Спосіб формування дуплікатурного товстокишкового анастомозу у хворих на рак товстої кишки з супутнім дивертикульозом

Спосіб формування дуплікатурного товстокишкового анастомозу у хворих на рак товстої кишки з супутнім дивертикульозом, що включає в себе мобілізацію і резекцію кишки, накладення заднього ряду серозно-м'язових швів, накладення двох навідних швів між задніми стінками анастомозуючих відрізків кишки, накладення наскрізних швів на задню губу, розсічення задньої губи, накладення наскрізних швів на передню губу, інвагінацію привідного відрізка у відвідний, накладення переднього ряду U 1 3 28166 4 просвіту інвагінуючого анастомозу, і тонка кишка товстої кишки і створить загрозу розвитку вільно інвагінує у просвіт товстої кишки. Після неспроможності швів міжкишкового анастомозу. У закінчення формування анастомозу зшивають цьому зв'язку багато хірургів при наявності брижі тонкої й товстої кишки. дивертикульозу товстої кишки відмовляються від Недоліком названого способу є те, що даний формування анастомозу інвагінаційним спосіб неможливо використовувати у хворих на (дуплікатурним) способом на користь анастомозу рак товстої кишки при наявності супутнього «бік у бік», який, на жаль, менш надійний, ніж дивертикульозу. Відсікання дивертикулів під час дуплікатурний. мобілізації товстої кишки призведе до утворення Таким чином, на сьогодні не розроблені дефектів у стінці кишки, які потребують ушивання, способи формування дуплікатурних анастомозів у що, у свою чергу, призведе до деформації хворих на рак товстої кишки, ускладнений анастомозуючих відрізків і збільшить імовірність дивертикульозом товстої кишки. розвитку неспроможності швів анастомозу. Відомий спосіб формування інвагінаційного Відомий спосіб формування інвагінаційного тонко-товстокишкового анастомозу колоректального анастомозу [Шапошников В.И. [Мусулманбеков К.Ж., Тургунов М.Б., Сирота В.Б. Способ передней резекции прямой кишки с Способ формирования инвагинационного тонкоформированием инвагинационного толстокишечного анастомоза «конец в конец с колоректального анастомоза // Вестник хирургии. применением челночного шва // Хирургия. - 1989. 2000. - Т.159, №6. - с.64-66], при якому за №2. - с.106-108], при якому «на тонку і товсту загальноприйнятою методикою в необхідних кишки накладають на відстані 5-7см від кукс м'які межах мобілізують сигмовидну кишку вище затискачі. Для формування тонко-товстокишкового пухлини з накладенням лігатури на стовбур анастомозу мобілізують тонку і товсту кишки від нижньої брижевої артерії. Нижче пухлини пряму судин брижів на відстані до 2,5см. Підготовлені кишку мобілізують на 5-6см. Потім виконують таким чином тонку і товсту кишку зближають і резекцію мобілізованих відділів прямої та ободової розташовують так, щоб брижі тонкої і товстої кишки єдиним блоком з пухлиною, при цьому кишок знаходились справа. На зближені задні герметичність порожнистих органів забезпечують поверхні анастомозуючих органів на відстані 2накладенням циркулярних лігатур із залишенням 2,5см від краю кукси кишок накладають задній їхніх кінців. Звільняють 1-1,5см мобілізованого човниковий серозно-м'язовий розширяючий шов кінця сигмовидної кишки від жирової тканини, довгим капроном №3. Техніка накладення даного оцінюють її життєздатність і можливість зведення шва полягає в тому, що вкол роблять на тонкій без натягу до кукси прямої кишки. Якщо результат кишці в поперечному напрямку з захватом оцінки позитивний, то приступають до накладення серозно-м'язового шару на ширину 5-7мм. Після однорядного міжкишкового анастомозу. Для цього виколу і просовування довгої нитки роблять вкол беруть пружне пластмасове кільце з товщиною на товстій кишці також із захватом серозностінки 2-2,5мм і діаметром 30-50мм, що по м'язового шару й у поперечному напрямку зовнішньому контуру має насічки, щоб по ньому не паралельно до першого стібка на тонкій кишці, сковзали накладені лігатури. При цьому необхідно потім на тонкій кишці знову роблять вкол у такому мати набір кілець діаметром 3, 4, 5см для вибору ж напрямку, але відступивши від виколу першого під час операції найбільш прийнятного розміру з шва на 3-4мм. Голку направляють під м'язовим урахуванням відстані між внутрішньою поверхнею шаром на таку ж відстань. Після цього подібний крижів і передньою поверхнею прямої кишки на вкол роблять на товстій кишці, відступивши від межі її мобілізації. Діаметр кільця повинен бути на виколу попереднього шва на 3-4см. Таким чином 0,5см меншим від цієї відстані, тому що після прошивають всю задню стінку обох кишок, і кишки інвагінації воно буде розташовуватися біля входу зближають шляхом підтягування за в анальний канал. Перед примірянням кільця до розширювальний шов без затягування повністю. нього прив'язують міцну капронову нитку. Потім, Після цього кінці ниток беруть на затискачі. не розкриваючи просвіту порожнистих органів, Накладають вузлові шви через усі шари починають формувати задню губу анастомозу за анастомозуючих органів по периметру. Вкол при допомогою кетгутових ниток №2-3, при цьому цьому роблять збоку просвіту кишок з таким відстань між швами складає 5-6мм, а від вузла розрахунком, щоб забезпечити внутріпросвітне тасьми - 15-25мм, тобто накладають на той відділ розташування вузлів при зав'язуванні ниток. кінця кожної кишки, який являє собою зону Формують передній човниковий серозно-м'язовий переходу циліндричного просвіту в конусовидно розширювальний шов на відстані 2-2,5см від звужену в напрямку до вузла тасьми. У шов варто вузлових швів. При цьому перший вкол голки захоплювати тільки серозно-м'язово-підслизовий роблять уже на товстій кишці навпроти першого шар сигмовидної кишки і м'язово-підслизовий шар вколу заднього човникового шва на тонкій кишці й прямої кишки. Однак через тонкість стінок кінчають виколом на тонкій кишці також навпроти зшиваючих органів можливо і наскрізне виколу на товстій кишці. Потім передній проходження нитки, що не вважається технічною човниковий розширювальний шов підтягують, при помилкою. Зазвичай вдається накласти 5-6 швів, цьому тонка кишка вільно інвагінує у просвіт при цьому для зручності маніпуляцій під час товстої кишки. Після перевірки прохідності формування анастомозу вузли не зав'язують до анастомозу пальпацією зустрічними пальцями проведення всіх ниток через усе заднє півколо через стінки кишок остаточно затягують задній, міжкишкового анастомозу. Потім роблять потім передній човникові шви і зав'язують між зближення кінців кукс сигмовидної і прямої кишки. собою. Це призводить до розширення діаметра 5 28166 6 зміщенню впровадженого кінця сигмовидної кишки Для цього одну з тасьомок, наприклад, на кінці з просвіту прямої кишки у зведений відділ сигмовидної кишки, пропускають через кільце, а ободової кишки, тобто попереджує розінвагінацію. потім зв'язують її з тасьмою на кінці прямої кишки. Одночасно з цим кільце усуває небезпеку Слідом за цим без особливого труда послідовно рубцевого стенозу анастомозу. зав'язують кінці кожної кетгутової нитки на два Недоліком названого способу є те, що даний вузли. Після цього, за допомогою залишених усіх спосіб неможливо використовувати у хворих на кінців кетгутових ниток, пластмасове кільце рак товстої кишки при наявності супутнього фіксують до сформованої задньої губи дивертикульозу. Відсікання дивертикулів під час анастомозу, при цьому кільце притискається не до мобілізації товстої кишки призведе до утворення слизової оболонки, а до кетгутових вузлів. дефектів у стінці кишки, котрі потребують Зрізують кетгутові нитки крім двох бокових і однієї ушивання, що, у свою чергу, призведе до задньої, а також залишають незайманою деформації анастомозуючих відрізків і збільшить капронову нитку, котра була прив'язана до кільця імовірність розвитку неспроможності швів ще до моменту накладення задньої губи анастомозу. Крім того, даний спосіб є технічно анастомозу. Потім формують передню губу складним і важко здійсненним у хворих з різним анастомозу, при цьому вузлики кетгутових швів діаметром анастомозуючих відрізків товстої кишки. розміщують всередину і до них також фіксують Широко відомий спосіб формування кільце. При формуванні передньої губи в ній товстокишкового анастомозу за Г.В. Бондарем тимчасово залишають вікно діаметром 20-25мм. [А.с. 1034718 СРСР, МКИ А61У17/00. Способ Через це вікно виводять кінці залишених довгих "формирования толсто-толстокишечного кетгутових і капронових ниток, а також кінці анастомоза / Г.В. Бондарь (SU), В.Н. Кравцова тасьомок. Потім натягають тасьму, накладену на (SU); Донецкий медицинский институт им. М. кінець кукси прямої кишки, і відсікають ножицями Горького (SU). - №3288232/ 28-13; Заявл.18.05.81; купол кукси цієї кишки. Слідом за цим через вікно в Опубл.15.08.83; Бюл. №30], обраний за прототип, анастомозі у просвіт прямої кишки, а потім через при якому звільняють від брижів і жирових підвісків анус назовні проводять з боку черевної порожнини 4-5см привідного відрізка ободової кишки, після зонд або трубку, до кінця яких прив'язують кінці чого звільняють від оточуючої клітковини 4-5см залишених 4 кетгутових і однієї капронової ниток. кукси прямої кишки, накладають задній ряд Тракцією за зонд кінці усіх 5 ниток виводять за серозно-м'язових швів, зав'язують лігатури швів. межі анального отвору. Після цього через вікно в На крайні лігатури накладають затискачі-трималки, анастомозі відсікають купол кукси сигмовидної інші лігатури відсікають. Сформувавши таким кишки, вікно закривають шляхом накладення швів чином задній ряд серозно-м'язових швів, роблять вузликами всередину просвіту анастомозу. Слідом накладення 2-х зіставлених швів на задні стінки за цим тракцією за кінці усіх 5 ниток здійснюють анастомозуючих відрізків кишки. Відкривають інвагінацію анастомозу і прилягаючої до нього просвіт анастомозуючих відрізків, після чого на зони сигмовидної кишки у просвіт прямої кишки на задню губу накладають ряд наскрізних швів. глибину 15-20мм без накладення додаткових швів Зав'язують лігатури швів. На середині задньої губи на стінки цих порожнистих органів (щоб уникнути розсікають стінки привідного і відвідного відрізків проникнення мікрофлори з просвіту кишечника по кишки на глибину 1,5-2,0см. Накладають ряд лігатурних каналах), при цьому пластмасове наскрізних швів на передню губу формованого кільце пролабує у просвіт нижньоампулярного анастомозу. Інвагінують привідний відрізок товстої відділу прямої кишки. Кінці усіх ниток за кишки у відвідний. Після цього накладають допомогою стрічок лейкопластиру фіксують без передній ряд серозно-м'язових швів, зав'язують натягу, але й без провисання, до шкіри промежини лігатури швів і зрізують нитки. справа і зліва від анального отвору. У Недоліком названого способу є те, що даний пресакральний простір заочеревинно вводять спосіб неможливо використовувати у хворих на перфоровані дренажні трубки збоку обох клубових рак товстої кишки при наявності супутнього зон або через ілеоректальну клітковину збоку дивертикульозу. Відсікання дивертикулів під час промежини, а через анальний отвір на 4-6см вище мобілізації товстої кишки призведе до утворення від анастомозу проводять перфорований зонд для дефектів у стінці кишки, котрі вимагають відходження газів (видаляють через 5-7 днів після ушивання, що, у свою чергу, призведе до операції). Кетгутові лігатури самостійно відходять деформації анастомозуючих відрізків і збільшить через 12-14 днів після операції, при цьому з імовірність розвитку неспроможності швів першого ж дня після операції і до моменту анастомозу. відходження кетгутових лігатур ускладнень, Таким чином, основним недоліком аналогів і пов'язаних з недостатністю швів анастомозу, не прототипу є неможливість формування існує, тому що анастомоз цілком знаходиться у анастомозу у хворих із супутнім дивертикульозом просвіті ампули прямої кишки. Після того, як товстої кишки через те, що мобілізація відійшли кетгутові лігатури, пластмасове кільце анастомозуючих відрізів товстої кишки від брижів і видаляють з просвіту прямої кишки шляхом тракції жирових підвісків призведе до утворення дефектів за кінець капронової ліски. Пролежня від кільця не у стінці товстої кишки, що, у свою чергу, потребує утворюється, тому що воно пролабує у просвіт їх ушивання. Ушивання утворених дефектів стінки ампулярної частини прямої кишки нижче рівня m. кишки на місці відсічених дивертикулів призведе levator ani. Кільце забезпечує рівномірне до зменшення механічної міцності стінки кишки, притиснення і прилягання інвагінованих стінок деформації анастомозуючих відрізків, складності кишки одна до одної. Воно перешкоджає також 7 28166 8 метиленовим синім дивертикулами оцінюють їх інвагінації привідного відрізка у відвідний. В поширення по кишці. Оцінюють можливість результаті всього цього суттєво збільшується одномоментного видалення ураженого пухлиною й ризик розвитку неспроможності швів анастомозу. дивертикулами відрізка кишки. У випадку, якщо Корисна модель вирішує задачу підвищення ураження товстої кишки дивертикулами занадто надійності інвагінаційного міжкишкового велике, а стан пацієнта не дозволяє збільшити анастомозу у хворих на рак товстої кишки з обсяг оперативного втручання, виконують супутнім дивертикульозом. резекцію з урахуванням вимог онкологічного Поставлена задача вирішується тим, що перед радикалізму, зберігаючи при цьому відрізок кишки операцією контрастують дивертикули товстої з частиною дивертикулів. Формують міжкишковий кишки, для чого за 30 хвилин до операції хворому анастомоз, для чого звільняють від брижів і у пряму кишку вводять зонд і через нього у товсту жирових підвісків 4-5см привідного і відвідного кишку вводять розчин метиленового синього відрізків товстої кишки, при цьому зберігаючи (Methylenum coeruleum) 1,0% 10мл, розчинений у жирові підвіски, профарбовані метиленовим синім. 2л води, перекривають зонд на 10 хвилин, потім Накладають задній ряд серозно-м'язових швів відкривають зонд і евакуюють рідину з товстої таким чином, щоб шви розташовувалися між кишки, після чого при мобілізації кишки зберігають збереженими дивертикулами. На крайні лігатури жирові підвіски з візуалізованими дивертикулами, накладають затискачі-трималки, інші лігатури а під час формування анастомозу серозно-м'язові відсікають. Сформувавши таким способом задній шви накладають між збереженими жировими ряд серозно-м'язових швів, здійснюють підвісками з дивертикулами під кутом 45° стосовно накладення 2-х зіставлених швів на задні стінки осі кишки, крім того, задні стінки анастомозуючих анастомозуючих відрізків кишки, при цьому відрізків товстої кишки розсікають між розташовують шви між збереженими збереженими дивертикулами, не порушуючи їхньої дивертикулами. Відкривають просвіт цілісності, при цьому під час інвагінації привідний анастомозуючих відрізків, після чого на задню губу відрізок кишки занурюють у відвідний разом зі накладають ряд наскрізних швів. Зав'язують збереженими жировими підвісками з лігатури швів. На середині задньої губи розсікають дивертикулами. стінки привідного і відвідного відрізків кишки на Новим у розробленому способі є те, що до глибину 1,5-2,0см. Накладають ряд наскрізних операції здійснюють контрастування дивертикулів, швів на передню губу формованого анастомозу. а під час мобілізації кишки зберігають Інвагінують привідний відрізок товстої кишки у контрастовані дивертикули. Крім того, шви відвідний разом зі збереженими жировими накладають між збереженими дивертикулами, не підвісками. Після цього накладають передній ряд порушуючи їхньої цілісності, а при розсіченні серозно-м'язових швів, зав'язують лігатури швів і задніх стінок розріз здійснюють між збереженими зрізують нитки. дивертикулами. Приклад конкретного виконання способу. Сутність способу пояснюється рисунком, де на Хвора П., 68 років, історія хвороби №34789, Фіг.1-2 показані етапи способу. госпіталізувалась у проктологічне відділення На Фіг.1 показано накладання заднього ряду Донецького обласного протипухлинного центру серозно-м'язових швів, де: 20.05.06 року з діагнозом: рак сигмовидної кишки 1 - анастомозуючі відрізки товстої кишки; T4N0M0 2 стадія, дивертикульоз ободової кишки. 2 - міста розположення відсічених жирових Сопутствующий диагноз: ишемическая болезнь підвісків; сердца, атеросклеротический и постинфарктный 3 - збереженні жирові підвіски, які зафарбовані кардиосклероз, гипертоническая болезнь IIст. метиленовим синім; Після передопераційної підготовки, під час 4 - задній ряд серозно-м'язових швів. якої встановлено, що у хворої тотальний На Фіг.2 показано накладання двох дивертикульоз ободочної кишки. У зв’язку із зіставленнях швів і наскрізних швів, а також супутньою патологією призведена резекція напрямок розсічення задніх стінок анастомозуючих сигмовидної кишки з пухлиною, з збереженням відрізків товстої кишки, де: частки ободочної кишки сумісно з дивертикулами. 1 - анастомозуючі відрізки товстої кишки ; Виконано контрастування дивертикулів за 5 - два зіставленних шва; заявленим способом. 6 - наскрізні шви між анастомозуючими За даною методикою прооперовано 45 хворих відрізками товстої кишки; на рак товстої кишки з супутнім дивертикульозом 7 - напрямок розсічення задніх стінок товстої кишки. Неспроможності швів анастомозу анастомозуючих відрізків товстої кишки. не відзначено в жодному випадку. Функція Спосіб здійснюють таким чином. анастомозу була вивчена у строки 3, 6, 12 місяців За 30 хвилин до операції хворому через зонд після операції й оцінена як задовільна. уводять у пряму кишку розчин метиленового Список літератури. синього (Methylenum coeruleum) 1,0% 10мл, 1. Глушков Н.И., Земляной Ю.А. розчинений в 2л води, перекривають зонд на 10 Хирургическая тактика при дивертикулезе хвилин, після чого відкривають зонд і евакуюють сигмовидной кишки // Вестник хирургии. - 1987. рідину з кишки. Виконують нижньо-серединну №12. - с.31-35. лапаротомію, ревізію черевної порожнини. 2. Земляной А.Г., Земляной Ю.А. Лечение Визначають наявність і поширеність пухлинного дивертикулеза ободочной кишки // Клиническая процесу та можливість виконання радикального хирургия. - 1984. - №2. - с.5-9. хірургічного втручання. За контрастованими 9 28166 3. Воробьев Г.И., Ривкин В.Л., Чубаров Ю.Ю. Дивертикулез толстой кишки // Хирургия. - 1988. №3. - с.124-127. 4. Земляной Ю.А. Дивертикулы ободочной кишки // Клиническая хирургия. - 1981, - №4. - с.5355. 5. Воробьев Г.И., Саламов К.Н., Насырина Т.А., Орехов О.О., Ачкасов С.И. Лечебная тактика при дивертикулезе толстой кишки // Хирургия. 1993.-№10. - с.46-52. 10