 цитарну масу інкубували з вищою разовою дозою призначеного для лікування антибактеріального препарату та 1-2мл АТФ. За відомим способом антибіотик призначали у вигляді ін'єкцій чи пігулок без прив'язування до ДПА. При ДПА плазмозаміщення здійснювали в співвідношенні 1:1,5-2 кристалоїдними, колоїдними розчинами, за показниками - свіжозамороженою донорською плазмою. Лікувальний ДПА проводили як на етапі підготовки до оперативного лікування, так і відразу після нього. Досліджували загальноклінічні дані, біохімічні аналізи крові, показники коагулограми, рівень МС М, визначений спектрофотометричним методом при довжині хвилі 280нм за відомою методикою [Значение средних молекул в оценке уровня эндогенной интоксикации / Кишкун А.А., Кудинова А.С., Офитова А.Д., Мишурина Р.Б. // Военномедицинский журнал. - 1990. - №2. - С.41-4]. ЛП обчислювали за формулою Я.Я. Кальф-Каліфа. Статистичну обробку отриманих даних проводили з застосуванням критерію Стьюдента-Фішера, розходження вважали достовірними при р£0,05. Деякі одержані результати тестувань пацієнток обох гр уп занесені до таблиці 1. Таблиця 1 Порів няння ефектив ності нормалізації деяких показників кров і після лікув ання ГЗУ та ГЗЗ в агітних і породілей за заяв леним способом (n=60) та в ідомим способом-прототипом (n=60) Показники Після лікув ання за способом прототипом заяв леним в агітні породіллі в агітні породіллі в агітні породіллі 0,296 0,528±0,012 0,618±0,014 0,390±0,010 0,360±0,014 0,310±0,016 0,300±0,012 1,0±0,6 2,8±0,10 3,2±0,14 2,0±0,11 1,8±0,16 1,4±0,14 1,2±0,13 4,0-8,8 10,8±0,8 12,6±1,0 9,2±0,6 8,8±0,9 8,0±0,4 6,7±1,0 3,38±0,02 8,18±0,02 14,38±0,04 6,26±0,01 7,24±0,02 5,12±0,04 5,58±0,06 Норма МСМ, у.о., 280нм ЛП Лейкоцити кров і (L), 10% РФМК, мг % До лікування Як видно з таблиці 1, після курсу лікування за способом, що заявляється, відзначається значно ефективніше зниження показників ЕІ (МС М ЛІІ, L) та фібринолітичної (РФМК) системи крові, ніж при лікуванні за способом-прототипом. Так, МСМ (280нм) знижується у вагі тних на 26,1% та у породілей на 41,7% при лікуванні за відомим способом і відповідно на 41,3% та 51,5 - за способом, що заявляється; відповідно ЛІІ на 28,6% та 43,8% по рівняно з 50,0% та 62,5%; L на 14,8% та 30,2% порівняно з 25,9% та 46,8%; РФМК на 23,5% та 49,7% порівняно з 37,4% та 61,2%. Отже, лікувальні заходи за способом, що заявляється, знижують показники ЕІ та фібринолітичної системи крові на 25,9-61,2%, а за відомим способом - на 14,849,7%. В таблицю 2 включили порівняльні показники ефективності лікування. Таблиця 2 Порів няння ефектив ності лікування ГЗУ та ГЗЗ в агіт них і породілей за заяв леним способом (n=60) та в ідомим способом-прототипом (n=60) Показники Нормалізація показників кров і (L, Нb),доба Нормалізація показників сечі (лейкоцити, протеїн), доба Нормалізація коагулограми, доба Трив алість AT, днів Перебув ання в стаціонарі, днів Як видно з таблиці 2, після курсу лікувального ДПА в сполученні з AT за способом, що заявляється, відзначають значно швидшу нормалізацію Після лікув ання за способом прототипом заяв леним в агітні породіллі в агітні породіллі 8-9 8-10 2 3 8-10 8-9 3-5 2-5 8 9 2 3 7,4±0,4 8,8±0,6 5,8±0,8 7,2±0,5 16,5±1,0 10,8±0,8 14,0±1,1 9,2±0,7 показників крові (L, Нb) та сечі, коагулограми, скорочуються тривалість AT та час перебування пацієнток у стаціонарі. 7 25096 Спосіб лікування ГЗУ та ГЗЗ в акушерстві, що заявляється, реалізують таким чином. Хворим проводять традиційне лікування ГЗУ та ГЗЗ, яке включає, в тому числі, санацію вогнища інфекції, інфузійну, симптоматичну терапію [див. Акушерство / за ред. академіка НАНУ B.I. Грищенка. - Харків: Основа, 1996. - С.550]. Крім того, у схему лікування включають курс лікувального ДГТА з AT. Для цього після пунктації вени (найчастіше кубітальної) та внутрішньовенного (в/в) краплинного введення 200-400мл фізіологічного; розчину виконують забір крові (5-7мл/кг) у пластикові контейнери фірми "Равімед" (Польща) з консервантом ЦФДА-1. Потім контейнер поміщають у центрифугу марки "ЦЛП 3-3,5" (Москва, "Биофизприбор") і центрифугують зі швидкістю 2800об./хв. впродовж 12хв. Отриману плазму видаляють, а в реінфузовану еритроцитарну масу вводять вищу разову дозу призначеного для лікування розчиненого антибактеріального препарату з додаванням 1-2мл АТФ й інкубують суміш протягом 20-25хв. при температурі 22-25°С з періодичним струшуванням. Потім інкубовані з антибіотиком та АТФ власні клітини крові в/в краплинне повертають пацієнтці. ОВП, що дорівнює 20-30% ОЦП, відшкодовують у співвідношенні 1:1,5-2 кристалоїдами, колоїдами, за показниками - альбуміном, свіжозамороженою донорською плазмою. Сеанси повторюють кожні 24-72 години 3-5 разів на курс. Конкретні приклади реалізації способу, що заявляється. Приклад 1 Вагітна Б., 25 років, надійшла до відділення акушерської реанімації й інтенсивної терапії з діагнозом: Вагітність III, 33-34 тижні. Прееклампсія середнього ступеня тяжкості. Обтяжений гінекологічний анамнез (2 медичні аборти, хронічний аднексит). Фетоплацентарна недостатність. Кольпіт. Пієлонефрит (ГЗЗ). В клініці при огляді: загальний стан середнього ступеня тяжкості. Шкірні покриви звичайного забарвлення, язик вологий. Дихання в легенях везикулярне, тони серця ясні, голосні. Артеріальний тиск 180/100, 180/100мм.pт.cт. (N - до 140мм.рт.ст./до 90мм.рт.ст.), пульс 80уд./хв. (N-80), ритмічний. Набряки гомілок. Пологової діяльності немає. Положення плода подовжнє, передлежання головне, серцебиття плода ясне, ритмічне, 140уд./хв. (N 120-160). В аналізах крові Hb - 110г/л (N - 115,2±3,5); ер. - 3,62×1012/л (N - 3,7-5,0×1012), L - 12,7×109/л (N 8,45±1,32×109); e - 1 (N - 0-1); n-6 (N - 5,2±0,3); c 74 (N - 75,0±3,1); лф - 16 (N - 18,2±1,5); м - 4 (N 2,1±0,4); ШОЕ - 35мм/год. (N - до 28,1±3,9), ЛІІ - 3,7 (N - 1,0±0,6); фібриноген - 4,9г/л (N - 5,37±0,31); тромбоцити - 242×10% (N - 317,2±10,8×109); АЧТЧ - 28сек. (N - 39,85±1,82); ТЧ - 15сек. (N 16,25±0,79); РФМК - 5,0мг % (N - 3,38±0,02); загальний білок - 61г/л (N - 64-85); білірубін 18,8мкмоль/л (N - 1,7-20,0); креатинін 87,0мкмоль/л (N - 44-97); сечовина - 3,8ммоль/л (N - 2,5-8,3); глюкоза - 6,0ммоль/л (N - 3,5-5,7). Рівень МС М при 280нм - 0,650 (N - 0,296), що відповідає ІІ стадії ЕІ. В аналізах сечі: питома вага -1019 (N 1010-1026), реакція слабокисла, білок - 9,1г/л (N 8 до 0,099) (у динаміці 4,0-1,23-0,47г/л у разовій порції; 3,45г/л - добові втрати), епітелій - 0-4 (N - 02), лейкоцити - 8-10 (N - 6-8), еритроцити 4-6 (N 1-2) у полі зору. У мікробіологічному дослідженні сечі виділено Ent. Aerogen 107 (N - до 105). В аналізі виділень: лейкоцити 1/2 поля зору, дріжджові клітини. КТГ плода - адаптаційні та компенсаторні можливості фетоплацентарного комплексу задовільні, при доплерометричному дослідженні маточно-плацентарно-плодовий кровообіг у нормі. Огляд невропатолога, окуліста - патології не виявлено. Огляд терапевта: прееклампсія середнього ступеня тяжкості на тлі гіпертонічної хвороби ІІІст., пієлонефрит вагітних. Призначено лікування прееклампсії (Допегіт, Фенігідин, магнію сульфат, Актовегін, глюкоза 5% 200мл, фізіологічний розчин 400мл), санація піхви (Мікожинакс). Через три дні переведена до реанімаційного відділення у зв'язку з підвищенням артеріального тиску до 170/100, 170/100мм.рт.ст., в аналізах сечі - питома вага - 1016 (N - 1010-1026), білок - 4,0г/л (N - до 0,099г/л), епітелій - велика кількість (N - 1-2), лейкоцити - 1/2 поля зору (N - 68), аналіз за Нечипоренко - 5,5×109 лейкоцитів/мл (N - 4×109). В аналізі посіву сечі на мікрофлору виділений Е. colli 107 (N - 105). Результати тестувань свідчать про і загострення пієлонефриту вагітних. З метою лікування ЕІ, обумовленої прееклампсією та пієлонефритом, виконано 3 сеанси ДПА в комбінації з AT (Аугментин, ви ща разова доза 1,2г) та 1мл АТФ з інтервалом 24-24-48год. Загальний ОВП склав 1000мл, плазмозаміщення кристалоїдами (реополіглюкін) в співвідношенні 1:2. На тлі еферентної терапії відзначена стабілізація гемодинамічних показників, зменшення набряків, нормалізація показників сечі, що дало можливість провести профілактику синдрому дихальних розладів плода (дексаметазон по 6мг двічі на день в/м). Після курсу ДПА з AT нормалізувалися клініко-лабораторні показники: Нb 115г/л (N - 115,2±3,5); L - 8,3×109/л (N 8,45±1,32×109); е - 1 (N - 0-1); п - 5 (N - 5,2±0,3); с 72 (N - 75,0±3,1); лф - 19 (N - 18,2±1,5); м - 2 (N 2,1±0,4); ШОЕ - 20мм/год. (N - до 28,1±3,9); загальний білок - 71г/л (N - 64-85), креатинін 70,5мкмоль/л (N - 44-97); білірубін - 8,8мкмоль/л (N - 1,7-20,0); фібриноген - 4,8г/л (N - 5,37±0,31); АЧТЧ - 29сек. (N - 39,85±1,82); ТЧ - 16сек. (N 16,25±0,79); РФМК - 3,8мг % (N - 3,38±0,02). У кілька разів знизилися показники ЕІ: ЛІІ - 0,9 (N 1,0±0,6), рівень МСМ - 0,320 (N - 0,296). В аналізах сечі питома вага - 1018 (N - 1010-1026), білок не виявлено, епітелій - 2-3 у полі зору (N - 1-2), лейкоцити - 4-5 у полі зору (N - 6-8). На 5-у добу після перебування в реанімаційному відділенні вагітну перевели у відділення патології вагітності, на 10-у добу перебування в стаціонарі виписали додому. Приклад 2 Пацієнтка Д., 23 років, надійшла в пологове відділення із діагнозом: Вагітність І, 40 тижнів. Великий плід. Прееклампсія легкого ступеня. Обтяжений перебіг вагітності (загроза мимовільного аборту в ранній термін). Обтяжений гінекологічний анамнез (порушення менструального циклу). Фе 9 25096 топлацентарна недостатність. Хронічний гастрит. І період пологів. У зв'язку з гострою внутрішньоутробною гіпоксією плода виконано розродження в ургентному порядку шляхом операції кесаревого розтину в нижньому сегменті матки. Витягнуто живого доношеного хлопчика вагою 4кг, оцінка якого за шкалою Апгар 6/7 балів, з дворазовим тугим обвиттям пуповини навколо тулуба. Операція пройшла без ускладнень. Крововтрата 500мл. З шостої доби післяопераційного періоду з'явились скарги на загальну слабкість, біль в області післяопераційної рани, підвищення температури до 37,8°С. При огляді шкірні покриви блідо-рожеві, язик обкладений білим нальотом, болісність матки при пальпації, патологічні виділення зі статевих шляхів. Артеріальний тиск 110/70, 110/70мм.рт.ст. (N - до 140мм.рт.ст. / до 90мм.рт.ст.), пульс - 100уд./хв. (N - 80), ритмічний, у легенях дихання везикулярне, тони серця ясні. Живіт трохи болісний при пальпації в нижніх відділах, симптомів подразнення очеревини немає. При піхвовому дослідженні шийка матки має довжину до 1,5см, цервікальний канал прохідний для 3,0см, відзначається субінволюція матки, виділення з полових шля хів помірні за об'ємом, сукровичні, з неприємним запахом. В області післяопераційного шва - інфільтрована ділянка, гіперемія шкірних покривів над нею, відокремлюється серозна рідина. В аналізах крові звертають на себе увагу анемія, високі рівні маркерів ЕІ, зміни в системі гемостазу: Нb - 105г/л (N - 115,2±3,5); L - 12,9×109/л (N 8,45±1,32×109); е - 2 (N - 0-1); п -13 (N - 5,2±0,3); с 69 (N - 75,0±3,1); лф - 8 (N - 18,2±1,5); м - 9 (N 2,1±0,4); ШОЕ - 71мм/год. (N - 28,1±3,9); ЛП - 2,8 (N - 1,0±0,6); фібриноген - 5,8г/л (N - 5,37±0,31); Комп’ютерна в ерстка А. Рябко 10 тромбоцити - 220×10% (N - 317,2±10,8×109); АЧТЧ - 42сек. (N - 39,85±1,82); ТЧ - 17сек. (N 16,25±0,79), РФМК - 12,0мг % (N - 3,38±0,02), загальний білок - 62г/л (N - 64-85); білірубін 18,8мкмоль/л (N - 1,7-20,0); креатинін 90,8мкмоль/л (N - 44-97); сечовина - 5,2ммоль/л (N - 2,5-8,3); MC M - 0,750 (N - 0,296). Аналізи сечі без особливостей, в аналізі виділень - лейкоцити 1/3 поля зору. Виставлено діагноз: Шоста доба після патологічних пологів. Ендометрит після кесаревого розтину (ГЗУ). Серома післяопераційної рани (ГЗУ). Породіллі Д. провели традиційне лікування ГЗУ, яке включало, в тому числі, санацію вогнища інфекції, інфузійну, симптоматичну терапію. Прийнято рішення про призначення еферентної терапії. Виконано 5 сеансів ДПА через 24-24-48-48-72год. в комбінації з AT. Реінфузовану еритроцитарну масу інкубували з вищою разовою дозою призначеного для лікування антибактеріального препарату (Аугментин, вища доза 1,2г) та 2мл АТФ. Загальний обсяг вилученої плазми склав 1850мл, плазмозаміщення кристалоїдами (реополіглюкін) в співвідношенні 1:1,5-2. З початком екстракорпоральної гемокорекції відзначали значне поліпшення загального стану породіллі, нормалізацію температури тіла та лабораторних тестів, зниження показників ЕІ: - Нb - 128г/л (N 115,2±3,5); L - 8,0×109/л (N - 8,45±1,32×109); е - 1 (N - 0-1); п -6 (N - 5,2±0,3); с - 70 (N - 75,0±3,1); лф - 18 (N - 18,2±1,5); м - 2 (N - 2,1±0,4); ШОЕ 32мм/год. (N - 28,1±3,9); загальний білок - 64г/л (N - 64-85); фібриноген - 5,3г/л (N - 5,37±0,31); АЧТЧ 26сек. (N - 39,85±1,82); ЛИ - 0,85 (N - 1,0±0,6), МС М - 0,320 (N - 0,296). Породілля Д. виписана додому на 10-у добу післяпологового періоду. Підписне Тираж 26 прим. Міністерство осв іт и і науки України Держав ний департамент інтелектуальної в ласності, вул. Урицького, 45, м. Київ , МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислов ої в ласності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601