Спосіб діагностики прихованих порушень бронхіальної прохідності

Винахід відноситься до галузі медицини, а саме - пульмонології, терапії та функціональної діагностики, і може бути використаний для ранньої діагностики прихованих порушень бронхіальної прохідності. Відомий спосіб діагностики прихованих порушень бронхіальної прохідності шляхом визначення показників функції зовнішнього дихання (ФЗД) до й після застосування бронхолітичного препарату, наприклад, 2 доз беротеку, і при збільшенні принаймні трьох і більше показників на 10% і більше відносно початкових даних діагностують приховані порушення бронхіальної прохідності переважно за рахунок спастичного компоненту (Справочник по функциональной диагностике в педиатрии / Под ред. Ю.Е. Вельтищева, Н.С. Кисляк. - М.: Медицина, 1979. - С.296). Однак даний спосіб має такі основні недоліки: - виявляє порушення бронхіальної прохідності переважно на рівні крупних та середніх бронхів, тому що ефект інгаляційних бронхолітичних препаратів, що звичайно використовуються для проби, у зв'язку з відносно великим діаметром аерозольних часток поширюється здебільшого на крупні та середні бронхи, практично не досягаючи дрібних бронхів; - відмічається сумнівна достовірність даних ФЗД при повторних вимірюваннях у зв'язку з високим коефіцієнтом відхилень показників ФЗД, що знаходиться у межах приблизно 25% (Дж. Рис. Диагностические тесты в пульмонологии: Пер. с англ. - М.: Медицина, 1994. - 240с.). Тому збільшення показників ФЗД на 10% після прийому бронхолітичного препарату можливо в межах природних коливань результатів ФЗД, що знижує достовірність методу. В основу винаходу поставлено завдання удосконалити спосіб діагностики прихованих порушень бронхіальної прохідності, в якому при умові нормальних значень показників функції зовнішнього дихання або легкого ступеню їх зниження шляхом проведення зональної реографії легенів встановлюють наявність прихованих порушень бронхіальної прохідності на всіх рівнях бронхів на початкових етапах захворювання, що дозволяє підвищити точність діагностики і призначити адекватну терапію на ранніх стадіях захворювання. Поставлене завдання вирішується тим, що у відомому способі діагностики прихованих порушень бронхіальної прохідності шляхом визначення показників функції зовнішнього дихання, згідно з винаходом, на тлі нормальних значень показників функції зовнішнього дихання або легкого ступеню їх зниження додатково здійснюють послідовну реєстрацію дихальних коливань електричного опору трьох симетричних зон грудної клітки відповідно верхнім, середнім та нижнім зонам легень справа та зліва, та при реєстрації кривих з патологічним видовженням фази видиху принаймні в одній зоні легенів в трьох дихальних циклах у співвідношенні тривалості видиху І вдоху, що більше чи дорівнює 1,5, діагностують приховані порушення бронхіальної прохідності. Спосіб здійснюють наступним чином. У хворого з підозрою на бронхолегеневе захворювання спірографічним методом визначають показники функції зовнішнього дихання. При нормальних значеннях показників функції зовнішнього дихання або легкому ступеню їх зниження досліджуємому додатково проводять зональну реографію легенів за методом Л.І. Жуковського та ін. (Комплексное исследование функций вентиляции и легочного кровообращения методом зональной реографии: Метод. рекомендации / Л.И. Жуковский, Е.А. Фринерман, С.М. Дмитренко. - К., 1977. - 18с.). Досліджуємий знаходиться в положенні "лежа на спині". За допомогою реографу 4-РГ-1 та реєструючого пристрою "6-NEK" шляхом накладання на симетричні зони грудної клітки чотирьох прямокутних електродів розміром 28 * 36мм (по два електрода зліва та справа) проводиться послідовна реєстрація дихальних коливань електричного опору трьох симетричних зон грудної клітки відповідно верхнім, середнім та нижнім зонам легень справа та зліва, та при реєстрації кривих з патологічним видовженням фази видиху принаймні в одній зоні легенів в трьох дихальних циклах у співвідношенні тривалості видиху і вдоху, що більше чи дорівнює 1,5, діагностують приховані порушення бронхіальної прохідності. Представлено малюнок (фіг.), який пояснює, як по реографічній кривій вентиляції визначати тривалість видиху і вдоху. Відрізок t1 на осі часу, який дорівнює відстані від початку піднімання кривої вентиляції до проекції точки найвищого її піднімання, віддзеркалює тривалість вдоху. Відрізок t2 на осі часу, який дорівнює відстані від проекції точки найвищого піднімання кривої вентиляції до кінця її спаду, віддзеркалює тривалість видиху. Таким чином,відношення видиху до вдоху дорівнює добутку ділення t2 на t1. Наводимо конкретні приклади застосування способу. Приклад 1. Хворий Г.І.А., 57 років, історія хвороби №726. Поступив у відділення пульмонології інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського з діагнозом: хронічний обструктивний бронхіт, фаза загострення, дихальна недостатність 1 ступеню. На момент поступлення до стаціонару хворів на протязі 5 місяців після перенесеної пневмонії. За цей час тричі лікувався стаціонарно, але без ефекту. Раніше хвороб легенів не спостерігалось. При аускультації вислуховувалось жорстке дихання, а при глибокому диханні визначались дифузні поодинокі сухі хрипи на вдоху й видоху. Рентгенологічно патології легенів не визначено. Бронхоскопічно встановлено запалення слизової оболонки бронхів 1 ступеню. Показники ФЗД складали: Життєва ємкість видиху(ЖЄвид)- 109%, Життєва ємкість вдоху (ЖЄвд) - 71%, Форсований об'єм видиху за 1 секунду (ФОВ1) - 96%, Відношення ФОВ1 доЖЄвид (тестТифно) (ФОВ1/ЖЄвид) - 103%, Максимум потоку на видиху (МПвид) - 80%. Приведені показники свідчили про відсутність у хворого порушень ФЗД (оцінка показників ФЗД про водилась за допомогою належних величин, що розроблені Р.Ф. Клементом та ін. (1986) (див.: Инструкция по применению формул и таблиц должных величин основных спирографических показателей / Р.Ф. Клемент, А.А. Лаврушник, П.А. Тер-Погосян и др. -Л., 1986. - 79с.)). 3 метою встановлення прихованих порушень бронхіальної прохідності була проведена проба з бронхолітиком. Після вдихання 2 доз беротеку показники зовнішнього дихання складали: ЖЄвид - 111% (+2%) (* - тут та далі у дужках приведений відсоток збільшення (+) чи зменшення (-) показника відносно початкових даних), ЖЄвд - 83% (+17%), ФОВ1 - 106% (+10%), ФОВ1/ЖЄвид - 102% (-1%), МПвид - 92% (+15%). Таким чином, у зв'язку зі збільшенням трьох показників більше, ніж на 10%, проба з бронхолітиком оцінювалась як позитивна, тобто були виявлені приховані порушення бронхіальної прохідності. У даному випадку можно було встановити наявність обструктивних змінень бронхів на підставі клінічного огляду хворого, проби з бронхолітиком, і в проведенні додаткових досліджень не виникло необхідності. Після курсу лікування в стаціонарі показники ФЗД у хворого складали: - ЖЄвид - 111%, - ЖЄвд - 92%, - ФОВ1 - 115%, - ФОВ1/ЖЄвд - 98%, - МПвид - 145%. Тобто, після закінчення курсу лікування не спостерігалось порушень показників функції зовнішнього дихання. З метою встановлення прихованих порушень бронхіальної прохідності також була проведена проба з бронхолітиком. Після вдихання 2 доз беротеку показники ФЗД складали: ЖЄвид - 107% (-4%), ЖЄвд - 85% (-8%), ФОВ1 - 118% (+3%), ФОВ1/ЖЄвд - 107% (+9%), МПвид - 140% (-7%). Ці показники свідчили про відсутність реакції на бронхолітик після курсу лікування, на відміну від початкового дослідження (різноспрямовані коливання показників функції зовнішнього дихання можливо було трактувати як зміни у межах помилки методу). Тобто прихованих порушень бронхіальної прохідності після курсу лікування за допомогою проби з бронхолітиком у хворого не визначалось і, незважаючи на скарги на невеликий кашель вранці, його стан можна було розцінювати як фазу повної ремісії захворювання. Але при проведенні зональної реографії легенів була встановлена наявність кривих з патологічним видовженням фази видоху у всіх шести досліджуємих зонах легенів: у верхніх зонах - у співвідношенні видих/вдох 1,6, у середніх зонах - у співвідношенні видих/вдох 2,5, у нижніх зонах у співвідношенні видих/вдох 2,6, що свідчило про наявність прихованих порушень бронхіальної прохідності. Таким чином, у даному випадку проба з бронхолітиком не дозволила діагностувати патологічних змін бронхів, тоді як застосування пропонуємо способу дало змогу встановити наявність прихованих порушень бронхіальної прохідності, що свідчило про необхідність подальшого лікування в амбулаторних умовах. Приклад 2. Хвора О.Є.К., 35 років, історія хвороби №607. Поступила у відділення пульмонології Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського з діагнозом: хронічний обструктивний бронхіт, фаза загострення, дихальна недостатність 1 ступеню. На момент поступлення до стаціонару загострення хвороби тривало на протязі місяця, амбулаторне лікування було неефективним. Хронічним обструктивним бронхітом хворіла 10 років. При аускультації вислуховувалось жорстке дихання, а при глибокому диханні зліва визначались поодинокі сухі свистячі хрипи на видоху, а справа реєструвалось послаблене дихання. Показники ФЗД складали: ЖЄвид - 92%, ЖЄвд - 87%, ФОВ1 - 81%, ФОВ1/ЖЄвд - 93%, МПвид - 91%, Максимум потокуна видиху при 75% ЖЄвид (МПвид 75) - 82%, Максимум потоку на видиху при 50% ЖЄвид (МПвид 50) - 62%, Максимум потоку на видиху при 25% ЖЄвид (МПвид 25) - 36%. Приведені показники свідчили про наявність у хворої легкого зниження ФЗД за рахунок зменшення потоку видиху на рівні дрібних бронхів. При проведенні зональної реографії легенів встановлена наявність кривих з патологічним видовженням фази видоху тільки в нижніх зонах легенів: у верхніх зонах співвідношенні видих/вдох складало 1,0, у середніх зонах - 1,25, у нижній зоні зліва - 1,75, справа - 3,0, що свідчило про наявність несиметричних прихованих порушень бронхіальної прохідності в нижніх зонах легенів, переважно справа. При рентгенологічному дослідженні в нижній долі правої легені визначались явища пневмонічної інфільтрації, а при бронхоскопічному дослідженні була встановлена аденокарцинома правого верхньодолевого бронха по інфільтративному типу, що пояснило наявність несиметричних прихованих порушень бронхіальної прохідності, встановленої реографічним методом. За результатами обстежень хворої було діагностовано аденокарциному правого верхньодолевого бронха, гостру правосторонню нижньодолеву пневмонію (параканкрозну), хронічний обструктивний бронхіт в фазі загострення, дихальну недостатність 1 ступеню. Приклад 3. Хворий Д.В.М., 16 років, історія хвороби №674. Поступив у відділення пульмонології інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського з діагнозом: хронічний необструктивний бронхіт, фаза загострення, дихальна недостатність 0 ступеню. На момент поступлення до стаціонару хворів на протязі 4 місяців, не лікувався. Раніше хвороб легенів не визначалось. При аускультації вислуховувалось жорстке дихання, а при глибокому диханні визначались поодинокі сухі свистячі хрипи на видоху. Показники ФЗД складали: ЖЄвид - 103%, ЖЄвд - 113%, ФОВ1 - 116%, ФОВ1/ЖЄвд - 102%, МПвид - 91%, МПвид 75 - 105%, МПвид 50 - 129%, МПвид 25 - 101%. Таким чином, початково не визначалось порушень показників функції зовнішнього дихання. При проведенні зональної реографії легенів встановлена наявність кривих з патологічним видовженням фази видоху у всіх шести досліджуємих зонах легенів: у верхніх зонах - у співвідношенні видих/вдох 2,0, у середніх зонах - у співвідношенні видих/вдох 2,4, у нижніх зонах - у співвідношенні видих/вдох 1,9, що на відміну від проби з бронхолітиком чітко свідчило про наявність прихованих порушень бронхіальної прохідності на всіх рівнях бронхів і дало змогу призначити адекватну терапію. Після курсу лікування показники зовнішнього дихання складали: ЖЄвид - 107%, ЖЄвд - 87%, ФОВ1 - 124%, ФОВ1/ЖЄвд - 116%, МПвид - 139%, МПвид 75 - 137%, МПвид 50 - 169%, МПвид 25 - 195%. Тобто, після закінчення курсу лікування показники функції зовнішнього дихання також залишались у межах норми. При проведенні повторної зональної реографії легенів в жодної з досліджуємих зон легенів не реєструвалось кривих вентиляції з патологічним видовженням фази видоху: у верхніх зонах співвідношення видих/вдох складало 1,0, у середніх зонах - 1,25, у нижніх зонах - 1,0, що свідчило про відсутність прихованих порушень бронхіальної прохідності на всіх визначаємих рівнях бронхіального дерева і про повну ремісію захворювання. Запропонованим способом був обстежений 41 хворий з бронхолегеневими захворюваннями на тлі нормальних значень показників функції зовнішнього дихання або з легким ступенем їх зниження. У 15 хворих показники ФЗД не відхилялись від належних показників (1 група), у 26 осіб спостерігалось легке зниження показників ФЗД (2 група). Для контролю було окремо обстежено 8 осіб без бронхолегеневих захворювань в анамнезі (контрольна група). Співвідношення тривалості видих/вдох вентиляційних кривих у хворих першої та другої груп по всіх зонах легенів вірогідно відрізнялось від показників контрольної групи і складало (див. таблицю): в 1 групі - у верхніх зонах легенів в середньому (1,37 ± 0,09) (в контрольній групі (1,12 ± 0,05), p < 0,05), в середніх зонах легенів (1,62 ± 0,17) (в контрольній групі - (1,12 ± 0,05), p < 0,01) та в нижніх зонах - (1,77 ± 0,15) (в контрольній групі - (1,18 ± 0,001), p < 0,05). У хворих 2 групи співвідношення тривалості видих/вдох складало відповідно верхнім, середнім та нижнім зонам легенів: (1,91 ± 0,17) (в контрольній групі - (1,12 ± 0,05), p < 0,001), (1,82 ± 0,22) )в контрольній групі - (1,12 ± 0,05), p < 0,05) та (2,19 ± 0,15) (в контрольній групі - (1,18 ± 0,001). Таким чином, у осіб контрольної групи вивчаємий показник був вірогідно нижчим і віддзеркалював відсутність порушень бронхіальної прохідності. Тобто, статистично підтверджена вірогідність відмінностей показників між групами хворих та контрольної групи свідчить про достовірність методу і можливість його використання для діагностики прихованих порушень бронхіальної прохідності на тлі нормальних показників ФЗД чи легкого ступеню їх зниження. На підставі вищезгаданих даних нами встановлено, що показник співвідношення тривалості видиху і вдоху, що дорівнює або більше 1,5, вірогідно віддзеркалює патологічне подовження фази видиху і може використовуватися у якості нижньої межі патологічних змін бронхіальної прохідності. Показник у межах від 1,4 до 1,5 віддзеркалює тенденцію до патологічних змін бронхіальної прохідності. Таким чином, перевагами способу, що пропонується, в порівнянні з прототипом є: 1) ефективність способу при відсутності реакції хворого на бронхолітичні препарати; 2) можливість діагностики прихованих порушень бронхіальної прохідності у хворих з початковими формами бронхолегеневих хвороб на тлі нормальних показників функції зовнішнього дихання або з легким ступенем їх зниження; 3) можливість діагностики прихованих порушень бронхіальної прохідності не тільки на рівні крупних та середніх, але й найдрібніших бронхів, оскільки реєстрація дихальних коливань електричного опору периферичних зон грудної клітки охоплює всю товщу легень, включаючи всі бронхопровідні шляхи. Таким чином, запропонований спосіб дозволяє підвищити точність діагностики прихованих порушень бронхіальної прохідності у хворих а початковими стадіями бронхолегеневих захворювань, у яких спостерігаються нормальні показники ФЗД або реєструється легкий ступінь їх зниження. Використання способу дозволяє призначати адекватну терапію на початкових стадіях хвороби як в фазі загострення, так і в фазі ремісії захворювання, і дає змогу підвищити ефективність лікування хворих, поліпшити якість їх життя та запобігти прогресуванню хвороби. Спосіб є простим, доступним і може знайти широке застосування в пульмонологічних, терапевтичних і функціональних відділеннях та амбулаторіях при наявності реографічного обладнання.