Спосіб відновлення опозиції першого пальця кисті

Спосіб відновлення активної опозиції першого пальця кисті, що включає проведення відсічених сухожилків короткого розгинача і довгого ВІДВІДНОГО перший палець м'язів через сформовані підшкірні канали і їхнє зшивання між собою Винахід відноситься до медицини, а саме до хірурги кисті, і призначений для відновлення опозиції першого пальця кисті при необоротних змінах власних м'язів кисті після ушкодження серединного і ліктьового нервів Для відновлення активної опозиції першого пальця було запропоновано багато операцій, основними недоліками яких є неприйняття в увагу біомеханічних особливостей використовуваних м'язів, сухожилків і їхньої траєкторії руху Кисть із біомеханічної точки зору можна представити у вигляді стрижневої системи з гнучкими зв'язками, у яких кисткові сегменти працюють на стиск, а зусилля, що розтягують, сприймаються гнучкими зв'язками - сухожилками, що також здійснюють роль приводу механізму «м'язи - промені кисті» Рухи пальців кисті здійснюються за рахунок скорочення м'яза, максимальна величина якого регламентована Для здорового сегмента ця величина виявляється достатнім для здійснення всіх кінематично припустимих рухів При необоротних змінах м'язів тенора після ушкодження серединного нерва виникає необхідність компенсувати загублену функцію великого пальця за рахунок можливостей приводного механізму інших променів кисті При цьому різні методики компенсації загубленої функції відрізняються вибором «двигуна» (м'язи разом із сухожилком) і траси проведення сухожилка до місця закріплення на фаланзі Вимоги до вибраного для переміщення м'язу 1) його початко Зоя проксимальніше карпальної зв'язки, який відрізняється тим, що виконують канал із відхиленням 40-50° від фронтальної площини в основі проксимальної фаланги першого пальця у напрямку з тильної до долонної поверхні, дистальний кінець сухожилкового аутотрансплантата, узятий із довгого долонного м'яза обвивають навколо тильної частини основи проксимальної фаланги, вводять у канал із внутрішнього боку і фіксують трансосально до цього ж сухожилкового аутотрансплантата, а проксимальніший кінець проводять під м'язами тенора через карпальний канал і зшивають із попередньо відсіченим сухожилком променевого згинача кисті проксимальніше карпальної зв'язки ву функцію повинні в достатній мірі заміняти ІНШІ м'язи, 2) він повинен найбільше успішно проявити себе в ролі компенсатора функції, що відновлюється Дотепер вибір тактики, що вирішує поставлену вище задачу, здійснювався в основному інтуїтивно або ВІДПОВІДНО З ЗМІСТОМ, ЩО диктується медичними показниками, наприклад стабілізації окремих суглобів (усунення зайвої рухливості) На наш погляд визначальний вибір тактики чинниками повинні служити ті, що випливають з аналізу з біомеханічних позицій, ВІДПОВІДНО ДО ЯКИХ реалізована біомеханічна система повинна функціонувати в повному обсязі в умовах обмежень, як на розмір скорочень м'язів, так і силового впливу, забезпечуючи необхідні рухи в повному обсязі Приводний механізм променів кисті складається з джерел енергії (м'язів) І сухожилок, що передає на промені кисті зусилля, які як векторні розміри, характеризуються напрямком, розміром і точкою додатка Тому що визначальним типом рухів променів кисті є поворот відносно центрів обертальних пар, котрими є геометричні центри сфер або циліндрів (по типу шарнірних з'єднань фаланг у суглобах), то ефективність «двигуна» буде значною мірою залежати від плеча сили впливу щодо центру обертання Наступним чинником, від якого залежить ефективність прийнятого рішення, є розмір вільної ходи м'яза - розмір скорочення, при якому рух су 00 ю со 43584 хожилка не супроводжується його натягом Більш ефективним способом оперативного лікування буде той, у якого розмір вільної ходи м'яза буде менше До числа чинників, що впливають на корисний ресурс м'яза, по обсягу скорочення відноситься - розтяг сухожилка Останнє в силу великої довжини сухожилка може бути дуже значним Наприклад, при атрофії власних м'язів кисті рук великого пальця відновлюють за допомогою різних м'язів, зокрема ліктьового згинача кисті подовженого сухожилковим трансплантатом, довжина сухожилка при цьому досягає 20 см Орієнтуясь на дані по енергетичним можливостям м'язів [3] А = 0,821 кг/м, при скоротності 0,038 м, визначимо значення зусилля Р = А/І_= 0,821/ 0,038 = 22 кг Використавши дані по довжині сухожилка 20 см, модуль пругкості сухожильної тканини [4] Е= 1,6 х 108 Па, площі поперечного перетину F = 11,9мм2, визначимо розмір розтягу сухожилка L = Рх / Ех = 220 х 0,25/1,6 х 10 8 х 11,9 х 1 0 6 = =55/2000 =21,6 мм Таким чином, за рахунок розтягу може втрачатися досить значна частина скорочувального ресурсу м'яза Сприймаючи приведену оцінку як максимальну, все ж можна думати, що половину від цього розміру можна сприймати як реальне значення розтягу Тепер, якщо врахувати втрати скорочувального ресурсу, на зазначені явища буде мати L = =І_р + Lxx + Lng де L - можливе скорочення м'яза, І_р - розтяг сухожилка, Lxx - розмір холостого ходу системи, Lng - скорочення м'яза при корисних діях Виходить, можливі будуть тільки такі рухи, при котрих Lng < L - Lp - Lxx Якщо в двох варіантах проведення операції плече діючої сили в одному із них більше в декілька раз, то для тої самої дії прикладена сила в першому варіанті буде менше в стільки ж плечей раз, ВІДПОВІДНО в таке число раз змінюється втрати, зв'язані з розтягом сухожилка Проведемо аналіз двох способів компенсації рухів великого пальця Відомим Є спосіб відновлення опозиції першого пальця кисті Волкової А М (аналог) [1], при якому використовуються відсічені від місця прикріплення сухожилки м'язів ЛІКТЬОВОГО І променевого згиначів кисті з наступним подовженням, сухожилковим трансплантатом, сухожилка м'яза ліктьового згинача КІСТІ І проведення його в сформованому підшкірному каналі долонної поверхні з фіксацією на основній фаланзі першого пальця Відсічений променевий згинач кисті проводять у сформованому підшкірному каналі і фіксують до тильної поверхні першої п'ясткової кістки При цьому способі траси сухожилок м'язів ліктьового і променевого згиначів КІСТІ не обмежуються блоками і тому система, використовувана для відновлення активної опозиції першого пальця, має великий холостий хід м'язів, ЩО при досить довгому сухожилку ліктьового згинача КІСТІ подовженим сухожилковим трансплантатом приводить до низького корис ного ресурсу мяза, зниженню амплггуди і сили опозиції великого пальця Відомий також спосіб відновлення першого пальця кисті Воскресенського Е В (прототип) [2], при якому використовуються сухожилки довгого м'яза, що відводить перший палець, і м'яза короткого розгинача першого пальця, що після відсічення проводять у сформованих підшкірних каналах, сухожилок м'яза короткого розгинача першого пальця проводять також під карпальною зв'язкою і зшивають проксимальніше и із сухожилком довгого м'яза, що відводить перший палець Крім того, проводять капсулодез першого зап'ясти о-п'ясткового суглоба, потім використовують шматок долонного апоневрозу і фіксують його швами до культі відсіченого раніше сухожилка довгого м'яза, що відводить перший палець Відсікають у основи четвертого пальця сухожилок поверхневого згинача, проводять його під м'язами тенора, далі проводять його в просвердленому поперечному каналі першої п'ясткової кістки і фіксують кістковими трансплантатами При даній точці фіксації не усувається гиперэкстензия в п'ястнофаланговому суглобі першого пальця, недостатньо забезпечується внутрішня його ротація при опозиції Вибір сухожилка поверхневого згинача четвертого пальця, що є одним із чотирьох сухожилок м'яза поверхневих згиначів пальців, приводить до того, що спочатку починають, згинаються 2, 3, 5 пальці, а потім відбувається опозиція 1 пальця Отже, порушується функція захоплення кисті 3 біомеханічної точки зору це пояснюється тим, що траєкторія руху сухожилок поверхневих згиначів 2, 3, 5 пальців наближається до прямої лінії, а переміщеного сухожилка поверхневого згинача 4 пальця до зігнутої Тому спочатку починають рухатися сухожилки поверхневих згиначів 2, 3, 5 пальців, а потім переміщене сухожилка 4-го Також при використанні цього сухожилка значно зменшується сила четвертого пальця Проведення капсулодеза блокує активну функцію суглоба, обмежуючи амплггуду руху першого пальця В основу винаходу поставлена задача удосконалення способу відновлення опозиції першого пальця КІСТІ, у якому для цього використовують виконаний канал із відхиленням 40-50° від фронтальної площини в основі проксимальної фаланги першого пальця, у напрямку з тильної до долонної поверхні, дистальний кінець сухожилка - аутотрансплантата, узятим із довгого долонного м'яза, що обвивають навколо тильної частини основи проксимальної фаланги, вводять у канал із внутрішньої сторони і фіксують трансосально до трансплантата, а проксимальний кінець проводять під м'язами тенора через карпальний канал і зшивають із попередньо відсіченим сухожилком променевого згинача кисті проксимальніше карпальної зв'язки, у результаті максимально використовується корисний ресурс м'язів, забезпечується незалежна від інших м'язів ОПОЗИЦІЯ першого пальця КІСТІ, утворюється достатня внутрішня ротація першого пальця, усувається пперекстензія в першому п'ястнофаланговому суглобі, що дозволяє поліпшити кульовий циліндричний, ключовий і щипковий заховати і ЖИТТЄДІЯЛЬНІСТЬ людини в цілому Поставлена задача вирішується тим, що в способі відновлення опозиції першого пальця КІСТІ, 43584 що включає проведення відсічених сухожилків короткого розгинача і довгого ВІДВІДНОГО перший палець м'язів через сформовані підшкірні канали і їхнє зшивання між собою проксимальніше карпальноі зв'язки, ВІДПОВІДНО до винаходу виконують канал із відхиленням 40-50° від фронтальної площини в основі проксимальної фаланзі першого пальця, у напрямку з тильної до долонної поверхні, дистальний кінець сухожилка-аутотрансплантата, узятим із довгого долонного м'яза обвивають навколо тильної частини основи проксимальної фаланги, вводять у канал із внутрішньої сторони і фіксують трансосально до трансплантата, а проксимальний кінець проводять під м'язами тенора через карпальний канал і зшивають із попередньо відсіченим сухожилком променевого згинача кисті проксимальніше карпальної зв'язки Таким чином, сукупність істотних ознак знаходиться в причинно-слідчому зв'язку з досягаємим технічним результатом Спосіб пояснений схемою, поданої на фіг 1 та фіг 2 1 - м'яз променевий згинач кисті, 2 - карпальна зв'язка, 3 - сухожилковий аутотрансплантат (відсічений від довгого долонного м'яза), 4 - м'язи тенора, 5 - шов сухожилка м'яза променевого згинача кисті з сухожилковим аутотрансплантатом, 6 - м'яз довгий, відводящий перший палець, 7 - відсічений сухожилок м'яза короткого розгинача першого пальця, 8 - м'яз короткий розгинач першого пальця з відсіченим сухожилком, 9 - шов сухожилка м'яза довгого, відводящого перший палець з відсіченим сухожилком м'яза короткого розгинача першого пальця, 10 - шов м'язів короткого розгинача першого пальця з довгим відводящим перший палець, 11 - кут = 40-50°, під яким виконано канал, 12 - основа проксимальної фаланги першого пальця, 13 - виконаний канал, 14 - фіксація швами дистального кінця сухожилкового аутотрансплантату до цього ж сухожилкового аутотрансплантату Спосіб здійснюють наступним образом Відсікають сухожилок м'яза променевого згинача КІСТІ (1) у МІСЦІ проксимальної частини карпальної зв'язки (2) Беруть сухожилковий аутотрансплантат шляхом відсічення сухожилка довгого долонного м'яза в МІСЦІ переходу його в м'язове черевце й в галузі проксимальної частини карпальної зв'язки Виконують канал (13) із відхиленням 40-50° (11) від фронтальної площини в основі проксимальної фаланги першого пальця (12), із тильної до долонної поверхні Дистальний кінець узятого сухожилкового аутотрансплантата (3), обвивають навколо тильної частини основи проксимальної фаланги (12), вводять у канал із внутрішньої сторони і фіксують трансосально швами (14) до цього ж сухожилкового аутотрансплантата Потім проксимальний кінець проводять під м'язами тенора (4), та під карпальною зв'язкою (2) і зшивають (5) під помірним натягом із відсіченим раніше сухожилком м'яза променевого згинача кисті (1) проксимальніше карпальної зв'язки (2) Потім відсікають сухожилок довгого м'яза, що відводить перший палець (6), від місця прикріплення Сухожилок м'яза короткого розгинача першого пальця (7) відсікають на межі з м'язом (8), проводять у сформованому підшкірно каналі і під карпальною зв'язкою (2) виводячи його з проксимальної сторони Сухожилок довгого м'яза, що відводить перший палець (6), проводять у сформованому підшкірному каналі і зшивають (9) проксимальніше її в стані помірного натягу з кінцем сухожилка (7) раніше відсіченого від м'яза короткого розгинача першого пальця (8) М'яз що відводить перший палець (6) зшивають (10) з м'язом короткого розгинача першого пальця (8) КЛІНІЧНИЙ приклад Хворий Д , 24 року Діагноз Посттравматичне ушкодження серединного і ліктьового нервів на рівні нижньої третини правого передпліччя Ушкодження променевої артерії Локальний статус Атрофія власних м'язів пензля тенора, гипотенара, МІЖКІСТКОВИХ М'ЯЗІВ Відсутність активної опозиції і приведення першого пальця Гіперекстензія в п'ясткових-фалангових суглобах і флексія в міжфалангових суглобах 2, З, 4, 5 пальців Відсутність пульсації на променевій артерії Хворий був прооперований по вищевикладеній методиці 3 14 дня початі пасивно-активні рухи першого пальця 3 21 дня знятий гіпсовий лонгет і початі в повному об'ємі активні рухи З ЗО дня почате фізичне навантаження на праву кисть Найближчі результати задовільні, відновлена активна опозиція і приведення першого пальця Застосування запропонованого способу дозволяє одержати слідуючий позитивний ефект Максимально використовується корисний ресурс м'язів, забезпечується незалежна від інших м'язів ОПОЗИЦІЯ першого пальця кисті, що дозволяє поліпшити захоплення предметів Одержати достатню внутрішню ротацію першого пальця Одночасне приведення першого пальця при кульовому, циліндричному, ключовому і щипковому захопленнях із достатньою силою інших пальців Усувається гіперекстензія в першому п'ястнофаланговому суглобі Використання м'яза променевого згинача при зазначеному переміщенні дозволяє зберегти і и початкову функцію, як згинача кисті Використання карпального каналу забезпечує створення природних умов, як для блока при переміщенні сухожилок так і для забезпечення ковзання завдяки найбільшому використанню корисної дії м'язів-моторів Спосіб застосовується при необоротних змінах власних м'язів КИСТІ внаслідок ушкодження ліктьового і серединного нервів у дистальної третині передпліччя Список використаних інформаційних джерел 1 Волкова А М Хирургия кисти // Екатеринбург, 1991 -Т 1 -С 227 (аналог) 2 Опис винаходу до патенту Російської Федерації № 2021775, М кл 5 А61В 17/56, 1994 Способ восстановления двигательной функции первого пальца кисти (прототип) 43584 3 Николаев Л П Руководство по биомеханике в применении к ортопедии травматологии и протезированию// Киев, 1950 -Т 2 -С 282 4 Березовський В А , Колотилов Н Н Биофизические характеристики тканей человека Справочник//Киев Наукова Думка, 1990 -С 85 ФІГ. 1 Фіг. 2 Тираж 50 екз Відкрите акціонерне товариство «Патент» Україна, 88000, м Ужгород, вул Гагаріна, 101 (03122) 3 - 7 2 - 8 9 (03122) 2 - 5 7 - 0 3 43584