Спосіб діагностики прихованих порушень бронхіальної прохідності у хворих на туберкульоз легень

Спосіб діагностики прихованих порушень бронхіальної прохідності у хворих на туберкульоз ле 37642 ної прохідності. Шкіряний скарифікаційний тест дозволяє виявити схильність хворих на туберкульоз легень до бронхоконстрікції при наявності вираженої позитивної реакції (+++, ++++). Встановлено, що проведення провокаційного інгаляційного тесту з подальшою регістрацією ФЗД, допомагає визначити тип (обструктивний, рестриктивний або змішаний) та рівень порушень бронхіальної прохідності, що підтверджується змінами трьох та більше показників. При цьому треба враховувати тільки зниження показників ФЗД на 10% і більше, відносно початкових, що зумовлене бронхоконстрікторною дією гістаміну, на відміну від беротеку, який володіє бронходіляторними властивостями. Результати повинні оцінюватись через 24 години термін, необхідний для всмоктування гістаміну через судини бронхів. Спосіб здійснюють наступним чином. У хворого на туберкульоз легень спірографічним методом визначають показники функції зовнішнього дихання. При нормальних значеннях показників функції зовнішнього дихання або легкому ступеню їх зниження досліджуваному, до проведення провокаційного інгаляційного тесту з гістаміном, додатково проводять шкіряний скарифікаційний тест на гістамін за методом О.Є.Маркова (див.: Клинико-иммунологическая характеристика бронхиальной астмы при туберкулезе легких и посттуберкулезных изменениях: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Киев, 1988. - 30 с.). 3 метою оцінки шкіряної реакції на екзоалергени за негайним типом (через 15-20 хвилин) використані наступні критерії: пухир розміром 2-3 мм - +, пухир до 5 мм, оточений гіперемією - ++, пухир не більше 10 мм з гіперемією та псевдоподіями - +++, пухир більше 10 мм з гіперемією та псевдоподіями - ++++. В подальшому оцінюють реактивність дихальних шляхів за ступенем зниження їх прохідності у відповідь на неспецифічні подразнюючі дії холінергічного агенту гістаміну, шля хом проведення інгаляційної провокаційної проби з послідовним введенням різних концентрацій (0,001-0,01-0,1-1,010,0 мг/мл) гістаміну, враховуючи індивідуальну чутливість, за допомогою ультразвукового інгалятора, в спеціальних ізольованих кабінах. Приховані порушення бронхіальної прохідності діагностували у тому випадку, якщо отримано зниження показників функції зовнішнього дихання (трьох і більше) через 24 години на 10% і більше, відносно початкових. Наводимо конкретні приклади застосування способу. Приклад 1. Хворий Т., 52 роки, історія хвороби № 2576. Поступив у відділення фтизіопульмонології Інсти туту фтизіатрії і пульмонології ім.Ф.Г.Яновського з діагнозом: інфільтративний туберкульоз верхньої долі правої легені у фазі розпаду, МБТ (+). На момент надходження до стаціонару хворів на протязі 2 місяців. Лікувався амбулаторно та стаціонарно з приводу пневмонії, але без ефекту. Раніше хвороб легенів не спостерігалося. При аскультації - везикулярне дихання із жорстким відтінком, хрипів не прослуховувалося. Рентгенологічно у вер хній долі правої легені спостерігається фокус інфільтрації з признаками розпаду. Бронхоскопічно встановлено запалення слизової бронхів 1 ступеню. Показники ФЗД складали: VC FVC FEV1 FEV1/VC MEF 25 MEF 50 MEF 75 PEF Показники ФЗД 101,3±2,7 105,1±1,9 98,4±3,4 63,1±2,2 85,5±2,1 91,6±2,9 91,6±3,9 55,5±3,7 Приведені показники свідчили про відсутність у хворого загальних порушень ФЗД, окрім зниження двох показників (FEV1/VC, PEF) [оцінка показників ФЗД проводилась за допомогою належних величин, які розроблені Р.Ф.Клементом та ін. (1986) (див.: Инструкция по применению формул и таблиц должных величин основных спирографических показателей / Р.Ф.Клемент, А.А.Лавр ушник, П.А.Тер-Погосян и др. - Л., 1986. - 79 с.)]. 3 метою встановлення прихованих порушень бронхіальної прохідності була проведена проба з бронхолітиком. Після вдихання 2 доз беротеку показники зовнішнього дихання склали: Показники ФЗД (проба з бронхолітиком) VC 101,3±2,7 FVC 105,1±1,9 FEV1 98,4±3,4 FEV1/VC 63,1±2,2 MEF 25 85,5±2,1 MEF 50 91,6±2,9 MEF 75 91,6±3,9 PEF 55,5±3,7 % +3,9 +10,9 +11,1 +5,4 +4,5 +5,9 +12,4 Таким чином, у зв'язку зі збільшенням трьох показників більше, ніж на 10%, проба з бронхолітиком оцінювалась як позитивна, тобто були виявлені приховані порушення бронхіальної прохідності, при цьому ефект бронхолітичного препарату в основному розповсюджувався на показники, які були знижені. У даному випадку можливо було встановити наявність обструктивних змін бронхів на підставі клінічного огляду хворого, проби з бронхолітиком, і в проведенні додаткових досліджень не виникло необхідності. Після курсу лікування в стаціонарі показники ФЗД у хворого складали: Показники ФЗД після курсу лікування VC 111,3±2,7 FVC 115,1±2,9 FEV1 99,4±2,4 FEV1/VC 102,1±2,2 MEF 25 87,5+2,5 MEF 50 96,6±2,7 MEF 75 93,6±2,9 PEF 96,4±4,7 Тобто після закінчення курсу лікування не спостерігалось порушень показників функції зовнішнього дихання. З метою встановлення прихованих порушень бронхіальної прохідності також була проведена 2 37642 проба з бронхолітиком. Після вдихання 2 доз беротеку показники ФЗД складали: Показники ФЗД (проба з бронхолітиком) VC 102,3±2,6 FVC 106,1±1,8 FEV1 99,4±3,4 FEV1/VC 101,1±2,5 MEF 25 86,5±2,1 MEF 50 92,6±2,7 MEF 75 90,6±2,9 PEF 94,6±3,3 скопічно встановлено запалення слизової бронхів 2 ступеню. Показники ФЗД складали: % VC FVC FEV1 FEV1/VC MEF 25 MEF 50 MEF 75 PEF +4,9 +9,7 +10,1 +5,4 +3,4 +4,7 +8,9 Таким чином, початково не визначались порушення показників функції зовнішнього дихання. З метою виявлення схильності до порушень бронхіальної прохідності, хворій був проведений шкіряний скарифікаційний тест з гістаміном, завдяки чому вдалося встановити наявність алергічної реакції - ++++. Після чого проведений провокаційний інгаляційний тест з гістаміном. Через 24 години зареєстровані достовірні зміни показників ФЗД (зниження трьох показників більш ніж на 10 %). Вони склали: Ці показники свідчили про відсутність реакції на бронхолітик після курсу лікування, на відміну від початкового дослідження (різноспрямовані коливання показників ФЗД можливо було трактувати як зміни у межах помилки методу). Таким чином, діагностувати приховані порушення бронхіальної прохідності після лікування за допомогою проби з бронхолітиком, незважаючи на деякі клінічні прояви, не вдалося. Але при проведенні шкіряного скарифікаційного тесту вдалося встановити наявність алергічної реакції на гістамін (+++). Виходячи з цього, на другому етапі проведений провокаційний інгаляційний тест з гістаміном. Фармакологічну пробу оцінювали через 24 години. Отримано зниження трьох показників ФЗД більш ніж на 10%, що свідчило про наявність прихованих порушень бронхіальної прохідності. Вони склали: Показники ФЗД (провокаційний тест) VC 102,3±3,3 FVС 105,1±1,9 FEV1 97,4±3,1 FEV1/VC 102,1±2,7 MEF 25 96,5±2,1 MEF 50 96,6±1,9 MEF 75 97,6±2,9 PEF 97,5±3,7 Показники ФЗД 110,2±2,5 101,1±1,6 100,2±2,3 111,1±2,1 88,5±1,1 93,6±2,4 95,6±2,8 97,3±3,4 Показники ФЗД (провокаційний тест) VC 108,3±2,8 FVC 105,1±1,7 FEV1 99,4±2,9 FEV1/VC 109,1±2,8 MEF 25 91,5±2,1 MEF 50 94,6±1,8 MEF 75 96,5±2,9 PEF 95,1±2,8 % -6,9 -10,9 -11,2 -6,7 -8,1 -9,4 -12,2 % -4,3 -11,3 -10,9 -5,6 -9,1 -8,7 -11,9 Виходячи з вищенаведеного, на відміну від проби з бронхолітиком, запропонованим методом вдалося встановити наявність прихованих порушень бронхіальної прохідності у хворої на туберкульоз легень і призначити адекватну терапію. Після курсу лікування показники зовнішнього дихання склали: Показники ФЗД після курсу лікування VC 111,3±1,7 FVC 112,1±0,9 FEV1 98,4±3,4 FEV1/VC 109,1±2,3 MEF 25 86,7±3,1 MEF 50 96,6±2,1 MEF 75 93,6±2,3 PEF 94,7±2,6 Таким чином, у даному випадку проба з бронхолітиком не дозволила діагностувати патологічні зміни в бронхах, тоді як застосування способу, що пропонується, дало змогу встановити наявність прихованих порушень бронхіальної прохідності, що свідчило про необхідність подальшого лікування в амбулаторних умовах. Приклад 2. Хвора С., 47 років, історія хвороби № 1987. Поступила у відділення фтизіопульмонології Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г.Яновського з діагнозом: інфільтративний туберкульоз верхньої долі лівої легені у фазі розпаду, МБТ (-). На момент надходження до стаціонару хворіла на протязі 3 місяців, не лікувалася. Раніше хвороб легенів не спостерігалося. При аскультації - дихання жорстке, при глибокому ди ханні прослуховувалися поодинокі сухі свистячи хрипи. Рентгенологічно у верхній долі лівої легені спостерігався фокус інфільтрації з елементами розпаду. Бронхо Показники ФЗД після курсу лікування залишались також у межах норми. Хворій проведений повторний поетапний метод виявлення прихованих порушень бронхіальної прохідності. Повторна шкіряна скарифікаційна проба виявила слабо позитивну алергологічну реакцію (++). Провокаційний інгаляційний тест з гістаміном не виявив зниження показників ФЗД. 3 37642 Показники ФЗД (провокаційний тест) VC 109,3±3,1 FVC 102,1±2,4 FEV1 98,3±2,8 FEV1/VC 110,1±2,8 MEF 25 97,5±2,1 MEF 50 95,7±1,8 MEF 75 93,9±3,1 PEF 96,2±3,2 Крім цього, статистично підтверджена вірогідність відмінностей показників шкіряної скарифікаційної проби та провокаційного інгаляційного тесту між групами хворих та II контрольної групи, що свідчить про достовірність даного способу і можливість його використання для діагностики прихованих порушень бронхіальної прохідності на тлі нормальних показників ФЗД чи легкого ступеню їх зниження у хворих на туберкульоз легень. Таким чином, на підставі вищезгаданих даних нами встановлено, що у хворих на туберкульоз легень з метою діагностики прихованих порушень бронхіальної прохідності доцільно додатково провести шкіряну скарифікаційну пробу на гістамін і, при наявності вираженої позитивної реакції, у подальшому проводити провокаційний інгаляційний тест з гістаміном: зниження показників ФЗД (трьох та більше) через 24 години на 10% і більше, відносно початкових, свідчить про приховані порушення бронхіальної прохідності. Перевагами даного способу в порівнянні з прототипом є: 1) додаткове проведення шкіряного скарифікаційного тесту дозволяє виявити схильність хворих на туберкульоз легень до порушень бронхіальної прохідності; 2) ефективність способу при відсутності реакції хворого на бронхолітичні препарати; 3) можливість діагностики прихованих порушень бронхіальної прохідності у хворих на туберкульоз легень на тлі нормальних показників функції зовнішнього дихання або з легким ступенем їх зниження; 4) можливість діагностики прихованих порушень бронхіальної прохідності не тільки на рівні крупних та середніх, але й на рівні дрібних бронхів, оскільки розвиток шкідливого ефекту гістаміну при туберкульозі легень на бронхіальне дерево обумовлений двома факторами: підвищенням його виділення з тучних клітин і базофілів при алергічній реакції та надмірній чутливості до нього м'язових клітин усіх генерацій бронхів; 5) діагностика прихованих порушень бронхіальної прохідності дозволяє вчасно призначити адекватну терапію. Таким чином, запропонований спосіб дозволяє підвищити точність діагностики прихованих порушень бронхіальної прохідності у хворих на туберкульоз легень, у яких спостерігаються нормальні показники ФЗД або реєструється легкий ступень їх зниження. Використання способу дозволяє призначити адекватну терапію на початкових стадіях розвитку порушень бронхіальної прохідності при туберкульозі легень і дає змогу підвищити ефективність лікування, запобігти прогресуванню хвороби. Спосіб є простим, доступним і може знайти широке застосування в фтизіатричних клініках. % -4,2 -8,3 -9,1 -5,6 -7,1 -8,7 -9,2 Таким чином, отримані дані свідчили про відсутність порушень бронхіальної прохідності на всіх рівнях бронхіального дерева. Запропонованим способом був обстежений 51 хворий туберкульозом легень на тлі нормальних значень показників функції зовнішнього дихання або з легким ступенем їх зниження, з наявністю порушень бронхіальної прохідності. У 17 хворих показники ФЗД не відхилялись від належних показників (І основна група), у 21 - спостерігалось легке зниження показників ФЗД (II основна група). Для контролю було окремо обстежено 13 хворих з бронхообструктивним синдромом (І контрольна група), 10 осіб без бронхолегеневих та алергічних захворювань в анамнезі (II контрольна група). Серед хворих з нормальними та легким зниженням показників ФЗД у 71,3% випадків після шкіряного скарифікаційного тесту зареєстрований пухир не більше 10 мм з гіперемією та псевдоподіями - +++, у 18,1% - пухир більше 10 мм з гіперемією та псевдоподіями - ++++, що свідчило про наявність схильності до порушень бронхіальної прохідності. У І контрольній групі шкіряний скарифікаційний тест в 76,5% випадків склав +++, у 12,1% - ++++. У II контрольній групі пухир розміром 2-3 мм (+) спостерігався у 20% обстежених, пухир до 5 мм, оточений гіперемією (++) – у 10%. В подальшому хворим з позитивним скарифікаційним тестом проведені провокаційні інгаляційні тести з гістаміном (див. таблицю). Статистично достовірна динаміка показників ФЗД отримана через 24 години. У осіб II контрольної групи, не дивлячись на слабо позитивну шкіряну скарифікаційну пробу, провокаційний інгаляційний тест не виявив порушень бронхіальної прохідності. На основі досліджень, проведених в І контрольній групі доказано, що при туберкульозі легень з супутнім порушенням бронхіальної прохідності виявляється не тільки позитивна шкіряна скарифікаційна проба, а і зниження принаймні трьох показників ФЗД через 24 години на 10% та більше, відносно початкових після провокаційного інгаляційного тесту з гістаміном. 4 37642 Таблиця Динаміка показників функції зовнішнього дихання після інгаляційного провокаційного тесту з гістаміном Показники ФЗД VC І контрольна група 1 2 96,0±2,1 # FVC 95,6±3,1 -11,1 FEV1 44,1±3,6 -12,9 FEV1/VC 52,2±2,8 -13,1 MEF 25 46,8±3,5 # MEF 50 59,7±4,1 # MEF 75 42,2±3,4 # PEF 47,7±3,8 -10,1 Примітки: 1 - показники ФЗД до проведення тесту 2 - показники ФЗД після проведення тесту # - знижки показників ФЗД не відмічено; - 10,4 - процент знижки показників ФЗД II контрольна група 1 2 107,1± 4,2 # І основна група 1 2 103,3±3,7 # II основна група 1 2 95,7±2,8 # 109,3±3,5 98,3±2,9 117,2±2,4 91,2±1,9 94,1±1,5 99,7±3,1 101,1±4,5 104,1±2,9 94,4±3,1 101,1±2,7 89,5±2,1 93,6±1,9 94,6±2,9 97,5±3,7 91,3±3,0 61,7±3,1 83,1±3,5 79,4±3,2 74,9±3,2 69,2±2,6 56,5± # # # # # # # -5,9 -11,9 -12,1 -6,9 -7,5 -8,4 -13,4 __________________________________________________________ ДП "Український інститут промислової власності" (Укрпатент) Україна, 01133, Київ-133, бульв. Лесі Українки, 26 (044) 295-81-42, 295-61-97 __________________________________________________________ Підписано до друку ________ 2001 р. Формат 60х84 1/8. Обсяг ______ обл.-вид. арк. Тираж 50 прим. Зам._______ ____________________________________________________________ УкрІНТЕІ, 03680, Київ-39 МСП, вул. Горького, 180. (044) 268-25-22 ___________________________________________________________ 5 -7,3 -12,4 -10,3 # # -9,7 -14,1