Спосіб оцінки ефективності терапії у дітей, хворих на пієлонефрит

Спосіб оцінки ефективності терапії у дітей, хворих на пієлонефрит, який включає визначення 3 27202 визначення активності лізосомного ферменту Nацетил- b -D-глюкозамінідази сечі у ті ж терміни. Недоліками способу є недостатня діагностична інформативність допплерографічного дослідження, особливо це стосується апаратів з чорно - білим зображенням, коли у незрозумілих випадках доводиться застосовувати додаткову навантажувальну пробу з введенням фармакологічного препарату, а також використання складного та досить коштовного діагностичного устаткування, що значною мірою підвищує вартість аналізу та обмежує доступність цих досліджень для багатьох клінік та лабораторій. Крім того, при реєстрації фізіологічних, або контрольних, рівнів активності N-ацетил- b -Dглюкозамінідази сечі та відповідно встановленні меж цих контрольних рівнів не враховують середнє квадратичне відхилення (s ) - величини, що дає уявлення про ступінь варіювання показника. В основу корисної моделі поставлена задача підвищити точність та удосконалити спосіб оцінки ефективності терапії у дітей, хворих на пієлонефрит, шля хом визначення у сечі хворих до та після лікування рівнів активності лізосомного ферменту N-ацетил- b -D-глюкозамінідази та додатково активності її ізоферменту N-ацетил- b D-глюкозамінідази В, що дасть можливість залежно від кількісних величин показників ферментурії своєчасно дати оцінку ефективності антимікробної протизапальної терапії, що була застосована, щодо впливу її на патологічний процес в нирках у ді тей, хворих на пієлонефрит, та використовува ти одержані дані для подальшої оптимальної лікувальної тактики ведення таких хворих та зниження частоти рецидивів захворювання. Важливим є те, що одночасне визначення у сечі хвори х дітей (до та після лікування) активності двох ферментів, що на органному рівні мають переважну локалізацію в нирках, на клітинному - у епітелії звивистих канальців проксимального відділу нефрону, на субклітинному - в лізосомах та мають на цій підставі певні органоспецифічні щодо нирок властивості, забезпечує більш точну , більш надійну та більш об'єктивну, тобто більш інформативну, оцінку змін функціонального стану нефротелію тубулярного відділу нефрону під впливом застосованого лікування запального процесу в нирках. Поставлена задача вирішується тим, що спосіб оцінки ефективності терапії у дітей, хворих на пієлонефрит, який включає визначення у сечі дітей до та після лікування активності лізосомного ферменту N-ацетил- b -D-глюкозамінідази, згідно з корисною моделлю, у сечі дітей додатково визначають активність її ізоферменту N-ацетилb -D-глюкозамінідази В і, якщо величини активності цих ферментів після курсу лікування зменшуються до їх фізіологічного рівня, терапію оцінюють як ефективну, суттєво зменшуються, але продовжують залишатися вище за верхню межу їх фізіологічних коливань, - частково ефективну, а, 4 якщо не змінюються або підвищуються, терапію оцінюють як неефективну. Спосіб оцінки ефективності терапії у дітей, хворих на пієлонефрит, виконують наступним чином: в сечі дітей до та після курсу лікування визначають активність ферменту N-ацетил- b -Dглюкозамінідази та її ізоферменту N-ацетил- b -Dглюкозамінідази В. При визначенні активності N-ацетил- b -Dглюкозамінідази в пробірку беруть 0,2мл профільтрованої сечі і додають до них 0,3мл 0,1М цитратного буферу рН 4,15 та 0,2мл субстрату, який включає 10мМ розчин 4-нітрофеніл-2ацетамідо-2-дезоксі- b -D-глюкопіранозиду у 0,1М цитратному буфері рН 4,15. Проби інкубують 30 хвилин при 37°С, ферментативну реакцію зупиняють додаванням 0,8мл 0,1М розчину вуглекислого натрію. Оптичну щільність паранітрофенолу, що утворився, вимірюють на фотоелектроколориметрі при 400нм проти контрольної проби, у яку розчин субстрату вносять після припинення ферментативної реакції. Активність N-ацетил- b -D-глюкозамінідази сечі розраховують у мкмолях паранітрофенолу, що утворився протягом 1 години, із розрахунку на 1ммоль креатиніну сечі, вміст якого визначають за кольоровою реакцією Яффе з пікриновою кислотою. При визначенні активності N-ацетил- b -Dглюкозамінідази В порцію профільтрованої сечі спочатку інкубують при 50°С на протязі 3 годин, після чого визначення ферментативної активності та здійснення відповідних розрахунків проводять за вищеописаним методом. Апробація способу, що заявляється, проведена у відділі дитячої нефрології Інституту нефрології АМН України та у лабораторіях біохімії Інститутів нефрології та урології АМН України у 45 дітей (всі дівчатка) віком від 2 до 13 років з верифікованим діагнозом - пієлонефрит (гострий та хронічний) та у 25 практично здорових дітей того ж віку з нормальними аналізами сечі та без захворювань нирок в анамнезі (група контролю). На гострий пієлонефрит хворіло 18 пацієнтів, на хронічний пієлонефрит - 27, з них у 15 діагностовано хронічний пієлонефрит обструктивної етіології (переважно хворі з міхурово-сечовідним рефлюксом). У всіх обстежених пацієнтів не було діагностовано порушень функції нирок. Діти, хворі на пієлонефтит, отримували комбіновану терапію: антибіотики, уросептики, ентеросорбенти та симптоматичне лікування. Результати досліджень показали, що у сечі здорових дітей активність N-ацетил- b -Dглюкозамінідази з урахуванням середньої арифметичної величини та її похибки (М±m) дорівнювала 11,64±0,72мкмоль/год/ммоль креатиніну, s =3,61, активність її ізоферменту Nацетил- b -D-глюкозамінідази В 1,56±0,10мкмоль/год/ммоль креатиніну, s =0,48 відповідно. Межі фізіологічних, або контрольних, коливань для рівнів активності N-ацетил- b -D 5 27202 глюкозамінідази з урахуванням середнього квадратичного відхилення - M ± 15 s [3], величини, , що характеризує ступінь варіювання будь - якого показника, становили від 6,2 до 17,1мкмоль/год/ммоль креатиніну, межі фізіологічних, або контрольних, коливань для рівнів активності її ізоферменту N-ацетил- b -Dглюкозамінідази В від 0,8 до 2,3мкмоль/год/ммоль креатиніну відповідно. Тобто, якщо активність N-ацетил- b -Dглюкозамінідази сечі реєструють у інтервалі від 6,2 до 17,1мкмоль/год/ммоль креатиніну, а активність N-ацетил- b -D-глюкозамінідази В сечі відповідно у інтервалі від 0,8 до 2,3мкмоль/год/ммоль креатиніну, то чисельні рівні їх активності відповідають фізіологічним, або контрольним, значенням. Індивідуальний аналіз результатів дослідження активності ферментів сечі до та після лікування дітей, хворих на пієлонефрит, показав, що після проведення курсу лікування у всі х дітей (100%), хворих на гострий пієлонефрит, величину активності N-ацетил- b -D-глюкозамінідази та її ізоферменту N-ацетил- b -D-глюкозамінідази В реєструють у межах їх фізіологічних, або контрольних, величин, що свідчить про ефективність терапії, яка була застосована. У дітей, хворих на хронічний пієлонефрит, після закінчення курсу лікування мало місце суттєве зменшення величин активності N-ацетилb -D-глюкозамінідази та її ізоферменту N-ацетилb -D-глюкозамінідази В сечі тільки у 45% хворих, але не до величин, що відповідають значенням контролю, тобто після закінчення курсу лікування величини активності досліджуваних ферментів сечі порівняно до даних до лікування продовжують залишатися вище за верхню межу їх фізіологічних коливань, що свідчить про часткову ефективність терапії, яка була у них застосована. У 22% дітей, хворих на хронічний пієлонефрит, величини активності досліджуваних ферментів сечі після курсу лікування порівняно до даних до лікування практично не змінюються та у 33% дітей, хворих на хронічний пієлонефрит, має місце навіть підвищення величин активності досліджуваних ферментів сечі після курсу лікування порівняно до даних до лікування, що свідчить про відсутність ефективності терапії, яка була застосована у цих дітей. Результати визначення величин активності Nацетил- b -D-глюкозамінідази та її ізоферменту Nацетил- b -D-глюкозамінідази В у сечі дітей, хворих на гострий та хронічний пієлонефрит, з позитивною динамікою змін їх чисельних величин після курсу лікування наведені в таблицях 1 та 2. 6 Діти, хворі на гострий До лікування Піс (n=18) 2 Eнзимологічний показник Контрольна група (n=25) 1 Загальна НАГ 11,64±0,72 (6,2-17,1) 35,93±5,52 НАГ В 1,56±0,10 (0,8-2,3) 10,32±2,22 Активність загальної N-ацетил- b -D-глюкоза та її ізоферменту Н АГ В (мкмоль/год/ммоль кр та після лікування дітей, хворих на хронічний з позитивною динамікою змін після лікува Діти, хворі на хронічни До лікування Піс (n=12) 2 Eнзимологічний показник Контрольна група (n=25) 1 Загальна НАГ 11,64±0,72 (6,2-17,1) 49,93±5,03 НАГ В 1,56±0,10 (0,8-2,3) 14,15±1,52 Як свідчать дані таблиці 1, у дітей, хворих на гострий пієлонефрит, середні величини активності як загальної N-ацетил- b -D-глюкозамінідази, так і активності її ізоферменту N-ацетил- b -Dглюкозамінідази В до лікування статистично вірогідно є вищими за відповідні величини активності ферментів контрольної групи та одночасно статистично вірогідно вищими за відповідні величини їх активності у періоді після лікування. У той же час величини активності Nацетил- b -D-глюкозамінідази та N-ацетил- b -Dглюкозамінідази В після завершення лікувального процесу у дітей, хворих на гострий пієлонефрит, не відрізняються від відповідних величин активності ферментів у групі контролю, що засвідчує ефективність терапевтичних заходів, що були застосовані у цій гр упі хворих дітей. Як свідчать дані таблиці 2, у дітей, хворих на хронічний пієлонефрит, до лікування також зареєстровано статистично вірогідне підвищення середніх величин активності N-ацетил- b -D глюкозамінідази та N-ацетил- b -Dглюкозамінідази В сечі порівняно як до відповідних величин групи контролю, так і до відповідних величин активності ферментів у післялікувальному Таблиця 1 періоді. Але при цьому активність N-ацетил- b -D глюкозамінідази та активність її ізоферменту NАктивність загальної N-ацетил- b -D-глюкозамінідази (НАГ), ацетил- b -D-глюкозамінідази В за середніми її ізоферменту НАГ В (мкмоль/год/ммоль креатиніну сечі) до та після лікування дітей, хворихданими у після лікувальному періоді залишаються на гострий пієлонефрит, з позитивною динамікою змінстатистично вірогідно вищими за відповідні після лікування (М±m) показники контролю, що свідчить тільки про 7 27202 часткову ефективність терапії, що застосовують у цій групі хворих, та про необхідність зміни у них подальшої тактики лікування. Точність способу: похибка у двох паралельних визначеннях активності N-ацетил- b -D-глюкозамінідази та активності її ізоферменту N-ацетил- b -Dглюкозамінідази В не перебільшує ±3,5%. Наводимо приклади практичного застосування запропонованого способу Приклад 1 Хвора Я., і.х. №170, 6,5 років, поступила 21.03.06р. Клінічний діагноз: гострий необструктивний пієлонефрит, активна стадія, без порушень функції нирки. До лікування: скарги на підвищення температури тіла до 37,7°С, біль у спині та масивну лейкоцитурію (все поле зору). Симптом Пастернацького позитивний з обох боків; мікційна цистографія - без особливостей; загальний аналіз крові: Нb - 124,6г/л, Ер 3,5×1012/л, L - 5,6×109/л (N - до 8,2×109/л): паличкоядерні - 11%, сегментоядерні - 57%, базофіли - 2%, лімфоцити - 28%, моноцити - 2%; ШОЕ - 20мм/год (N - до 15мм/год). Біохімічні показники крові: сечовина та креатинін - N. Загальний аналіз сечі: непрозора, білок - 0,66г/л, L - густо все п/з. (N - 1-4 в п/з), бактерії - багато; аналіз сечі за Нечипоренком: L - 20,5×106/л (N - до 4,0×106/л). Бактеріологічне дослідження сечі: Е.соlі×106КУО/мл. При застосуванні способу, що заявляється, виявлено, що активність N-ацетилb -D-глюкозамінідази сечі становить 60,15мкмоль/год/ммоль креатиніну, активність її ізоферменту N-ацетил- b -D-глюкозамінідази В сечі - 13,84мкмоль/год/ммоль креатиніну, тобто всі ензимологічні показники, що досліджують, набагато перевищують відповідні середні значення контролю (див. таблицю 1). Після лікування: скарги відсутні; симптом Пастернацького - негативний з обох боків; загальний аналіз крові: Нb - 122,7г/л, Ер 3,6×1012/л, L - 5,6×109/л (N - до 8,2×109/л): паличкоядерні - 6%, сегментоядерні - 65%, еозинофіли - 3%, лімфоцити - 25%, моноцити - 1%; ШОЕ - 6мм/год (N - до 15мм/год). Біохімічні показники крові: сечовина та креатинін - N. Загальний аналіз сечі: прозора, білок - не виявлений, L - 1-2 у п/з., бактерії - відсутні. Аналіз сечі за Нечипоренком: L - 2,0×106/л (N - до 4,0×106/л). Бактеріологічне дослідження сечі: ріст мікрофлори не виявлений. При застосуванні способу, що заявляється, виявлено, що активність N-ацетил- b -D-глюкозамінідази сечі становить 16,94мкмоль/год/ммоль креатиніну, активність її ізоферменту N-ацетил- b -D-глюкозамінідази сечі - 2,23мкмоль/год/ммоль креатиніну, тобто обидва ензимологічні показники, що досліджують, знаходяться у межах відповідних середніх фізіологічних, або контрольних значень (див. таблицю 1), що свідчить про позитивний вплив терапії, що була застосована, на функціональний стан нефротелію у цієї пацієнтки і достатню ефективність та адекватність проведеного 8 лікування. Рекомендовано диспансерне спостереження за місцем проживання. Приклад 2 Хвора Б., і.х. №746, 9 років, поступила 15.11.05р. Клінічний діагноз: хронічний обструктивний пієлонефрит, активна стадія, без порушень функції нирки, двобічний міхуровосечовідний рефлюкс. До лікування: скарги на підвищення температури тіла до 37,5°С, загальну слабкість, біль при сечовипусканні, лейкоцитурію. Мікційна цистографія - закид контрасту в обидва сечовода та чашечко-мискову систему більше зліва. Загальний аналіз крові: Нb - 111,0г/л, Ер 3,7×1012/л, L - 4,3×109/л (N - до 8,2×109/л): паличкоядерні - 9%, сегментоядерні - 55%, еозинофіли - 1%, лімфоцити - 30%, моноцити - 5%; ШОЕ - 17мм/год (N - до 15мм/год). Біохімічні показники крові: сечовина та креатинін - N. Загальний аналіз сечі: каламутна, білок - сліди, L 15-20 в п/з. (N - 1-4 в п/з), бактерії - багато. Аналіз сечі за Нечипоренком: L - 20,0×106/л (N - до 4,0×106/л). Бактеріологічне дослідження сечі: Е.соlі×106КУО/мл. При застосуванні способу, що заявляється, виявлено, що активність N-ацетилb -D-глюкозамінідази сечі становила 73,54мкмоль/год/ммоль креатиніну, активність її ізоферменту N-ацетил- b -D-глюкозамінідази В сечі - 24,95мкмоль/год/ммоль креатиніну, тобто обидва ензимологічних показники, що досліджують, набагато перевищують відповідні середні значення контролю (див. таблицю 2). Після лікування: скарги відсутні, загальний аналіз крові: Нb - 128,0г/л, Ер - 4,1×1012/л, L - 4,6×10 9/л (N до 8,2×109/л): паличкоядерні 2%, сегментоядерні - 50%, лімфоцити - 40%, моноцити - 8%; ШОЕ - 8мм/год (N - до 15мм/год). Біохімічні показники крові: сечовина та креатинін - N. Загальний аналіз сечі: прозора, білок - не виявлений, L - 4-5 в п/з., бактерії - відсутні. Аналіз сечі за Нечипоренком: L - 10,0×106/л (N - до 4×106/л). Бактеріологічне дослідження сечі: ріст мікрофлори не виявлений. При застосуванні способу, що заявляється, виявлено, що активність N-ацетил- b -D-глюкозамінідази ceчі становить 34,75мкмоль/год/ммоль креатиніну, активність її ізоферменту N-ацетил- b -D-глюкозамінідази В сечі - 12,64мкмоль/год/ммоль креатиніну. Тобто, рівні активності як N-ацетил- b -D-глюкозамінідази сечі, так і її ізоферменту N-ацетил- b -Dглюкозамінідази В сечі після курсу лікування хоча і зменшилися практично у 2 рази, але залишилися на рівнях, що набагато перевищують верхню межу їх фізіологічних, або контрольних коливань (див. таблицю 2), що свідчить про неповний, або частковий, позитивний вплив терапевтичних заходів, що застосовувалися у цієї хворої, на функціональний стан паренхіми нирок та відповідно про неповну, або часткову, ефективність отриманого нею лікування. Рекомендовано консультацію дитячого уролога для вирішення питання щодо корекції лікування двобічного міхурові - сечовідного рефлюкса та 9 27202 подальше диспансерне спостереження за місцем проживання. Приклад 3 Хвора Д., і.х. №955, 3 років та 2 місяців, поступила 21.12.04р. Клінічний діагноз: хронічний необструктивний пієлонефрит, рецидивуючий перебіг, часткове загострення, без порушень функції нирки. До лікування: скарги на підвищення температури тіла до 37,1°С, часті сечовипускання, масивну лейкоцитурію (все поле зору), енурез. Мікційна цистографія - без особливостей. Загальний аналіз крові: Нb - 112,9г/л, Ер - 3,7×1012/л, L - 7,4×10 9/л (N до 8,2×109/л): паличкоядерні 7%, сегментоядерні - 51%, еозинофіли - 3%, лімфоцити - 38, моноцити - 1%; ШОЕ - 15мм/год (N - до 15мм/год). Біохімічні показники крові: сечовина та креатинін - N. Загальний аналіз сечі: непрозора, білок - 0,033г/л, L - 80-100 у згустках, бактерії - багато. Аналіз сечі за Нечипоренком: L 12,0×106/л (N - до 4,0×10 6/л). Бактеріологічне дослідження сечі: Е.соlі×105КУО/мл. При застосуванні способу, що заявляється, виявлено, що активність N-ацетил- b -D-глюкозамінідази сечі становила 19,85мкмоль/год/ммоль креатиніну, активність її ізоферменту N-ацетил- b -Dглюкозамінідази В сечі становить 3,61мкмоль/год/ммоль креатиніну, тобто обидва ферментативні показники, що досліджують, помірно перевищують верхню межу їх фізіологічних, або контрольних коливань (див. таблицю 2). Після лікування: Скарги відсутні. Загальний аналіз крові: Нb - 105,0г/л, Ер 3,5×1012/л, L - 5,9×109/л (N - до 8,2×109/л): паличкоядерні - 1%, сегментоядерні - 55%, еозинофіли - 1%, лімфоцити - 42%, моноцити - 1%; ШОЕ - 7мм/год (N - до 15мм/год). Біохімічні показники крові: сечовина та креатинін - N. Загальний аналіз сечі: прозора, білок - не виявляється, L - 0-1 у п/з., бактерії - відсутні. Аналіз сечі за Нечипоренком: L - 5,0×106/л (N - до 4,0×106/л). Бактеріологічне дослідження сечі: ріст мікрофлори не виявлений. При застосуванні способу, що заявляється, виявлено, що активність N-ацетил- b -D-глюкозамінідази сечі становить 31,82мкмоль/год/ммоль креатиніну, активність її ізоферменту N-ацетил- b -D-глюкозамінідази В сечі - 11,67мкмоль/год/ммоль креатиніну. Тобто у цієї пацієнтки обидва ферментативні показники порівняно з їх значеннями до лікування майже вдвічі підвищилися, що свідчить про прогресування у неї патологічного процесу в паренхімі нирок та відповідно про неефективність (неадекватність) терапевтичних заходів, що застосовувалися. Рекомендовано змінити тактику лікування за рахунок удосконалення комплексу медикаментозної терапії та подальше диспансерне спостереження за місцем проживання. З наведених прикладів видно, що у всіх трьох пацієнток за допомогою тільки клініколабораторних показників (скарги, температура тіла, показники лейкоцитозу, лейкоцитарної 10 формули, ШОЕ, лейкоцитурії, бактеріального засіву сечі тощо), які характеризують тільки загальну відповідь організму на патологічний чинник, дати об'єктивну оцінку ефективності впливу терапевтичних протизапальних антимікробних засобів, що застосовують, на функціональний стан паренхіми нирок, зокрема функціональний стан тубулоінтерстиціального її компоненту, а отже і дати відповідно об'єктивну оцінку ефективності отриманого лікування, не уявляється можливим. Тільки застосування способу, що заявляється, дозволяє вірогідно оцінити у кожної хворої дитини ефективність впливу застосованого лікування безпосередньо на функціональний стан паренхіми нирок і таким чином оцінити ефективність його впливу на активність запального процесу саме в нирках, тобто своєчасно та об'єктивно дати оцінку ефективності отриманої терапії, що необхідно враховувати, поряд з іншими клініколабораторними показниками, для оптимізації подальших за необхідності схем терапевтичних заходів. Найбільш вагомою перевагою способу оцінки ефективності терапії у дітей, хворих на пієлонефрит, є підвищення його діагностичної інформативності за рахунок застосування визначення рівнів активності одночасно двох ферментів (активності загального ферменту та його ізоферменту), що мають спільну лізосомну локалізацію та відносяться до найбільш органоспецифічних щодо нирок ферментів, що дозволяє на цій підставі більш об'єктивно оцінювати вплив запропонованих лікувальних заходів на функціональний стан паренхіми нирок у дітей, хворих на пієлонефрит. Абсолютна безпечність цього способу для хворої дитини дозволяє використовувати його під час лікувального процесу неодноразово. Таким чином, спосіб оцінки ефективності терапії у дітей, хворих на пієлонефрит, є точним, абсолютно безпечним для хворого та нескладним у виконанні, цифічність та діагностична чутливість способу дорівнюють 92% та 90% відповідно. Джерела інформації: 1. Пат. №76040 С2, UA, МПК А61В6/00, А61К51/04, А61Р13/12. Спосіб діагностики порушень функції паренхіми нирок у дітей з патологією сечової системи / Багдасарова І.В., Кундін В.Ю., Ніколов М.О.; ІН АМНУ; №20041108977, 03.11.2004; Опуб. 15.06. 2006, Бюл. №6. - 4с. 2. Пат. КМ №7488, UA, МПК7 А61Р13/12, А61К38/43, А61В8/06. Спосіб корекції внутрішньониркової гемодинаміки у дітей після хірургічного відновлення уродинаміки верхніх сечових шляхів / Петербургський В.Ф., Сеймівський Д.А., Мигаль Л.Я., Нікуліна Г.Г., Іванов Д.Д.; ІУ АМНУ; №20041109306, 15.11.2004; Опуб. 15.06.2005, Бюл. №6. - 4с. (прототип). 3. Власов В.В. Эффективность диагностических исследований. - М: Медицина, 1988. - 180с.