Спосіб прогнозування тактики хірургічного втручання при лікуванні поверхневого раку сечового міхура

Спосіб прогнозування тактики хірургічного втр учання при лікуванні поверхневого раку сечового міхура, що включає трансуретральну резекцію, біопсію тканин незміненої слизової з хірургічного краю, імуногістохімічне дослідження відібраних тканин із застосуванням 3 27604 ідеальними кандидатами для цього виду лікування є пацієнти з одиничними пухлинами ранніх стадій, а можливість здійснення ТУР СМ для них підтверджується мікроскопічним шляхом або, принаймні, візуально [7]. Тож, відсутність на поточний період єдиної точки зору, щодо обрання лікувальної тактики для хворих на поверхневий РСМ, і незначна кількість аналогів, придатних для їх використання у готовому вигляді, істотно обмежують забезпечення органозберігаючого лікування. Найбільш близьким серед об'єктів аналогічного призначення за сукупністю істотних ознак до дійсної корисної моделі є спосіб прогнозування тактики хірургічного втручання при лікуванні поверхневого РСМ, що включає ТУР, біопсію тканин незміненої слизової з хірургічного краю, імуногістохімічне дослідження відібраних тканин із застосуванням моноклональних антитіл, оцінку й вибір тактики лікування. При цьому для фарбування залучають моноклональні антитіла Kі67, а проліферативну активність уротелію здійснюють за визначенням ступені експресії антитіл Kі-67 та концентрації канцерогенів (аніліну, толуїліну, діетиланіліну, дифенілу, 1-нафтоламіну) в сечі на тлі порушень уродинаміки. Критерії вибору тактики лікування допускають видалення пухлини шляхом ТУР на І етапі, при відхиленні концентрацій канцерогенів від норми та порушеннях показників уродинаміки, або проведення цистектомії на II етапі лікування, якщо по 3 місяцю після видалення пухлини, встановлюють збільшення обсягу споживання рідини, зменшення контакту з канцерогенами, збереження високої концентрації канцерогенів і проліферативної активності уротелію на тлі недостатньої уродинаміки [8]. Аналіз властивостей прототипу показує, що на основі мультифокальної біопсії тканин, відібраних під час ТУР з хірургічного краю, за рахунок офарблення зрізів тканин моноклональними антитілами Kі-67 і використання спеціальної системи їх проявлення виникає можливість повного висічення пухлин. При цьому корисність способу зв'язується, головним чином, з визначенням проліферативної активності уротелію, впливу канцерогенів на уростаз і його оцінкою при збільшенні концентрації канцерогенів в сечі. Очевидно, що одним зі шляхів поліпшення результатів ТУР у хворих на поверхневий РСМ високого ризику (T1G1-2 ,T1G 2-3) є резекція, з наступною хіміо-, імуно- або променевою терапією [9]. Але, відхилення концентрацій канцерогенів від норма-лей для осіб, котрі не контактують з хімічними реагентами, не зловживають палінням і позбавлені вираженої токсичності на тлі ускладнень перебігу поверхневого РСМ, не завжди стають критеріальними для видалення пухлини шляхом ТУР. Поряд із цим, за даними H.W.Herr у 79% хворих на поверхневий РСМ по 6 тижню після ТУР і повторної цистоскопії часто виникають резидуальні пухлини [10]. На погляд Заявника, це стає наслідком влучення клітинних елементів епітелію й пухлин до судинного русла під тиском іригаційної рідини. То ж, відоме рішення задачі 4 може призвести до збільшення ризику пухлинної емболії, оскільки унеможливлює вибір повноцінної органозберігаючої тактики під час лікування поверхневого РСМ. В основу дійсної корисної моделі поставлена задача створити такий спосіб прогнозування тактики хірургічного втручання при лікуванні поверхневого раку сечового міхура, застосування якого дозволило б шляхом розширення резервів імуногістохімічного дослідження за рахунок оцінки стану клітинних елементів епітелію в судинному руслі розширити межі вибору органозберігаючого лікування або його клінічні можливості, а відтак знизити ризик пухлинної емболії. Поставлена задача вирішується тим, що при здійсненні у способі прогнозування тактики хірургічного втр учання при лікуванні поверхневого раку сечового міхура, що включає трансуретральну резекцію, біопсію тканин незміненої слизової з хірургічного краю, імуногістохімічне дослідження відібраних тканин із застосуванням моноклональних антитіл, оцінку та вибір тактики лікування, відповідно до корисної моделі, додатково під час трансуретральної резекції сечовий міхур заповнюють рідким середовищем, під час імуногістохімічного дослідження відібраних тканин у просвітах судин виявляють пухлинні клітини епітеліального походження за допомогою моноклональних антитіл АЕ1/АЕ3 до панцитокератинів, диференціюють їх, з використанням моноклональних антитіл QBEnd 10 до антигену CD34, верифікують походження та, якщо виявляють епітеліальні клітини, констатують можливість нерадикального висічення пухлини, або, за наявністю негативного хірургічного краю, пропонують лікування згідно стандартному протоколу для визначеної стадії пухлини, за даними диференціювання та верифікації походження пухлинних клітин. Причинно-наслідковий зв'язок сукупності істотних ознак дійсної корисної моделі з вищезазначеним технічним результатом полягає в наступному. Новизна запропонованого рішення задачі полягає у використанні наявності епітеліальних (пухлинних) клітин у просвіті судин, відібраних тканин з хірургічного краю, як критерію нерадикального видалення пухлини CM. Заповнення CM рідким середовищем перед здійсненням ТУР сприяє міграції клітинних елементів епітелію, у т.ч. пухлинних клітин в судини відібраних тканин, що відкриваються під час резекції під тиском іригаційної рідини, оскільки їх звичайна гістологічна верифікація у просвітах посудин на гістологічних зрізах неможлива, з-поза відсутності певної специфіки тканинної структури, як основної гістологічної характеристики пухлини, й відомих трудно щів, зв'язаних з оцінкою гістологічної картини, внаслідок електропошкоджень тканинних елементів під час резекції. Виявлення при імуногістохімічному дослідженні пухлинних кліток епітеліального походження у просвітах судин, що засноване на 5 27604 фарбуванні гістологічних зрізів моноклональними антитілами АЕ1/АЕ3 до панцитокератинів, сприяє ідентифікації будь-яких тканин епітеліальної природи, визначенню їх гісто генетичної природи, оскільки панцитокератини, у вигляді суспензії різних фракцій цитокератинів придатні для їх вільного диференціювання. Диференціювання пухлинних клітин епітеліального походження при гістологічному дослідженні біоптатів «з хірургічного краю» за допомогою моноклональних антитіл QBEnd 10 до антигену CD34, дозволяє абстрагувати селективним шляхом клітки епітеліального походження в судинному ендотелії та знизити тим самим ризик пухлинної емболії при наступному лікуванні в умовах ТУР, оскільки антиген CD34, як одноланцюжковий трансмембранний глікопротеїн, є прекурсором виникнення лімфоїдних і мієлоїдних гемопоетичних клітин. Верифікація походження пухлинних клітин епітеліального походження за допомогою моноклональних антитіл дозволяє виявити епітеліальні клітини, як провісники розвитку рецидивної пухлини, або наявність негативного хірургічного краю, по відсутності інши х п ухлинних елементів у тканині хірургічного краю. Визначення неверифікованих епітеліальних клітин свідчить про нерадикальне (неповне) висічення пухлини, з наступним контролем повноти її резекції, наприклад, шляхом офарблення тканин на межі «хірургічного краю», гематоксилін-еозином під час гістологічного дослідження, а наявність негативного хірургічного краю зумовлює лікування згідно стандартному протоколу для певної стадії пухлини, з'ясованої за даними диференціювання та верифікації походження пухлинних клітин. То ж, спільне використання імуногістохімічних властивостей моноклональних антитіл клонів АЕ1/АЕ3 і QBEnd 10 дозволяє відрізнити клітки епітеліальної природи, у т.ч. і пухлинні від злущених ендотеліальних клітин і здійснити вибір оптимальної органозберігаючої тактики лікування. Виявлення епітеліальних клітин у просвіті судин «з хірургічного краю» здобуває значення ознаки нерадикального усунення пухлини, а разом із цим, потребує додаткових лікувальних заходів, що сприяє зниженню ризику рецидиву пухлини. Отже, сук упність ознак способу прогнозування тактики хірургічного втручання при лікуванні поверхневого РСМ, є суттєвою та відповідає критерію «новизна», оскільки має причиннонаслідковий зв'язок з отриманням вищезазначеного технічного результату та не випливає з досліджуваного рівня техніки явним чином, відповідно. Відомості, які підтверджують можливість відтворення дійсної корисної моделі, з досягненням заявленого технічного результату, полягають в наступному. Для верифікації походження клітин епітеліальної природи у просвіті судин тканин, що відібрані з хірургічного краю, залучають моноклональні антитіла АЕ1/АЕ3 до 6 панцитокератинів і QBEnd 10 до антигену CD34 фірми «DAKO» (США). Сутність способу прогнозування тактики хірургічного втр учання при лікуванні поверхневого РСМ зводиться до заповнення CM рідким середовищем, здебільшого, дистильованою водою, розчинами глюкози або сорбітолу, здійснення біопсії тканин незміненої слизової оболонки CM з хірургічного краю під час ТУР й імуногістохімічного дослідження відібраних тканин. Під час імуногістохімічного дослідження цих тканин, виявляють пухлинні клітини епітеліального походження за допомогою моноклональних антитіл АЕ1/АЕ3 до панцитокератинів, диференціюють їх за допомогою моноклональних антитіл QBEnd 10 до антигену CD34 і верифікують походження. Використовуючи властивості антигену CD34, як прекурсору лімфоїдних і мієлоїдних гемопоетичних клітин, здійснюють диференціювання клітин епітеліального походження від судинного ендотелію. Проводять оцінку знайденого результату, обирають тактику лікування: якщо виявляють неверифіковані епітеліальні клітини, здійснюють додаткові заходи протипухлинного лікування, а якщо визначають наявність негативного хірургічного краю, лікування проводять згідно стандартному протоколу для визначеної стадії пухлини, використовуючи результати диференціювання та верифікації походження пухлинних кліток. Розширюючи межі вибору органозберігаючого лікування або клінічні можливості прогнозування рецидивів, уникають труднощів, зв'язаних з оцінкою гістологічної картини, внаслідок електропошкоджень тканинних елементів під час резекції та компенсують нестачу основних гістологічних характеристик пухлини. Приклад 1. Хворий Ч., 1957р.н. перебував в онкоурологічному відділенні обласної клінічної лікарні м.Дніпропетровська з приводу пухлини сечового міхура. Анамнез: у хворого спостерігалася епізодична безболісна гематурія протягом 2 тижнів. Показники до лікування: в результаті дослідження встановлено наявність папілярної пухлини 2,0´1,0´1,0см без ознак інфільтративного росту на задній стінці сечового міхура. Діагноз: Рак сечового міхура T2N 0 M0. Прогнозування тактики подальшого лікування здійснювали за умов дійсної корисної моделі під час ТУР. Після трансуретрального видалення пухлини у межах здорових тканин сечового міхура, взяті біоптати з хірургічного краю. Після фіксації тканини біоптатів, зневоднення і поміщення в парафінові блоки виконували зрізи товщиною 5мкм, які офарблювали гематоксилін-еозином. Під час гістологічної оцінки отриманих зрізів в просвіті деяких судин виявлено клітини підозрі на пухлинні. Диференціювання виявлених клітин від ендотелію судин проводили за допомогою офарблення зрізів з використанням моноклональних антитіл АЕ1/АЕ3 до панцитокератинів і моноклональних антитіл QBEnd 10 до антигену CD34. Виявлення позитивної реакції з моноклональними антитілами АЕ1/АЕ3 до панцитокератинів, яка проявлялася як офарблення підозрих клітин, і негативної реакції з 7 27604 моноклональними антитілами QBEnd 10 до антигену CD34, яка проявлялася як відсутність офарблення, дозволило розцінити ситуацію як нерадикальне видалення пухлини. Хворому проведено додаткове трансуретральне висічення тканин в ділянці резекції, після чого гістологічно підтверджено радикальність видалення пухлини. Показники після лікування: хворий спостерігається протягом 17 місяців, рецидивів пухлини не виявлено. Висновок: наявність епітеліальних (пухлинних) клітин у просвіті судин, відібраних тканин з хірургічного краю, була використана як критерій нерадикального видалення пухлини CM, що інформує про можливість рецидиву пухлини. Проведення повторного висічення тканин в ділянці резекції дало можливість знизити ризик рецидиву пухлини. Приклад 2. Хворий З., 1949р.н. перебував в урологічному відділенні обласної клінічної лікарні м.Дніпропетровська з приводу пухлини сечового міхура. Анамнез: у хворого спостерігалися почащений сечопуск малими порціями, періодичне відходження з сечею кров'яних згортків протягом 2 місяців. Показники до лікування: в результаті дослідження встановлено наявність пухлини на правій стінці сечового міхура 2,5´2,0´1,0см без ознак інфільтративного росту. Діагноз: Рак сечового міхура T1N 0 M0. Прогнозування тактики подальшого лікування здійснювали за умов дійсної корисної моделі під час ТУР. Після трансуретрального видалення пухлини у межах здорових тканин сечового міхура, взяті біоптати з хірургічного краю. Після фіксації тканини біоптатів, зневоднення і поміщення в парафінові блоки виконували зрізи товщиною 5мкм, які офарблювали гематоксилін-еозином. Під час гістологічної оцінки отриманих зрізів в просвіті деяких судин виявлено клітини підозрі на пухлинні. Диференціювання виявлених клітин від ендотелію судин проводили за допомогою офарблення зрізів з використанням моноклональних антитіл АЕ1/АЕ3 до панцитокератинів і моноклональних антитіл QBEnd 10 до антигену CD34. Виявлення негативної реакції з моноклональними антитілами АЕ1/АЕ3 до панцитокератинів, яка проявлялася як відсутність офарблення підозрих клітин, і позитивної реакції з моноклональними антитілами QBEnd 10 до антигену CD34, яка проявлялася як наявність офарблення, дозволило розцінити підозрі клітини як ендотеліоцити. Таким чином, підтверджено наявність радикального висічення пухлини, що не потребувало додаткових лікувальних заходів. Показники після лікування: хворий спостерігається на протязі 19 місяців, рецидивів пухлини не виявлено. Висновок: наявність негативного хірургічного краю була використана як критерій для лікування в умовах стандартного протоколу для визначеної стадії пухлини на основі диференціювання та верифікації походження пухлинних кліток, що інформує про розширення меж вибору органозберігаючого лікування. Пофарбування зрізів з використанням моноклональних антитіл дало можливість виключити нерадикальність 8 висічення пухлини, запобігти виконання додаткових лікувальних процедур, знизити ризик рецидиву пухлини. Таким чином, надані приклади клінічного використання способу прогнозування тактики хірургічного втр учання при лікуванні поверхневого РСМ доводять можливість його відтворення в урології та онкології, з можливістю перевершення технічного результату, що відповідає умові «промислова придатність». Джерела інформації: 1. The role and impact of pathology review on stage and grade assessment of stages Та and T1 bladder tumors: a combined analysis of 5 European Organization for Research and Treatment of Cancer Trials / Van der Meijden A., Syl vester R., Collette L. // J. Urol. -2000.-V.164. -P. 1533-1537. 2. Histopathological examination of transurethral electrovaporization of the prostate / Matsuda H., Uesima S., Kadowaki T. et al. // Hinyokika Kiyo. 1998. -V.44. -№11. -P.781-787. 3. A phase I/II trial of transurethral surgery combined with concurrent cisplatin, 5-fluorouracil, and twice-a-day radiation followed by selective bladder preservation in operable patients with muscleinvading bladder cancer / Zietman A.L., Shipley W.U., Kaufman D.S. et al. // J. Urol. -1998. -V.160. -P.16731677. 4. Concomitant radiochemotherapy with 5-FU and cisplatin for invasive bladder cancer. Acute toxicity and first results / Birkenhake S., Leykamm S., Martus P. et al. // Strah-lenther Onkol. -1999. -V.175. -P. 97-101. 5. The initial results in muscle-invading bladder cancer of RTOG 95-06: Phase І/ІІ trial of transurethral surgery plus radiation therapy with concurrent cisplatin and 5-fluoro-uracil followed by selective bladder preservation or cystectomy depending on the initial response / Kaufman D.S., Winter K.A., Shipley W.U. et al // Oncologist/ -2000. -V.5. -P.471-476. 6. Lymphovascular invasion is an independent predictor of survival in cT1 bladder cancer / Lee С.Т., Montie J.E., Zhang Y. et al. Program and abstracts of the American Urological Association Annual Meeting // Te xas, 21-26 May, 2005: San Antonio. Abstract, 911. 7. Combined-modality treatment and selective organ preservation in invasive bladder cancer: longterm results / Rödel C, Gerhard G., Grabenbauer G.G. et al. // J. Clin. Oncol. -2002. -V.20. -P.30613071. 8. Ме тодика диагностики и лечения пациентов, страдающих поверхностным раком мочевого пузыря: Пат. 2284039 С2 России, МПК G01N 33/574, G01N 33/ 577, А61В 10/00, А61М 5/36 / Попов С.Л. (Россия). - №2004127607/14; заявл. 14.09.04; опубл. 20.09.06. 9. Способ лечения осложненных форм рака мочевого пузыря: Пат. 2257856 С1 России, МПК А6IB 17/00 / Латыпов В.Р., Гудков А.В., Бощенко B.C., Хурсевич Н.А. (Россия). - №2003136344/14; заявл. 15.12.03; 10.08.05; 10. Неrr H.W. Tumor progression and survival of patients with high grade, noninvasive papillary (TaG3) 9 27604 bladder tumors: 15-year out-come // J. Urol. 2000. V.I63. -P.60-62. 10