Спосіб трансплантації панкреато-дуоденального комплексу

Спосіб трансплантації панкреато-дуоденального комплексу, що включає його забір з організму донора на судинній НІЖЦІ у вигляді аортного майданчика з устями черевного стовбура і верхньої брижової артерії, а також фрагмента воротної вени і двох основних власних черевних нейроганглмв на збережених їх післяганглюнарних зв'язках з комплексом і з живлячими ці вузли мікросудинами, гіпотермічну перфузію, зберігання і передтрансплантаційну обробку алокомплексу з гангліями, власне пересадку такого органо-ганглюнарного трансплантата формуванням донорсько-реци пієнтних міжсудинних і дуодено-кишкових анастомозів, а також здійснення його хірургічної реіннервацм створенням ганглю-невральних анатомічних зв'язків В організмі реципієнта, який відрізняється тим, що після включення панкреато-дуоденального алотрансплантата разом із гангліями у кровообіг реципієнта формують з реципієнтної брижі тонкої кишки клітковиннонейроплексальний клапоть із фрагментом в його товщі мезентеріального парасимпатичного сплетіння на проксимальній НІЖЦІ достатньої довжини, потім здійснюють хірургічну решнервацію пересадженого панкреато-дуоденального комплексу ганглю-мезентерикопексією, для чого підводять дистальний кінець підготовленого клаптя до пересаджених реваскуляризованих нейроганглмв панкреато-дуоденального трансплантата і швовоконтактно закутують мезентеріальним сплетінням клаптя обидва пересаджених ганглія з усіх їх сторін Винахід відноситься до медицини, а саме до трансплантологи, і призначений для підвищення ефективності хірургічної техніки і результативності пересадки підшлункової залози за рахунок вдосконалення хірургічної реіннервацм панкреатодуоденальних алотрансплантатів Відомий спосіб пересадки підшлункової залози у вигляді панкреато-дуоденального органокомплекса шляхом забору цілої донорської залози разом з низхідним сегментом дванадцятипалої кишки на єдиній для них судинній НІЖЦІ, що включає навмисно викроєний аортальний майданчик разом з гирлами черевного стовбура і верхньої брижової артерії - аж до кінцевих панкреатодуоденальных артерій, а також єдину венозну магістраль - відрізок воротної вени, які після холодової ізоляції в консерванті анастомозують ВІДПОВІДНО З клубовими артерією і веною реципієнта, потім формують дуоденоцистоанастомоз з реципієнтним сечовим міхуром (1) - аналог (Corry R, Ngheim J Surgical treatment of diabetic nephropathy with simultaneous pancreaticoduodenal and renal transplantation // Surg Gynec Obstet - 1986 - Vol 162- P 547 555) Методика представленого аналога вважається недостатньо фізіологічною, оскільки не передбачає виконання яких-небудь нейрозберігаючих елементів забору панкреатодуоденального комплексу на донорському етапі його алотрансплантації з включенням в комплекс нервових елементів, що пересаджуються на реципієнтному етапі, а також відновлення нервових зв'язків пересаджених гангліїв в реципиентній зоні, тобто їх хірургічної реіннервацм Недоліків наведеного аналога частково позбавлений відомий більш фізиолопчний "універсальний" спосіб органної пересадки, в т ч підшлункової залози, здійснюваний вилученням з донорського організму панкреато-дуоденального комплексу з вищезгаданими судинами, двома основними колоорганними нервовими гангліями на післяганглюнарных нервових пучках і живлячих ці вузли мікросудинах, анастомозування донорського аортального "двогирлового" майданчика із загальною клубовою артерією, а короткої магістралі воротної вени - з вибраною веною портального басейну (О ^00 48469 реципієнта, подальшим формуванням дванадцятипало-кишкового анастомоза із завершальною хірургічною решнервацією комплексу і пересаджених реваскуляризованих донорських неирогангліїв реципієнтними нервами методом ганглювазопексм, тобто приміщенням і фіксацією вузлів алокомплекса під фасциально-адвентиційні клапті реципієнтних судин (2) - прототип (Патент України №23077 А, МПК6 А 61 В 17/00, 1998р , О Г Кот, В Ф Авраменко) Недоліками прототипу є 1) недостатня мобільність фіксованих до аортального майданчика гангліїв панкреатодуоденального трансплантата, який при включенні органокомплексу в реципієнтний кровообіг надалі технічно не дозволяє здійснити достатнє переміщення ганглію, тобто достатньо "змістити" його до реципієнтної судини для здійснення ганглюпексм, 2) функціонально-структурна невідповідність черевних гангліїв в складі панкреатодуоденального комплексу, що мають парасимпатичну природу, - реципієнтним симпатичним паравазальним сплетінням, які використовуються в прототипі для реіннервацм методом ганглювазопексм, тобто "преганглионарне решнервуюче" реципієнтне джерело реіннервацм повинне бути явно холшерпчним/тобто парасимпатичним МЕТА винаходу - удосконалення оперативної техніки і підвищення ефективності пересадки підшлункової залози за рахунок обгрунтованої оптимізацм процедури хірургічної реіннервацм панкреато-дуоденальних алокомплексів, що пересаджуються з власними вегетативними нейрогангліями Мета досягається тим, що після здійснення забору з організму донора панкреатодуоденального комплексу на судинній НІЖЦІ у вигляді аортального майданчика з устями черевного стовбура і верхньої брижової артерії, а також фрагмента воротної вени і двох основних власних черевних неирогангліїв на підлягаючих зберіганню їх післяганглюнарних зв'язках з комплексом і з живильними ці вузли мікросудинами, гіпотермічної перфузм, зберігання і передтрансплантаційнної обробки алокомплекса з гангліями, здійснюють власне пересадку такого органо-ганглюнарного трансплантата формуванням донорськореципієнтних міжсудинних і дуодено-кишкового анастомозів, а також здійснення його хірургічної реіннервацм створенням ганглю-невральних анатомічних зв'язків В організмі реципієнта таким чином, що, що після включення панкреатодуоденального алотрансплантата разом з гангліями в кровообіг реципієнта формують з реципієнтної брижі тонкої кишки клітковиннонейроплексальний клапоть із фрагментом в його товщі мезентеріального парасимпатичного сплетіння на проксимальній НІЖЦІ достатньої довжини, потім здійснюють хірургічну решнервацію пересадженого панкреато-дуоденального комплексу мезентерико-ганглюпексією, для чого підводять дистальний кінець підготовленого клаптя до пересаджених реваскуляризованих неирогангліїв панкреато-дуоденального трансплантата і швовоконтактно закутують мезентеріальним сплетінням клаптя обидва пересаджених ганглія зі всіх їх сторін Спосіб здійснюють таким чином У донора з мозковою смертю виконують повну серединну стерно-лапаротомію, доповнюючи и розрізами паралельними ребровим дугам Після перфузм m situ евісцеральним прийомом вилучають органний блок підшлункова залоза-дванадцятипала кишка, використовуючи при цьому селезінку як "рукоятку" утримувач при каудально-краніальному виділенні трансплантату Здійснюють забір панкреатодуоденального комплексу на судинній НІЖЦІ З аортальним майданчиком із гирлами черевного стовбура і верхньої брижової артерії і з куксою воротної вени, включаючи два основних власних вегетативних нейроганглія на підлягаючих зберіганню післяганглюнарних зв'язках і живлячих ці вузли мікросудинах Пересаджують в такому вигляді у праву брижову пазуху реципієнта панкреато-дуодено-ганглюнарний алокомплекс на аортальному "двогирловому" майданчику і на воротній венозній НІЖЦІ Після включення панкреатодуодено-ганглюнарного комплексу в кровообіг реципієнта формують із реципієнтної брижі тонкої кишки клітковинно-нейроплексальний клапоть з фрагментом в його товщі мезентеріального парасимпатичного сплетіння на проксимальній НІЖЦІ достатньої довжини, потім здійснюють хірургічну решнервацію пересадженого панкреатодуоденального комплексу мезентерікоганглюпексією, для чого підводять дистальний кінець підготовленого клаптя до пересаджених реваскуляризированих неирогангліїв панкреатодуоденального трансплантата і швово-контактно закутують мезентеріальним сплетінням клаптя обидва пересаджених ганглія з усіх їх сторін Заглушений швами сегмент дванадцятипалої кишки трансплантата анастомозують "бік у бік" з початковим ВІДДІЛОМ тонкої кишки дворядовим швом Операційну рану ушивають до дренажів Спосіб ілюструється прикладами Приклад 1 У експерименті на безпорідний собаці-донорові масою 15кг з модельованою мозковою смертю кліпуванням обох сонних артерій проводили премедикацію атропіном, реланіумом та морфіном за 20 хвилин до оперативного втручання Інгаляційний наркоз здійснювали апаратом "Полшаркон-4" за допомогою азеотропної суміші і кратними введеннями фентанілу і дроперидолу по схемі нейролептанальгезм Через мікрокатетер, уведений в епідуральний простір, дробово вводили 5мл лідокаину і 1мл промедолу для пролонгованої перидуральної анестезії На ІІІб (за Гведелом) стадії наркозу виконували повну серединну стерно-лапаротомію, операційне поле розширювали за допомогою поперечних розтинів паралельно ребровим дугам Чотири клаптя черевної стінки, що утворюються після їх відвороту, фіксували до шкіри Нижче ниркових артерій мобілізували аорту і задню порожнисту вену Через розріз довжиною 0,5см на передній СТІНЦІ аорти, досягаючи канюляцією рівня трохи вище за діафрагму, вводили однобалонний зонд, виготовлений з катетера Фолей Балон введеного в черевну аорту катетера роздували явно вище черевного стовбу 48469 pa, на дистальний ВІДДІЛ черевної аорти накладали затискач Потім починали відмивання ВІДПОВІДНОГО басейну органів черевної порожнини розчином Рингера-Локка (10 - 12°С) до появи прозорої рідини Після відмивання проводили перфузію розчином Євроколлінз (4°С) в об'ємі 250мл Для декомпресії канюлювали задню порожнисту вену трубкою від одноразової системи вище біфуркації Паралельно проведенню відмивання і перфузм виконували забір панкреато-дуоденальноганглюнарного органокомплексу, використовуючи при цьому селезінку як "рукоятку"-утримувач при каудально-краніальному виділенні майбутнього трансплантата Огорожу панкреато-дуоденоганглюнарного комплексу здійснювали на судинній НІЖЦІ із аортального майданчика з гирлами черевного стовбура і верхньої брижової артерії і з кукси воротної вени, включаючи два основних власних вегетативних черевних нейроганглія на підлягаючих зберіганню післяганглюнарних зв'язках і живлячих ці вузли мікросудинах Вилучений органоганглюнарний комплекс вміщували в лоток з холодним розчином Євроколлінз (4°С) і з шматочками стерильного льоду, де гострим і тупим шляхом проводили його допрепаровку від клітковини із збереженням на вентральних поверхнях аорти двох великих черевних нейроганглмв і кровопостачаючих їх судин Сегмент дванадцятипалої кишки довжиною 5 - 6см відсікали двома степлерами з додатковою перитонізацією його КІНЦІВ серозном'язовими швами Через гирла черевного стовбура і верхньої брижової артерії у викроєному аортальному майданчику "відмивали" весь комплекс консервантом до чистого розчину з кукси воротної вени трансплантата Паралельно з операцією на донорові вводили в наркоз безпорідну велику собаку-реципієнта масою 25кг Параректальним доступом праворуч проводили лапаротомію Петлі кишечника зміщали догори і ліворуч, виділяли клубові судини реципієнтної ділянки і загальну брижову вену до рівня формування стовбура воротної вени Потім МІЖ парами клем Блелока робили в цих судинах артерю- і венотомічні отвори для майбутнього анастомозування ВІДПОВІДНО З аортальним "майданчиком" і довгою куксою воротної вени трансплантата Переносили панкреатодуодено-нейроганглюнарний комплекс у підготовлену реципієнтну зону, де аортальний "майданчик" з двома гирлами живлячих трансплантат артерій анастомозували ручними атравматичними швами з раніше виконаним анпостомічним отвором в загальній клубовій артерії по типу "кінець в бік" Куксу воротної вени анастомозували "кінець у бік" з дистальним сегментом реципієнтної брижової вени циркулярним судинним швом Органокомплекс включали в кровообіг, домагаючись кровоточивості гангліїв - ознаки їх реваскуляризацм Після включення панкреато-дуодено-ганглюнарного комплексу в кровообіг реципієнта формували з реципієнтної брижі тонкої кишки клітковиннонейроплексальний клапоть із фрагментом в його товщі мезентеріального парасимпатичного сплетіння на проксимальній НІЖЦІ достатньої довжини, потім здійснювали безпосередньо хірургічну реіннервацію пересадженого панкреато-дуоденаль ного комплексу мезентеріко-ганглюпексією, для чого підводили дистальний кінець підготовленого клаптя до пересаджених реваскуляризованих нейроганглмв панкреато-дуоденального трансплантата і швово-контактно закутували мезентеріальним сплетінням клаптя обидва пересаджених ганглія з усіх їх сторін Заглушений швами сегмент дванадцятипалої кишки трансплантата анастомозували "бік в бік" з початковим ВІДДІЛОМ тонкої кишки дворядним швом Операційну рану ушивали до дренажі в Приклад 2 Імітациійний експеримент гетеротопічної алотрансплантації підшлункової залози в складі панкреато-дуоденального органокомплексу людини проводили в судово-медичній прозектурі на нативному трупі-"донорові" і трупі"реципієнтові" дорослих людей з дотриманням усіх технічних прийомів розробленого способу У "донора" виконували повну серединну стернолапаротомію, операційне поле розширювали за допомогою поперечних розтинів паралельно ребровим дугам Чотири клаптя черевної стінки, що утворюються після відворота, фіксували до шкіри затискачами Бокгауза Нижче нирковних артерій мобілізували аорту і нижню порожнисту вену Через розріз довжиною 1см на передній СТІНЦІ аорти, досягаючи канюляцією рівня трохи вище за діафрагму, вводили однобалонний зонд, виготовлений з катетера Фолей Балон введеного в черевну аорту катетера роздували явно вище черевного стовбура, на дистальний ВІДДІЛ черевної аорти накладали затискач Потім починали імітаційне відмивання ВІДПОВІДНОГО басейну органів черевної порожнини розчином Рингера-Лока Після відмивання проводили перфузію розчином Євроколлінз Для декомпресії канюлювали задню порожнисту вену трубкою від одноразової системи вище біфуркації Паралельно проведенню відмивання і перфузм виконували хірургічний забір панкреатодуодено-ганглюнарного органокомплекса, використовуючи при цьому селезінку як "рукоятку" утримувач при каудально-краніальному виділенні майбутнього трансплантата Забір панкреатодуодено-ганглюнарного комплексу здійснювали на судинній НІЖЦІ з аортального майданчика з гирлами черевного стовбура і верхньої брижової артерії і з кукси воротної вени, включаючи два основних власних вегетативних нейроганглія на підлягаючих зберіганню післяганглюнарних зв'язках і живлячих ці вузли мікросудинах Вилучений органоганглюнарний блок вміщували в лоток з холодним розчином Євроколлінз і шматочками стерильного льоду, де гострим і тупим шляхом проводили його допрепаровку від клітковини із збереженням на вентральних поверхнях аорти двох великих черевних нейроганглмв і кровопостачаючих їх судин Сегмент дванадцятипалої кишки довжиною 5 - 6см відсікали двома степлерами з додатковою перитонізацією його КІНЦІВ серозно-м'язовими швами Через гирла черевного стовбура і верхньої брижової артерії у викроєному аортальному майданчику "відмивали" весь комплекс консервантом Паралельно з операцією на "донорові" у "реципієнта" параректальним доступом праворуч проводили лапаротомію Петлі кишечника зміщали догори і 48469 ліворуч, виділяли клубові судини реципієнтної зони і мобілізували загальну брижову вену до рівня формування стовбура воротної вени Між парами клем Блелока виготовляли в цих судинах артерюта венотомічні отвори для майбутнього анастомозування ВІДПОВІДНО з аортальним "майданчиком" і куксою воротної вени трансплантата Потім ручним способом проводили "клінічну" трансплантацію панкреато-дуодено-нейроганглюнарний органокомплекс переносили в підготовлену реципієнтну зону, де аортальний "майданчик" з м двома гирлами живлячих весь трансплантат артерій анастомозували ручними атравматичними швами з виконаним анпостомічним отвором у загальній клубовій артерії по типу "кінець в бік" Куксу воротної вени анастомозували "кінець в бік" з дистальним сегментом реципієнтної брижової вени циркулярним судинним швом Після включення панкреато-дуодено-ганглюнарного комплексу в кровоообіг реципієнта формували з реципиентної брижі тонкої кишки клітковинно-нейроплексальний клапоть з фрагментом в його товщі мезентеріального парасимпатичного сплетіння на проксимальній НІЖЦІ достатньої довжини, потім здійснювали хірургічну решнервацію пересадженого панкреатодуоденального комплексу мезентеріко-ганглюпексією, для чого підводили дистальный кінець підготовленого клаптя до пересаджених реваскуляризованих нейроганглмв панкреато-дуоденального трансплантата і швово-контактно закутували мезентеріальним сплетінням клаптя обидва пересаджених ганглія з усіх їх сторін Заглушений швами сегмент дванадцятипалої кишки трансплантата анастомозували "бік в бік" з початковим ВІДДІЛОМ тонкої кишки дворядовим швом Операційну рану ушивали до дренажів Істотних технічних перешкод для реалізації розробленого способу в КЛІНІЦІ не ВІДМІТИЛИ Спосіб, що заявляється, розроблений в експериментах на 18 безпорідних собаках на базі експериментального оперблоку Інституту не відкладної і відновної хірурги АМН України і кафедрі шпитальної хірурги №1 Донецького державного медичного університету Отже, нейро-мюгенний тонус дуоденального сегмента трансплантата оцінювали через 20 і 60 хвилин після включення в кровообіг, а також на 12 і ЗО добу після операції під час релапаротомм за допомогою електроміографи Функцію підшлункової залози оцінювали шляхом вимірювання апаратом Вальдмана тиску в панкреатичному протоку, а також за показниками активності амілази сечі по Вольгемуту і глюкози крові Ендокринну функцію залози вивчали через ЗО діб після трансплантації, використовуючи пробу з інсуліном інсулін внутрішньовенно вводили з розрахунку 0,1 ME на 1кг і визначали рівень глюкози в крові через ЗО, 120, 180, 240 хвилин При обробці ГІСТОЛОГІЧНОГО матеріалу застосовували імпрегнацію сріблом за Бильшовським-Грос, забарвленням гематоксиліном і эозином Медіаторну активність нервової тканини трансплантата досліджували пстофлюоресцентним виявленням методом Фалька Аксонотранспортну функцію нервів транс-плантатів оцінювали, досліджуючи ретроградне переміщення в нейрони инєктованного до органу високоочищеного препарату пероксидази хріну На відміну від контрольних груп, де через 20 хвилин опісля включення в кровоообіг сегмент дванадцятипалої кишки був атонічним, тиск у протоку підшлункової залози не перевищував 5 - 8мм вод ст Через 60 хвилин кишка візуально виразно не перистальтувала, але електромюграфічно фіксували низькоамплітудні осциляції, тиск у протоку становив 130 ± 10мм вод ст У ДОСЛІДНІЙ групі через 20хв дванадцятипала кишка виразно і асинхронно скорочувалася, електромюграфічно фіксувалися невисокі осциляції, тиск у протоку залози не перевищував 110 ± 5мм вод ст Через бОхв перистальтика неістотно (р > 0,05) відрізнялася за даними електроміографи від осциляцій, що виходять з власної дванадцятипалої кишки реципієнта, тиск в панкреатичному протоці дорівнював 140 + 15мм вод ст, що відповідало близькому до початкового рівня параметра інтактної тварини Через 12 діб в контрольній групі осциляції фактично не фіксувалися, в ДОСЛІДНІЙ Ж електроміограф фіксував осциляції, які не мали чітких відмінностей між показниками знятих через бОхв і 12 діб Через ЗО діб в контролі дуоденальний сегмент був повністю атонічним, а в ДОСВІДІ електроміограф фіксував осциляції, які в порівнянні з показниками знятих через 12 діб залишалися без змін Отримані дані свідчать про те, що використовуючи вегетативні нервові вузли як «центри місцевої нервової регуляції» дозволяють більш тонко регулювати функцію панкреатодуоденального трансплантата, яка поліпшується при використанні направленої хірургічної ганглюмезентерикопексп, в порівнянні з класичною методикою трансплантації При гістологічному дослідженні через 8-10 діб спостерігалася загибель майже всіх нервових клітин черевних вузлів в контрольній групі, а в дослідних групах на світлооптичному рівні виявлялася структурно збережена нервова тканина з реактивними змінами, що свідчить про те, що необхідною умовою збереження життєздатності нейроганглпв є їх адекватне кровопостачання Через ЗО діб там же виявлялися лише поодинокі дегенеративні зміни в нервовій тканині одиничних вегетативних вузлів До того ж в ДОСВІДІ спостерігався ретроградний аксонний транспорт у збережені ганглюзні нейрони, який підтверджували бензидиновим виявленням пероксидази хріну за Мезуламом При пстофлюоресцентному вивченні зрізів нейронів гангліїв в ДОСЛІДНІЙ групі визначалося в них виразне свічення медіатора Отже, використання нейрозберігаючих оперативних прийомів позитивно впливає на структурнофункціональний стан, зокрема, мюгенний тонус і перистальтичну активність дуоденального сегмента Збереження ганглюнарних артерій разом із здійсненням ганглюмезентерікопексп є необхідною умовою забезпечення життєздатності вегетативних вузлів, яка ВІДПОВІДНО забезпечує поліпшену і більш тривалу функцію трансплантата Це дозволяє обгрунтовано рекомендувати використання нейрозберігаючих методик пересадки в КЛІНІЧНІЙ трансплантологи Оперативна технологія способу перевірена на 10 нативних людських трупах в обласному судово 48469 медичному бюро ДОКТМО м Донецька Представлені приклади імітаційної апробації способу в організмі людини і приведені деякі результати проведеного експериментального дослідження, включаючи і ретельний патентний пошук, свідчать про новизну і ефективність способу, що пропонується, відповідну досягненню поставленої мети оптимізацм хірургічної реіннервацм панкреатодуоденально-ганглюнарного комплексу підчас його гетеротопічної пересадки Спосіб технічно доступний, реально відтворюється без використання дефіцитно-коштовного обладнання і матеріалів, його доцільно використати у відділеннях органних пересадок і трансплантаційних центрах для підвищення ефективності КЛІНІЧНИХ трансплатацій підшлункової залози за рахунок оптимізаци технології хірургічної реіннер 10 вацм панкреато-дуоденально-ганглюнарного комплексу, що пропонується, - методом швової мезентеріко-ганглюпексм в процесі радикального оперативного лікування хворих з важкою і ускладненою панкреато-інсулярною недостатністю ПЕРЕЛІК ВИКОРИСТАНИХ АНАЛОГІВ 1 Corry R .Ngheim J Surgical treatment of diabetic nephropathy with simultaneous pancreaticoduodenaland renal transplantation // Surg Gynec Obstet 1986 -Vol 162-P 547-555 2 Патент України №23077 А, МПК6 A 61 В 17/00, 1998p (автори - О Г Кот, В Ф Авраменко) - прототип Пошук проведений в фондах ДонОНМБ, ЦНТБ м Донецька, патентної картотеки ДонГМУ, наукової бібліотеки ДонДМУ, РЦНМБ (м Москва) ДП «Український інститут промислової власності» (Укрпатент) вул Сім'ї Хохлових, 15, м Київ, 04119, Україна ( 0 4 4 ) 4 5 6 - 2 0 - 90 ТОВ "Міжнародний науковий комітет" вул Артема, 77, м Київ, 04050, Україна (044)216-32-71