Спосіб діагностики локалізації і ступеня тяжкості коронарного атеросклерозу

29126 Винахід належить до галузі медицини, а саме кардіології та функціональної діагностики, і може використатися для діагностики локалізації та сту-пеня тяжкості коронарного атеросклерозу. Для об'єктивної візуалізації вінцевих артерій, вивчення їхнього анатомічного й функціонального стану, ступеня та характеру ураження атероскле-ротичним процесом при ішемічній хворобі серця (ІХС), компенсаторного колатерального крово-обігу, дистального русла вінцевих артерій використовують селективну багатопроекційну коронарог-рафію [1]. Зараз поширені дві її методики. Перша (метод М. Judkins) передбачає уведення катетера шляхом черезшкірної пункції стегнової артерії та використання завчасно змодельованих катетерів для окремої катетерізації правої та лівої вінцевих артерій. Друга (метод М. Sones) - полягає в уве-денні катетера через відсепаровану плечову ар-терію. По проведеному катетеру в кожну з вінцевих артерій за допомогою спеціального ін'єктора уво-дять рентгенконтрастну речовину (препарат йоду) з одночасною рентгенозйомкою на спеціальному ангіографічному обладнанні. Цей засіб у 90-95% випадків об'єктивно й точно відображує анатомічну будову вінцевого русла. Проте існує достатня кількість абсолютних протипоказань до проведення коронарографії, зо-крема серцева недостатність ІІ-Б-ІІІ стадії за кла-сифікацією Стражеска й Василенка, гострі пору-шення мозкового кровообігу, нестерпність до пре-паратів йоду. Серед відносних протипоказань мо-жна виділити такі, як порушення ритму й провідно-сті серця, ожиріння, вікові межі проведення обсте-ження (не старіше ніж 60 років), захворювання ор-ганів дихання, шлунку, ендокрінологічна патологія, тощо. Інвазивність цієї методики супроводжується високим ризиком виникнення різноманітних ускла-днень під час проведення обстеження, серед яких можна виділити гостру серцеву недостатність, ін-фаркт міокарда, небезпечні для життя порушення ритму серця. Проведення методики утруднюється у пацієнтів з атеросклеротичними облітеруючими враженнями судин кінцівок. Не дивлячись на усі доведені негативні моменти, метод коронарографії і зараз є найоб'єктивнішим методом оцінки тяжкос-ті коронарного атеросклерозу при ІХС. Однак його трудомісткість, необхідність для проведення спе-ціальної лабораторії, обладнаної ангіографічною апаратурою, різноманітними складними монітора-ми - роблять цей спосіб діагностики прерогативою великих кардіологічних клінік. Відомі неінвазивні способи діагностики стану вінцевих судин, які використовують навантаження (фізичні або фармакологічні) з одночасовою ре-єстрацією електрокардіограми (ЕКГ). Для діагнос-тики ІХС зараз найчастіше використовують ступе-нево-зростаючу пробу на велоергометрі [2]. Об-стеження починають з мінімального навантажен-ня (25 Вт), потім при безперервній роботі наванта-ження збільшується на цю величину на кожному ступеню до моменту завершення проби. Існують клінічні та ЕКГ критерії ВОЗ (1971) до припинення й аналізу результатів проби. Показники наванта-жувального тестування, які відображують корона-рний резерв у хворих на ІХС, знаходяться у прямій залежності від стану вінцевих артерій. Чутливість теста з навантаженням та реєстрацією ЕКГ коли-вається від 55 до 60%. Не зменшуючи прогностич-ного значення цих тестів у хворих на ІХС на різних етапах захворювання, слід, однак відмітити, що їх-ня діагностична цінність з реєстрацією тільки ЕКГ обмежена. За сучасними даними нарощування наванта-ження у хворих на ІХС спочатку спричинює неод-норідність кровообігу у міокарді та розвиток регіональної дисфункції міокарда лівого шлунокка (ЛШ). Потім наступає виразний дефект перфузії та порушення загальної насосної функції ЛШ і тільки після цього реєструються зниження сегмен-та SТ та клінічна проява ІХС - приступ стенокардії. Звідси випливає, що ЕКГ при навантаженні реєст-рує один з кінцевих етапів розвитку ішемії міо-карду. Найбільш близьким й обраним за прототип є спосіб діагностики локалізації та ступеня тяжкості коронарного атеросклерозу у хворих на ІХС за до-помогою ехокардіографічного обстеження з проведенням медикаментозних навантажувальних проб (стрес-тестів) [3, 4]. При цьому у ролі фармакологічного агента для проведення стрес-ехокар-діографічного обстеження використовують препа-рат з групи симпатомиметичних амінів - добутамін. Уведення добутаміна з метою індуціровання ско-роминучої ішемії міокарда під час стрес-ехо-теста проводять слідуючим способом: початкова доза становить 5 мкг/кг/хв., дозу збільшують кожні 3 хвилини на 5 мкг/кг. Критерії припинення проби: досягнення максимальної дози уведення 40 мкг/кг/хв., досягнення субмаксимальної частоти серцевих скорочень, поява ознак ішемії міокарда на екрані ехокардіографа або на ЕКГ, побічні ефекти. У пацієнтів з ІХС спостерігається двоступене-ва реакція на уведення добутаміна: спочатку на фоні малих доз відбувається збільшення скоро-тливості міокарда лівого шлуночка, у тому числі й сегментів з початково порушеною скоротливістю, якщо вони вміщують життєздатний міокард; потім на фоні середніх та високих доз (20-3040 мкг/кг/хв.) з'являються порушення скоротливос-ті міокарда лівого шлуночка, що кровопостачаєть-ся стенозованими артеріями. Головна мета аналі-зу даних стрес-ехокардіографічного обстеження - порівняння локальної скоротливості лівого шлуно-чка (ЛШ) перед проведенням навантажувальної проби та на максимумі навантаження. Оцінюючи локальну скоротливість ЛШ, враховують посуван-ня та ступінь потовщення міокарда в окремих сег-ментах. Проба вважається позитивною, якщо при навантаженні погіршується скоротливість двох або більше сегментів ЛШ. Для кількісного вираження ступеня погіршення локальної скоротливості ЛШ розраховують індекс локальної скоротливості в стані спокою й на максимумі навантаження. Чут-ливість методу для виявлення локалізації корона-рного атеросклерозу, за даними зарубіжних авто-рів, становлює: 65-90% при ураженні передньої міжшлункової гілки лівої вінцевої артерії 29126 (ПМГ ЛВА), 22-78% - при ураженні огинаючої гілки лівої вінцевої артерії (ОГ ЛВА) та 65-81% - при ураженні правої вінцевої артерії (ПВА). З метою підвищення діагностичної цінності добутамінової проби було пропоновано її комбінацію з розчином атропіна сульфата 1% - 1,0 мл в/в [5]. Однак при використанні високих доз добутамі-на як фармакологічного агента стрес-тестів, а та-кож при поєднанні високих доз добутаміна з атро-піном можуть розвиватися тяжкі гипертензивні та гіпотензивні реакції, шлункові тахікардії, стійка іше-мія міокарда, гострий інфаркт міокарда, тощо. Питання підбору оптимальних доз медикаме-тозних агентів для проведення стрес-еха-проб залишається актуальним. В основу винаходу поставлено задачу удоско-налення способу діагностики локалізації та ступе-ня тяжкості коронарного атеросклерозу у хворих на ІХС, у якому зміненням медикаментозного аген-та для проведення стрес-ехо-проби, зменшенням його дози та збільшенням часу уведення забезпе-чується можливість виявлення участків міокарда лівого шлуночка, кровопостачання яких йдеться ураженими вінцевими артеріями, шляхом поєд-нання позитивного інотропного й хронотропного ефектів фармакологічних агентів на скоротливу функцію серця. Встановлена задача вирішується тим, що у способі діагностики локалізації та ступеня тяжкості коронарного атеросклерозу у хворих на ІХС шля-хом ехокардіографічного обстеження з навантажувальними пробами (стрес-пробами) з симпатоми-метичним аміном й атропіном, згідно винаходу, використовують розчин дофаміна 0,025%, який уво-дять внутрішньовенно крапельно у дозі 5 та 10 мкг/кг/хв. протягом 5 хвилин кожна стадія. Спільне використання низьких доз вітчизняно-го симпатомиметичного амінадофаміна як медикаментозного агента для стрес-проби, що уво-диться внутрішньовенно крапельно із розрахунку 5 мкг/кг/хв. проягом п'яти хвилин та 10 мкг/кг/хв. - також 5 хвилин, і атропіна сульфата внутрішньо-м'язово одноразово, дозволяє оптимально поєд-нати позитивний інотропний вплив дофаміна з по-зитивним хронотропним впливом атропіна на сер-цевий м'яз, підвищити потребу міокарда в кисні, виявляючи тим самим неоднорідність скоротливої функції сегментів лівого шлуночку, що мають кро-вопостачання із здорових та уражених атероскле-розом вінцевих артерій. Обране дозування й час уведення фармаколо-гічних агентів досить ефективно в діагностичному відношенні й дозволяє уникнути небезпечних ги-пертензивних реакцій на інфузію дофаміна під час проведення проби. Спосіб діагностики, що проявляються, здійс-нюють таким чином. Ехокардіографічне обстеження пацієнтів вико-нують у стані спокою й на фоні уведення лікарсь-ких препаратів, медикаментозних стрес-проб. Про-цедуру записують на відеомагнітофон з подаль-шою кількісною та якісною обробкою даних. Об-стеження проводять натще або не раніше ніж че-рез 2 години після приймання їжі. За добу до об-стеження, якщо це можливо, відмінюють лікарські препарати, що можуть впливати на скоротливість міокарда (β-блокатори, серцеві глікозиди, нітрати пролонгованої дії, препарати калію, сечогінні ліки). Якщо їх неможливо відмінити, обстеження прово-дять не раніше ніж через 6 годин після їхнього приймання. Хворому роз'яснюють зміст процедури й можливі неприємні відчуття, при появі яких він повинен невідкладно повідомити лікаря. Роз'яс-нюють короткочасність та скороминучий характер побічних ефектів проби, їхнє зникнення через 12 хвилини після припинення інфузії. Пробу прово-дять у лежачому стані на кушетці. Перед уведен-ням лік пацієнтові виконують реєстрацію ЕКГ у 12 відведеннях та вимірювання артеріального тиску. Розчин атропіна сульфата 1% 1,0 мл уводять вну-тришньом'язово за 15 хвилин до початку інфузії дофаміна. Готують 0,025% розчин дофаміна: 2 ампули (по 5 мл кожна) готового розчину дофа-міна 0,5% розводять у 200 мл фізіологічного роз-чину (0,9% розчин NaCl), підготовляють систему для внутрішньовенної інфузії препарату. Викону-ють ехокардіографічне обстеження в спокійному стані у 4 стандартних позиціях (двох парастерна-льних - по довгій та короткій осям і апікальних 4- й 2-камерних). Одержані зображення зберігають у пам'яті комп'ютера у режимі кінопетлі або фіксують на відеоплівці. На руки пацієнтові прикріплюють датчики для мониторного контролю ЕКГ в одному з відведень під час проведення проби. Приготов-лений розчин дофаміну 0,025% уводять внутріш-ньовенно крапельно з початковою швидкістю 5 мкг/кг/хв. (12 крапель у хвилину - пацієнтові з масою тіла 80 кг) протягом 5 хвилин. Швидкість уведення розраховують у кожному конкретному випадку, походжуючи із маси тіла обстеженого. На 4-5 хвилинах інфузії проводять повторне ехокардіографічне обстеження, контроль АТ. При від-сутності суб'єктивних та об'єктивних критеріїв до припинення проби швидкість інфузії дофаміну під-вищують в 2 рази - до 10 мкг/кг/хв. (24 краплі у хвилину - пацієнтові з масою тіла 80 кг). Трива-лість цієї стадії також 5 хвилин. На 5 хвилині дру-гої стадії повторно проводять ехокардіографічне обстеження, аналогічне обстеженню в спокійному стані, із записом результатів. Реєструють ЕКГ у 12 відведеннях та АТ. Аналіз результатів ЕКГ прово-дять у відповідності із стандартним протоколом для оцінки навантажувальних проб [2]. Порівню-ють ехокардіографічні зображення до й після стрес-теста та проводять якісну оцінку рухів сег-ментів лівого шлуночка. При наявності відеомагнітофона проведення стрес-теста технічно спрощується, оскільки вся процедура фіксується на відеомагнітофонну стріч-ку з подальшим аналізом матеріалу у звичайному та сповільненому режимах перегляду. Проба вра-ховується як позитивна якщо під час її проведення було зафіксовано погіршення скорочувальної здіб-ності нормокінетичних (у спокійному стані) сегмен-тів, якщо відбувалося подальше погіршення скоро-тливості первісно скомпрометованих участків міо-карда ЛШ, а також при появі нових зон гіпо- і акіне-зій. Критерії припинення проби: досягнення мак-симальної дози уведення дофаміна 29126 10 мкг/кг/хв. протягом 5 хвилин, досягнення субмаксимальної частоти серцевих скорочень, поява очевидних оз-нак ішемії міокарда на екрані ехокардіографа або на ЕКГ, поява побічних ефектів. Пропонований засіб був випробований на 45 пацієнтах віком від 32 до 63 років (в середньому 51±4,8 р.) з різноманітними формами ІХС, які по-ступали у Харківський Центр Серцево-судинної Хі-рургії для проведення коронаровентрікулографії (КВГ) і вирішення питання про оперативне ліку-вання. Нестабільна стенокардія була виставлена 18 хворим, стабільна стенокардія ІІ-ІY фк - 27 па-цієнтам. 32 хворих перенесли в минулому від 1 до 3 інфарктів міокарда, ускладнених у 6 з них хронічною аневризмою серця. 40 чоловік мали прояви недостатньості кровообігу І-llА функціона-льних класів за класифікацією Василенка й Стра-жеска. Ехокардіографічне обстеження пацієнтів було виконано на апараті "Ultramark-9" фірми "ATL" (США) у спокійному стані та на фоні уведен-ня лікарських препаратів. Було одержано 42 пози-тивних результати проби, у 3-х хворих обстеження було припинено із-за виникнення у першому випа-дку - шлуночкової екстрасистолії, у другому випад-ку - гипертензивної реакції, та у третьому випадку - приступу стенокардії. Після припинення інфузії до-фаміна через 2 хвилини стан обстежених значно покращився. Небезпечних для життя ускладнень під час проведення стрес-теста з дофаміном та атропіном зафіксовано не було. Залежна кількість побічних ефектів составила 3 (6,7%). Чутливість проби при ураженнях окремих він-цевих артерій оцінювали як процент збіжності ви-падків стенозу артерії, що було виявлено під час проведення коронарографії з ділянками діссинергії у зонах перфузіїданими артеріями, виявленими під час проведення стрес-ехо-проби з дофаміном і атропіном (табл. 1). Таблиця 1 Чутливість стрес-проби у виявленні локалізації коронарного атеросклерозу Кількість Локалізація Кількість виявлених коронарного виявлених Чутливість діссинергій атероскпроби(%) стенозів під час лерозу на КВГ стрес-еха ПМШГ ЛВА 40 39 97,5% ОВ ЛВА 23 15 65,2% ПВА 27 20 74,1% Усього: 90 74 82,2%* * би (%). середнє значення показника чутливості про З метою оцінки діагностичної цінності пропо-нованого засобу для виявлення тяжкості й поши-рення атеросклеротичного процесу в коронарному руслі визначали кількість позитивних результатів стрес-теста у хворих з різною кількістю уражених вінцевих артерій, виявлених на коронарограмах (табл. 2). Таблиця 2 Чутливість стрес-проби у визначенні тяжкості й поширення коронарного атеросклерозу Кількість уражених ВА Ураження 1 ВА Кіль- Кількість покість зитивних хворих стрес-проб 11 8 Чутливість стрес-проби (%) 72,7% 29126 Продовження табл. 2 Кількість уражених ВА Ураження 2 ВА Ураження 3 ВА Усього: * би (%). середнє Кіль- Кількість по- Чутливість кість зитивних стрес-проби хворих стрес-проб (%) 11 10 90,9% 23 23 100% 45 41 91,1%* значення показника чутливості про Як видно з табл. 1 і 2, пропонована комбінація медикаметозних препаратів для проведення стрес-ехокардіографічної проби є високочутливою у виявленні локалізації, характеру й ступеня тяж-кості ураження коронарного русла у хворих на ІХС, не поступається за своєю інформативністю зару-біжним стрес-ехо пробам з добутаміном. Відсут-ність серйозних ускладнень під час проведення пропонованої проби, її висока інформативність до-зволяють широко використовувати цей засіб для виявлення тяжкості коронарного атеросклерозу у хворих на ішемічну хворобу серця, а також здійс-нювати динамічний контроль за пацієнтом під час лікування. Відносна простота виконання проби, ви-користання для її проведення доступних вітчизня-них лікарських препаратів, невеликі матеріальні та технічні витрати роблять можливим широке вико-ристання пропонованого засобу не тільки у спеці-алізованих кардіологічних та кардіохірургічних клі-ніках, але й на етапі амбулаторного обстеження пацієнта. Джерела інформації 1. Бураковский В.И., Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хиругия. - М.: Медицина, 1989. - 752. 2. Фуркало Н.К., Яновский Г.В., Следзевская И.К. Клинико-инструментальная диагностика поражений сердца и венечных сосудов. – К., 1990. - 192. 3. Дядык А.И., Багрий А.Э., Лебедь И.А. и др. Стресс-эхокардиография. Сообщение 1. Кардіоло-гія. 1996; 1:57-60. 4. Н. Шиллер, М.А. Осипов. Клиническая эхо-кардиография. - М., 1993. - 342. 5. Рісаnо Е. еt аl. Sаfеtу аnd tоlerаbіlіtу оf dо-butаminе-аtrорinе strеss есhосаrdіоgrарhу: а рrо-sресtіvе, multісеntrе studу. Есhо Dоbutаminе In-ternаtіоnаl Соореrаtіvе Study Grоuр. Lаnсеt 1994; 344 (8931): 1:1190-1192.