Спосіб оцінки ступеня тяжкості нефропатії вагітних

СПОСІБ ОЦІНКИ СТУПЕНЯ ТЯЖКОСТІ НЕФРОПАТІЇ ВАГІТНИХ Винахід відноситься до медицини, а саме - до акушерства і може бути використаним для оцінки тяжкості нефропатії вагітних. Нефропатія вагітних, як одна з форм пізнього гестоза, являє собою ряд патологічних проявів, що розвиваються в П-й половині вагітності і характеризується тиловими змінами функції плаценти, печінки і нирок та порушенням діяльності серцево-судинної і нервової систем (Грищенко ВХ Сучасні методи діагностики і лікування пізнього токсикозу вагітних. Москва: Медицина, 1977. - с.5.). При нефропатії в умовах зміненої гемодинаміки на фоні судинного спазму утворюються еритроцитарно-фібринові згустки, які, порушуючи кровоток у системі мікроциркуляції, сприяють формуванню локальних областей стаза і внутрішньосудинного депонування клітинних елементів крові. Все це призводить до зниження ефективності тканинної гемоперфузії і появи функціональних і деструктивних поразок у таких життєво важливих органах, як печінка і нирки^ тому що їхнє кровопостачання забезпечується системами капілярів низького тиску, які найбільш чуйно реагують на зміни загальної гемодінаміки. (Степашсовська ГК^ Венцковський В.М Невідкладне акушерство. - Київ: Здоров'я,-1994,-с. 167.) В теперішній час, узявши за основу класичну тріаду Цангемейстера і ряд додаткових тестів, тяжкість нефропатії оцінюють за допомогою таких методів: Протеінурія в разовій порції сечі і втрата білка із сечею за добу (Степанковська Т.К., Венцковський В.М. Невідкладне акушерство. - Київ: Здоров'я, -1994. - с.180-183.). Цей метод для точності одержуваних результатів потребує здійснювати збір сечі за допомогою катетера, що при недотриманні умов стерильності може спричинити за собою занесення бактеріальної флори з зовнішніх статевих органів у верхні відділи сечовиводячих шляхів та їхнє інфекціювання. Крім того, виразність протеінурії вказує на ступінь поразки нирок патологічним процесом і не відображує ступінь гемодинамічних порушень, що лежать в основі, як вказувалося вище, нефропатії. Виразність набрячного синдрому (див. там же). Наявність набряків важливо для підтвердження діагнозу, але ступінь їхньої виразності протягом доби також залежить від фізичного і водяного навантажень організму і не може бути достатньо об'єктивним показником пр_и оцінці ступеня тяжкості нефропатії. Клініко-лабораторні тести (дослідження осадка сечі по методу Нечипоренко, гематокритне число, визначення кількості тромбоцитів, вміст креатинина в крові, тест на фібриноген Б) (див. там же) хоча і дають об'єктивні дані, що дозволяють оцінити ступінь тяжкості нефропатії проте є складними методами дослідження, що потребують наявності лабораторного устаткування з достатнім набором видаткових хімреактивів, навченим 2 медперсоналом і відомою кількістю часу для одержання результатів. А це робить дуже утрудненим проведення багатократних досліджень для динамічного спостереження за перебігом патологічного процесу. Визначення артеріального тиску на плечовій артерії (див. там же). Проте він не відбивдє ступінь порушення кровообігу в життєво важливих органах, а лише вказує на підвищення периферичного опору токові крові. Відомо, що специфічним показником для оцінки ступеня тяжкості нефропатії вагітних є стан кровотока в життєво важливих органах (Степанковська Г.К., Венцковський В.М. Невідкладне акушерство. - Київ: Здоров'я, -1994. - с 168-175.) Найбільш поширеним методом діагностики стана внутрішньоорганного кровообігу є реографія (Гутман Л.Б., Солонец Н.И., Мельник Ю.В. Реографія в акушерській практиці. - Київ: Здоров'я, 1983. - С.З.-5). Реографія - метод графічної реєстрації пульсових коливань сумарного електричного опору, що робиться тканинами досліджуваної ділянки тіла або органа, розташованого на цій ділянці, токові високої частоти (20-40 кГц) і малої сили (10 мА). (Максимов Г.П. і ін. Функціональна діагностика в акушерстві і гінекології. - Київ: Здоров'я, 1989.-С.99). Принцип методу заснований на тому, що кров у порівнянні з Іншими тканинами організму має найбільшу електропровідність, тому коливання кровонаповнення судин, обумовлені циклічною роботою серця, викликають синхронні зміни електропровідності досліджуваної ділянки тіла або органа (Шершнев В.Г. і ін. Клінічна реографія. - Київ: Здоров'я, 1977. - с.З). Використання тетраполярной схеми вмикання реографа (Геллер Л.И., Петренко В.Ф., Грязнова М.В. Тетраполярна реогепатографія. // Радянська медицина. - 1987. - №10. - с.7475) підвищує можливості біоімпедансних вимірів, а стосовно до репонарного кровотоку (у тому числі і внутрішньодечінкового) робить реальним визначення його абсолютних величин, що виражаються в об'ємних одиницях, за конкретний період часу (Каштан Н.С. Всесоюзний з-'і'зд гастроентерологів, 3-й: М.; Л., 1984.-Т.1.-С.379-380). В акушерській практиці найбільш широко подане використання цього методу при дослідженні центральної гемодинаміки (Гутман Л.Б-, Солонец Н.И., Мельник Ю.В. Реографія в акушерській практиці. - Київ: Здоров'я, 1983. - с.56~ 61,102-114). Зазначений метод є найбільш близьким до заявленого по технічній сутності, результату, що досягається і обраний нами в якості прототипу. Основною хибою прототипу є те, що він не відбиває ступінь порушення кровообігу в органах, що приймають особливу участь у патогенезі нефропатії вагітних (плацента, печінка, нирки) і тому не дозволяє оцінити ступінь тяжкості цієї патології. В основу нашого винаходу покладена задача підвищення точності оцінки ступеня тяжкості нефропатії шляхом дослідження стану кровообігу в печінці. з Задача, яка покладена в основу винаходу, вирішується тим, що у відомому засобі діагностики патології вагітності, що включає визначення кровотоку в ділянках тіла або органах, відповідно до винаходу, визначають ступінь порушення кровообігу в печінці. Для цього вимірюють коливання кровонаповнення судин печінки, що відбуваються під час серцевого циклу, а саме -у періоді напруги, періоді вигнання, періоді розслаблення, періоді наповнення (Гутман Л.Б., Солонец Н.И., Мельник Ю.В. Реографія в акушерській практиці. Київ: Здоров'я, 1983. с, 42-44) і, таким чином, визначають сістоличний приток крові до печінки, венозний відтік із печінки, інтенсивність кровообігу в печінці, тонус і еластичність артерій середнього і дрібного калібру зокрема (див. там же с. 56-61, 102-114; Максимов Г.П. і ін. Функціональна діагностика в акушерстві і гінекології. - Київ: Здоров'я, 1989. - с.98-109). Зазначені параметри характеризують такі реографічні показники: реографічций сістоличний індекс (РСІ), що характеризує величину сістоличного притока крові до печінки; амплітудно-частотний показник (АЧП), що характеризує інтенсивність кровообігу в печінці, реографічний дІастоличний індекс (РДГ), що характеризує венозний відтік крові з печінки; середня швидкість уповільненого кровонаповнення (Vcp), що характеризує тонус артерій середнього і дрібного калібру. Отримані розрахункові показники порівнюють із нормою (Максимов Г.П і ін. Функціональна діагностика в акушерстві і гінекології. - Київ: Здоров'я, 1989. - с 102-104) і по виразності відхилення цих показників від норми діагностують ступінь яефролатії. Причому яри значенні РСІ - 0,430 ± 0,036 у.о.(Р < 0,01), РДЇ - 75,6 ± 4,1% (Р < 0,01), АЧП - 0,579 ± 0,042 с"1 (Р < 0,01), Vcp - 0,124 ± 0,008 Ом/с (Р < 0,01) діагностують нефропатію І ступеня тяжкості. При значенні РСІ - 0,368 ± 0,033 у.о.(Р < 0,01), РДІ - 83,2 ± 3,8% (Р < 0,01), АЧП - 0,496 ± 0,039 с"1 (Р < 0,01), Vcp - 0,104 ± 0,008 Ом/с (Р < 0,01) діагностують нефропатію II ступеня тяжкості. При значенні РСІ - 0,308 ± 0,033 у.о. (Р < 0,01), РДІ - 91,1 ± 4Д% (Р < 0,01), АЧП - 0,414 ± 0,040 с'1 (Р < 0,01), Vcp - 0,086 ± 0,009 Ом/с(Р < 0,01) діагностують нефропатію III ступеня ТЯЖКОСТІ. Зазначені показники отримані досвідним шляхом, після статистичного опрацювання на ЕОМ IBM AT-286 з використанням пакета прикладних програм. Реєстрацію реогепатограм здійснюють на спеціалізованому медичному комплексі "РЕОКОМ", створеному на базі реографа RG-0010 і інтерфейсу зв'язку з ЕОМ АДС-0010 Можливості цього комплексу дозволяють паралельно з реографічним дослідженням реєструвати й обробляти ФКГ- і ЕКГ-сигнали. Дослідження виконують у положенні лежачи на спині, при температурі повітря не нижче 20°-22°С. У момент запису вагітній пропонують нд 5-7 секунд затримати подих і не ворушитися. Для запису використовують подвійні мідні 4 пластинчасті електроди, орієнтовані горизонтально. Розмір кожного електрода складав 2x4 см. Електроди перед установкою піддають дезінфекції по ОСТ 42-21-2-85 дворазовою обробкою серветкою, змоченою в 1% розчині хлораміну по ОСТ 6-01-76-79 і віджатою, з інтервалам між обробками 10-15 хв. Після дезінфекції робочу поверхню електродів змащують електродною пастою ТУ 64-7-629-85. Підготування шкіри полягає в обезжирюванні в місцях накладення електродів сумішшю Никифорова (спирт 96% і ефір для наркозу в співвідношенні 1:1). Центр переднього вимірювального електрода поміщають у точку перетинання правої среднеключичной лінії і лінії, що проходить уздовж краю правої реберної дуги. Центр заднього вимірювального електрода розташовують у точці перетинання правої лопаткової лінії і горизонтальної лінії, що проходить уздовж нижньої межі легеневого краю, Передній токовий електрод розташовують вище, а задній - нижче відповідного вимірювального електрода (метрд, запропонований А.С. Логіновим і Ю.Т. Пушкарем. (Логінов А.С., Пушкарь Ю.Т. Реограма печінки в нормі і при патології. // Терапевтичний архів. - 1962. - № 3. -с. 81-87.). Дослідження внутрішньопечінкового кровотоку цим методом тетраполярної інтегральної реогепатографії дозволяють виявити у вагітних із нефропатією І, II і Ш ступенів тяжкості такі реографічні і гемоденамічнІ порушення, ступінь виразності яких зростає з посиленням ступеня тяжкості нефропатії: зменшення реографічного сістоличного індексу РСІ, що свідчить про і зниження величини, сістоличного притоку крові до печінки; зменшення амплітудно-частотного показника АЧП, що свідчить про зниження інтенсивності кровообігу в печінці; збільшення реографічного діастоличного індексу РДІ, що свідчить про утруднення венозного відтоку з печінки; підвищення тонусу артерій середнього і дрібного калібрів, яке проявилося зменшенням середньої швидкості уповільненого кровонагювнення Vcp. Таким чином, у вагітних із нефропатією відзначаються порушення кровообігу в печінці, які виявляються у виді спазму артерій середнього І дрібного калібрів і застійних явищ у результаті утруднення венозного відтоку, у зв'язку з чим відбувається зниження інтенсивності кровообігу в печінці. Ці гемодинамічні порушення відбивають генералізовану циркуляторну гіпоксію тканин у різноманітних органах і системах материнського організму і підтверджують механізм переходу (генералізації) від поразок системи мікроциркуляції, що відбуваються в спіральних артеріях матки, до порушення кровообігу в печінці й інших життєво важливих органах і, як слідство, призводять до розвитку морфофункціональних змін у них. Заявлений засіб ілюструють такі клінічні приклади: Вагітна К., 20 років (І.Х. №234/296) знаходилася на стаціонарному лікуванні в пологовому будинку з діагнозом: вагітність 34-35 тижнів, нефропатія III ступеня тяжкості, хронічна внутрішньоутробна гіпоксія плоду. Ступінь тяжкості нефропатії була встановлена за допомогою узвичаєного комплексу клініко-лабораторних досліджень (протеінурія 5,1 тіл; загальний білок крові 52 г/л; артеріальний тиск 170/110 мм рт. ст. ; набряки нижніх кінцівок і 5 передньої черевної стінки; дані дослідження осадка сечі по методу Нечипоренко: лейкоцити 6-7 у полі зору, гіалинові циліндри 2-3 у полі зору, зернисті циліндри, нирковий, епітелій 3-4 у полі зору; гематокрит 43%; кількість тромбоцитів 140x10 /л; тест на фібриноген Б {++); вміст креатинина в крові 310 ммоль/л У цей час нами було проведено вагітній дослідження кровообігу в печінці методом тетраполярної інтегральної реогепатографії і виявлені такі гемодинамічні порушення: зниження сістоличного притоку крові до печінки (РСІ склав 0,325 у.о.), утруднення венозного відтоку з печінки (РДІ склав 93,2%), зниження інтенсивності кровообігу в печінці (АЧП склав 0,421с ~1), підвищення тонусу артерій середнього і дрібного калібру (Vcp склав 0,089 Ом/с). Причому ступінь виразності цих змін, відповідно до нашого винаходу, також відповідала нефропатії Ш ступеня тяжкості Таким чином, встановлена в стаціонарі за допомогою узвичаєного комплексу клініко-лабораторних досліджень ступінь тяжкості нефропатії в даної вагітної, нами також була підтверджена на підставі результатів дослідження печінкової гемодинаміки методом інтегральної тетраполярної реогепатографії. Вагітна С, 28 років (І.Х. №286/380) госпіталізована 18.05.98 р. у пологовий будинок із скаргами на підвищення артеріального тиску до 160/100 мм рт. ст. , набряки нижніх кінцівок до рівня колінних суглобів. У стаціонарі при надходженні вагітної було зроблене дослідження печінкового кровообігу методом тетраполярної інтегральної реогепатографії і виявлені такі гемодинамічні порушення: зниження сістоличного притока крові до печінки (РСІ склав 0,355 у.о.), утруднення венозного відтоку з печінки (РДІ склав 82,7%), зниження інтенсивності кровообігу в печінці (АЧП склав 0,501 с"1), підвищення тонусу артерій середнього і дрібного калібрів (Vcp склала 0,110 Ом/ с). Причому ступінь виразності цих змін, відповідно до нашого винаходу, відповідала нефропатії П ступеня тяжкості. Дані комплексу клІніко-лабрраторних досліджень, обсяг яких відповідав узвичаєному при нефропатіях, також указували на нефропатію II ступеня тяжкості (протеінурія в разовій порції сечі 2,3 г/л; загальний білок крові 59 г/л; дані дослідження осадка сечі по методу Нечипоренко: лейкоцити 5-6 у полі зору, гіалинові циліндри 1-2 у полі зору, зернисті циліндри і нирковий епітелій відсутні, гематокрит 41%; кількість тромбоцитів 160х109/л; тест на фібриноген Б (+); вміст креатинина в крові 120 ммоль/л) і, таким чином, під^рйвдш їші діагноз, що ми встановили за допомогою реогепатографії при надходжфяі дагітної д& $у$діонару. _____ _ _ __