Спосіб відновлення сльозовідведення при травматичних пошкодженнях середньої зони обличчя

Корисна модель, що заявляється, відноситься до медицини, а саме до щелепно-лицьової хірургії та офтальмології, і призначена для відновлення сльозовідведення при травматичних пошкодженнях середньої зони обличчя, що призвели до порушення цілісності слізного мішка з подальшим зарощенням його просвіту. Пошкодження кісток та м'яких тканин середньої зони обличчя призводять до порушення цілісності анатомічних утворень, у формуванні яких вони беруть участь. Досить часто вони супроводжуються певними функціональними порушеннями. Так, зміщення кісткових фрагментів, поранення обличчя в ділянці медіального кута ока можуть призводити до порушення цілісності сльозовідвідних шляхів на різних рівнях. Це, в свою чергу, може призводити до порушень сльозовідведення, що важко піддаються лікуванню. Особливо складними щодо лікування є випадки пошкодження слізного мішка та слізних канальців з їх наступним рубцюванням та зарощенням просвіту. Відомі ж способи відновлення сльозовідведення при травматичних пошкодженнях середньої зони обличчя недостатньо ефективні у цьому відношенні. Так, відомий спосіб відновлення сльозовідведення, який полягає у формуванні двох клаптів зі слизової оболонки носа після скелетування ділянки слізної ямки та створення кісткового вікна, після чого вище зазначені клапті підшивають до м'яких тканин навкруги сльозних канальців після їх попереднього розкриття та катетеризації, а на операційну рану пошарово накладаються шви [1]. Недоліком цього способу являється його низька клінічна ефективність, що пов'язано з досить частим рубцюванням зазначеного новоствореного шляху сльозовідведення та з можливістю застосування даного способу лише при збереженні цілісності слізних канальців та їх зарощенні лише в дистальному відділі. Найближчим аналогом (прототипом) способу, що заявляється, є спосіб відновлення сльозовідведення, який полягає у введенні постійного лакопротеза до тунелю, створеного в м'яких тканинах між порожниною носа та слізним озером. Це виконують після скелетування ділянки слізної ямки та створення кісткового вікна з операційної рани до порожнини носа, а зі сторони слізного озера - висічення слізного м'ясця. В кінці проводять пошарове ушивання операційної рани [2]. Недоліком описаного способу є той факт, що в живих тканинах організму постійно знаходиться чужорідне тіло - пластиковий лакопротез. Також виникає потреба в попередній заготовці та наявності певного асортименту лакопротезів, що відповідають різним клінічним ситуаціям. В той же час, застосування способу потребує видалення слізного м'ясця, що призводить до косметичних недоліків ока. В основу корисної моделі покладена задача підвищення ефективності відновлення сльозовідведення при пошкодженні та зарощенні слізного мішка і слізних канальців в результаті травматичних пошкоджень середньої зони обличчя за рахунок використання власних тканин організму та можливості застосування способу в різних клінічних ситуаціях з досягненням задовільного косметичного результату. Технічний результат буде полягати в забезпеченні відтоку слізної рідини з кон'юнктивального мішка до порожнини носа у випадках відсутності або зарощення слізного мішка як при неушкоджених, так і при ушкоджених слізних канальцях. Поставлена задача вирішується тим, що у відомому способі відновлення сльозовідведення при травматичних пошкодженнях середньої зони обличчя, який включає скелетування ділянки слізної ямки, створення кісткового вікна з операційної рани до порожнини носа та формування тунелю в м'яких тканинах між порожниною носа та слізним озером, згідно корисної моделі, вказаний тунель створюють з використанням попередньо сформованої на катетері трубки з вільного клаптя слизової оболонки щоки епітелієм всередину, один кінець якої виводять до порожнини носа та адаптують до країв рани, а інший - підшивають: при збереженні частини нижнього слізного канальця - до м'яких тканин навкруги його просвіту, а при його тотальному пошкодженні - до м'яких тканин навкруги утвореного сполучення між слізним озером та операційною раною в медіальному нижньому відділі кон'юнктивального мішка без висічення слізного м'ясця. Відмінною особливістю способу, що заявляється, є формування шляху для відведення слізної рідини за рахунок створення сполучення між слізним канальцем або слізним озером та порожниною носа через тунель, утворений сформованою на катетері трубкою з вільного клаптя слизової оболонки щоки. Це забезпечує надійний відтік слізної рідини з кон'юнктивального мішка до порожнини носа при відсутності або зарощенні слізного мішка внаслідок його травмування при пошкодженнях середньої зони обличчя. При цьому застосування способу не залежить від ступеня пошкодження слізних канальців, не потребує видалення слізного м'ясця, постійного знаходження чужорідних матеріалів в м'яких тканинах та забезпечує задовільний результат. За відомими літературними даними такий спосіб відновлення сльозовідведення при травматичних пошкодженнях середньої зони обличчя не відомий. Сутність корисної моделі, що заявляється, ілюструється схематичними малюнками та фотографіями, на яких представлено: На Фіг.1 - створений шлях сльозовідведення при частково збережених слізних канальцях. На Фіг.2 - створений шлях сльозовідведення при тотальному пошкодженні слізного мішка та слізних канальців. На Фіг.3 - крізь нижній слізний канадець проведено і виведено в операційну рану силіконовий катетер. На Фіг.4 - забір вільного клаптя слизової оболонки зі щоки. На Фіг.5 - сформована на катетері трубка з вільного клаптя слизової оболонки щоки. На Фіг.6 - сформована з вільного клаптя слизової оболонки трубка підшита до м'яких тканин навколо просвіту нижнього слізного канальця та адаптована до країв рани слизової оболонки носа. Спосіб здійснюють наступним чином. Під ендотрахеальним наркозом тупим та гострим шляхом, паралельно висікаючи рубцево змінені тканини, скелетують слізну ямку. В її нижньому полюсі біля переднього слізного гребеня за допомогою бормашини формують кісткове вікно 1 з операційної рани в порожнину носа 2. Після цього при частково або повністю збережених слізних канальця 3 конічними зондами розширюють нижню слізну точку. До канальця вводять циліндричний зонд, яким випинають м'які тканини в операційну рану. Розітнувши їх, відкривають просвіт канальця в рану 4 . По зонду слізним канальцем проводять силіконовий катетер 5 та виводять його в рану. При пошкоджених слізних канальцях створюють сполучення між слізним озером та операційною раною в медіальному нижньому відділі кон'юнктивального мішка 6, не проводячи при цьому висічення слізного м'ясця. В рану через сполучення виводять силіконовий катетер. Виведений в рану кінець катетера переводять через кісткове вікно в порожнину носа та виводять назовні. Після цього в порожнині рота в ділянці щоки викроюють прямокутний клапоть слизової оболонки 7 довжиною, що відповідає відстані від кісткового вікна до місця виходу катетера в рану зі сторони ока (клапоть береться з запасом 2-3мм). Далі здійснюють забір трансплантата. Рану в порожнині рота ушивають кетгутовими вузловими швами. З отриманого клаптя в операційній рані навколо катетера формують трубку епітелієм всередину 8 шляхом зшивання довгих сторін прямокутника кетгутовими швами. Один кінець трубки виводять через кісткове вікно до порожнини носа та адаптують його до країв рани слизової оболонки носа. Інший кінець кетгутовими швами підшивають до м'яких тканин навкруги просвіту слізного канальця (Фіг.1), або до м'яких тканин навкруги створеного сполучення між слізним озером та операційною раною в медіальному нижньому відділі кон'юнктивального мішка (Фіг.2). Рану пошарово ушивають кетгутовими швами. На шкіру накладають шви з поліаміду. Обидва кінці катетера фіксують шляхом з'єднання їх поліамідною ниткою. Перевагами запропонованого способу є можливість відновлення сльозовідведення у випадках пошкодження слізного мішка, що призвели до зарощення його просвіту, незалежно від ступеня пошкодження слізних канальців, відсутність необхідності використання лакопротеза, щадне відношення до анатомічних структур ока, задовільні косметичні наслідки лікування. Таким чином спосіб дозволяє створити шлях для відтоку слізної рідини при відсутності слізного мішка, його пошкодженні та зарощенні просвіту в різних клінічних ситуаціях. Приклад конкретного використання Хвора Є., 27 років, звернулася зі скаргами на періодичну сльозотечу з лівого ока, застій сльози в лівому оці, що потребує її механічної евакуації, виворіт лівої нижньої повіки. Зі слів хворої, 3 місяці тому в результаті дорожньо-транспортної пригоди вона отримала пошкодження кісток середньої зони обличчя та поранення лівої параорбітальної ділянки. Каретою швидкої допомоги була доставлена до лікарні, де було проведено первинну хірургічну обробку ран обличчя. Об'єктивно ліва очна щілина деформована і звужена за рахунок птозу верхньої повіки. Остання деформована рубцем, який розділяє її на дві частини у співвідношенні 4:1 (менша частина розташована латерально), і проходить перпендикулярно краю верхньої повіки. Медіальний кут ока деформований рубцем, що починається на 1,5см нижче медіального кута і проходить вертикально, пересікаючи очну щілину на відстані 5мм від крайньої медіальної точки кон'юнктивального мішка, утворюючи тут «спайку» і формуючи бухту. Далі, дугоподібно вигинаючись, рубець проходить паралельно лівій брові. За рахунок даного рубця має місце виворіт нижньої повіки лівого ока і, як наслідок, дистопія нижньої слізної точки. Внаслідок цього вона не занурюється в слізне озеро і не виконує свою функцію. В результаті вивороту нижня повіка в медіальному відділі відстає від кон'юнктиви, збільшуючи об'єм слізного озера. Це призводить до застою слізної рідини в цій ділянці, яка накопичуючись, періодично виливається. Зазначений нижче рубець пересікає проекцію нижнього слізного канальця. Верхня слізна точка теж дистопована, але занурюється в слізне озеро за рахунок відсутності рухів верхньої повіки. Функціональні методи обстеження: - кольорова проба зліва:справа: 2,5 - носова проба зліва: барвник в порожнині носа не виявлено через 10 хв. справа: барвник в порожнині носа виявлено через 6 хв. При зондуванні нижнього слізного канальця зонд вдалося ввести через нижню слізну точку, провести вертикальним відділом канальця (приблизно 1-2мм) та ввести в його горизонтальний відділ приблизно на 3-4мм. Подальше просування зонда виявилось неможливим. Рівень зупинки зонда знаходився в проекції рубця. Зондування верхнього слізного канальця виявилось неможливим, причиною чого стала дистопія верхньої слізної точки та деформація верхньої повіки. Рентгенографія кісток лицьового черепа в носо-підборідній укладці з контрастуванням сльозовідвідних шляхів виявила заповнення рентгенконтрастною речовиною лише нижнього слізного канальця на відстань 3-4мм, що відповідає результатам зондування. На томограмах кісток середньої зони обличчя даних на користь пошкодження кісткового носо-слізного каналу не виявлено. Встановлено діагноз: посттравматична рубцева деформація шкіри в ділянці медіального кута, верхньої та нижньої повік лівого ока, лівих брівної та виличної ділянок, рубцева деформація лівого слізного мішка та лівого нижнього слізного канальця, стійке декомпенсоване порушення сльозовідведення. Хворій проведено лікування згідно розробленого нами способу. Під ендотрахеальним наркозом висічено рубцево змінені тканини шкіри в ділянці медіального кута лівого ока. З допомогою пластичних прийомів усунено виворіт нижньої повіки та змодельовано очну щілину. Після цього тупим та гострим шляхом, паралельно висікаючи рубцево змінені тканини, скелетовано слізну ямку. В її нижньому полюсі біля переднього слізного гребеня за допомогою бормашини сформовано кісткове вікно в порожнину носа. Далі конічними зондами розширено нижню слізну точку. До канальця введено циліндричний зонд, яким м'які тканини випнули в операційну рану. Розітнувши їх, було відкрито в рану просвіт канальця. По зонду слізним канальцем проведено силіконовий катетер та виведено його в рану (Фіг.3). Виведений в рану кінець катетера переведено через кісткове вікно в порожнину носа та виведено назовні. Після цього в порожнині рота викроєно прямокутний клапоть слизової оболонки в ділянці щоки (Фіг.4) довжиною, що відповідав відстані від кісткового вікна до місця виходу катетера в рану зі сторони ока (клапоть брали з запасом 2-3мм). Далі здійснено забір трансплантата Рану в порожнині рота ушили кетгутовими вузловими швами. З отриманого клаптя в операційній рані навколо катетера епітелієм всередину сформовано трубку шляхом .зшивання довгих сторін прямокутника кетгутовими швами (Фіг.5). Один кінець трубки виведено через кісткове вікно до порожнини носа та адаптовано його до країв рани слизової оболонки носа. Інший кінець кетгутовими швами підшито до м'яких тканин навкруг просвіту слізного канальця (Фіг.6) Рану пошарово ушито кетгутовими швами. На шкіру накладено шви з поліаміду. Обидва кінці катетера фіксовано шляхом з'єднання їх поліамідною ниткою. Запропонований спосіб апробовано на кафедрі хірургічної стоматології, щелепно-лицьової пластичної хірургії та імплантології НМУ з позитивними результатами. Джерела інформації: 1. Малиновский Г. Ф. Моторный В. В. Практическое руководство по лечению заболеваний слезных органов, Минск, «Белорусская наука», 2000, - 192с. 2. Султанов М. Ю., Алиева З. А. Щадящая хирургия слёзоотводящих путей, - Баку, «Азербайджанское государственное издательство», 1987, - 62с.