Спосіб трансплантації нирково-лімфатичного комплексу

' МПК 6 A 61 В 17/00 СПОСІБ ТРАНСПЛАНТАЦІЇ НИРКОВО-ЛІМФАТИЧНОГО КОМПЛЕКСУ Винахід має відношення до медицини, а саме до трансплантологи, і призначений для відновлення лімфовідтоку ниркових трансплантатів та запобігання їх лімфогенного пошкодження на етапах гетеротопічної пересадки. Відомий спосіб вилучення органів для трансплантації у вигляді органо-судиннолімфатичних комплексів, який дозволяє в подальшому використовувати еферентн і лімфоколектори трансплантатів для відновлення їх екстраорганного лімфопасажу в реципієнтній ділянці (а.с.№1118355, А61В17/00, 1984) [1]. Відомий також спосіб трансплантації нирки у вигляді нирково-лімфатичного комплексу п р о т о т и п (за а.с.№1102578, А6ІВ 17/00,1984) [2], під час реалізації якого нефротрансплантат пересаджують в традиційну гетеротопічну позицію, тобто у клубову ділянку. Створюють судинні анастомози між донорськими артерією та веною з аналогічними клубовими судинами реціпієнта. Лімфовідток нефротрансплантата відновлюють додатковим створенням лімфонодуловенозного співустя швовим з'єднанням колекторного лімфовузла пересадженої в таз нирки з поперековою веною реципієнта. Головний недолік прототипу полягає у тому, що після трансплантації нирки, тобто включення її в кровообіг, оптимальній нормалізації лімфовідтоку від пересадженого органа в обох випадках заважає та протидіє гемодинамічний тиск у вені, яку використовують для лімфонодуловенозного анастомозування. Внаслідок цього завжди має місце помірна інтраренальна лімфогіпертензія та лімфостаз. Мета винаходу - оптимізувати лімфовідток від нефротрансплантатів, пересаджених в таз з використанням лімфонодуловенозних анастомозів. Усування протидії лімфопасажу від нефротрансплантату через лімфонодуловенозний анастомоз в запропонованому способі досягається використанням в реципієнтній ділянці вени, яка має постійний клапанний апарат, завдяки якому на рівні лім фовенозного анастомозу нівелюється інтравенозний градієнт кров'яного тиску, який протидіє вільному скиду лімфи з донорського лімфовузла в реципієнтну вену. Мета досягається хірургічним відновленням лімфопасажу з боку відводящих лімфоколекторів та колекторного лімфовузла нефротрансплантата в глибоку огинаючу клубову кістку вену (vena circumflexa ilii profunda). Спосіб трансплантації нирково-лімфатичного комплексу, який включає вилучення, підготовку, консервацію і гетеротопічну трансплантацію нирки на клубові судини з відрізками ниркових артерії та вени, сечовода, відводящими ворітними лімфоколекторами та основним регіональним ' лім фов узлом, трансплантата 'який гГііШО анастомозують 3 його винах одом^ на етапі регіональний під готовки лімфовузол з довгою куксою притоки ниркової вени в межах донорського органокомплексу, а під час його пересаджування відтинають від ниркової вени трансплантата притокову гілку, що несе лімфовенозний анастомоз, та з'єднують вільний і кінець створеного фрагмента притокової вени нефротрансплантата з центральною куксою глибокої огинаючої клубову кістку вени реципієнта. Спосіб здійснюють таким чином. З донорського позаочеревинного простору вилучають нирки з достатніми відрізками судин (артерії та вени), сечоводів, відводящими лімфоколекторами та основними регіональними лімфовузлами - латероаортальним зліва та ретрокавальним справа. Відмивають органокомплекс розчином "Євроколінз". На підготовчому етапі роз'єднують двонирковий органокомплекс на окремі ізольовані нирково-лімфатичні комплекси. Потім анастомозують колекторний лімфовузол з довгою куксою постійної притоки ниркової вени, тобто з яєчковою (яєчниковою) ліворуч або наднирковою праворуч - в межах донорського органокомплексу. Здійснюють перфузійну методику консервації органокомплексу охолодженним розчином "Гамбро" з доданням 5%- го альбуміна. Під час його пересаджування відтинають притокову вену, що "несе" лімфовенозний анастомоз, від ниркової та з'єднують вільний кінець створеного фрагменту притокової вени з центральною куксою глибокої огинаючої клубової вени реципієнта. Спосіб ілюструється прикладами та ескізами - Фіг. 1-2 (див.№№ 1-13 за ходом опису наведених нижче прикладів). Приклад 1. Безпородній собаці здійснили премедикацію атропіном, реланіумом та морфіном за ЗО хвилин до оперативного втручання. Інгаляційний наркоз виконували апаратом "Полінаркон-4" з використанням азеотропної суміші та кратних введень фентанілу та дроперідолу за схемою нейролептаналгезії. Через мікрокатетер епідурально дрібно вводили лідокаін тапромедол для пролонгованої регіональної анестезії. При досягнені Шб стадії (за Гведелом) виконували повну середню лапаротомію і правобічну нефректомію, перед чим міряли внутрішньоорганий інтерстиційний тиск, а потім вилучали нирку для морфологічного дослідження стану нормального інтраренального лімфатичного русла. Ліву нирку — майбутній трансплантат - видаляли із задньої парієтальної очеревини та позаочеревинної клітковини в напрямі від випуклої частини та полюсів - до ниркової ніжки. Перед мобілізацією останньої під капсулу ін'єктували близько 0,3 мл індигокармінметиленової синьої суміші та через декілька хвилин в клітковині воріт з'являлися профарбовані еферентн і колекторн і лімфосудини, а потім і регіональні лімфовузли. Нирку (1) вилучали з відрізками ниркової артерії (2), ниркової вени (3) з її постійною притокою яєчковою веною (4), верхньою половиною сечоводу (5), а також "клітковинною" доріжкою (6), яка простягається від воріт до латероаортального лімфовузла (7) і несе в собі відводящі ворітні лімфосудини (8) - основні колектори ренального лімфовідтоку. Після "відмивання" трансплантату розчином Колінза, латероаортальний вузол (7) видаленої лівої нирки (1) анастомозували з підготовленою довгою куксою яєчкової вени (4), "замикаючи" таким чином основний шлях рснального лімфовідтоку в межах нирково-лімфатичного комплексу. Артерію та вену трансплантату канюлювали силіконовими трубками та підключали до перфузійного блоку апарату штучного кровообігу, який був заповнений охолодженим розчином "Гамбро" з 5%-вим доданням альбуміну. Перфузійну консервацію здійснювали при t~5°C на протязі 4-х годин під тиском 50 мм рт.ст. Прояв післяперфузійного набряку нирки в кінці консервації не було і після вимірювання в консервованому органі інтерстиційного тиску розпочинали його пересадження до реципієнтної ділянки . Другій собаці-реципієнту виконали гетеротопічну трансплантацію консервованої донорської нирки в таз, поперед чого у неї вилучили власні нирки. Після анастомозування ниркових судин (2,3) із клубовими (9,10), та сечоводу (5) із сечовим міхуром відсікли яєчкову вену (4), що несе лімфовенозний анастомоз, від ниркової вени (3). Відразу перев'язали куксу відсіченої притоки (11). Вільний кінець створеного фрагмента (12) яєчкової вени з підшитим до нього лімфовузлом (7) був промитий гепарином. Потім у позаочеревинній клітковині реципієнта випрепарували та мобілізували глибоку огинаючу клубову вену (13), яку перетинали, перев'язували її периферичний кінець, а центральний, після відмивання гепарином, атравматично зшивали з підготовленим фрагментом (12) яєчкової вени трансплантата. Під час гетеротопічної трансплантації та перед евтаназією реципієнта на 15- у добу в кортикальному шарі трансплантата вимірювали інтерстиційний тиск модифікованим методом Макарова, параметри якого були такі: а) в інтактній донорській нирці - 20±3 мм рт.ст.; б) після перфузійної консервації нефротрансплантата - 26+2 мм рт.ст.; в) в кінці процедури пересаджування за способом, що заявляється, - 28±3 мм рт.ст.; г) на 15-ту добу післятрансплантаційного періоду - 24+2 мм рт.ст. v Отримані результати свідчать про те, що використання запропонованого способу під час пересадки з використанням перфузійної консервації надійно захищає нирку від внутрішньоорганої лімфогіпертензії та лімфостазу. Відсутність останнього в експериментальній нирці підтвердили й результати морфологічного дослідження нефротрансплантата, вилученого на 15-ту добу після ін'єкційного пофарбування його внутрішньооргаииого лімфатичного русла синьою масою Героти в просвітлених гістопрспаратах при світломікроскопічному дослідженні не було знайдено характерних для недостатності лімфообігу варікозних та ділятаційних змін інтраренальних лімфокапілярів. Приклад 2. У донора В., 31 року, після нейрохірургічної операції, яка ускладнилася тяжким гострим набряком мозку, єдиним блоком були вилучені обидві нирки з відрізками нижньої порожнистої вени, аорти, сечоводів, навколониркової ворітної клітковини та регіональними лімфовузлами - ретрокавальним праворуч та л атер о аортальним ліворуч. Після відмивання органокомплексу розчином Колінза сформували з нього два ізольованих нирково-лімфатичних комплекса, кожен з яких піддали гіпотермічній консервації. Ліву нирку з компонентами її ніжки та латероаортальним лімфовузлом консервували на протязі 4х годин опісля вилучення, пєрфузуючи трансплантат розчином Гамбро з 5%-вим альбуміном, під час чого анастомозували латероаортальний лімфовузол з відрізком ясчкової вени, яку пересікли в 6-7 см від місця її впадіння в ниркову вену. Наприкінці перфузії нирковолімфатичний комплекс з функціонуючим лімфовенозним анастомозом пересадили в таз реципієнту P., 49 років, з діагнозом: хронічний двобічний пієлонефрит, термінальна хронічна ниркова недостатність (ХНН), пролонгована гемодіалізом. Після "включення" донорської нирки до кровообігу в тазі реципієнта відтинали від ниркової вени яєчкову, яка несе лімфовенозний анастомоз, перев'язали її коротку проксимальну куксу та за допомогою атравматичного шва з'єднали кінець створеного фрагмента притокової вени з центральним відрізком глибокої огинаючої клубової вени реципієнта. З'явлення діурезу помітили на 2-гій годині післятрансплантаційного періоду. Післяопераційний період протікав без ускладнень. Трансплантацію правого нирково-лімфатичного комплексу того ж донора зробили другому реципієнту К., 22 років, з діагнозом хронічний гломерулонефрит, термінальна ХНН, - через 24 години після вилучення та безперфузійної консервації донорської нирки в контейнері з охолодженим розчином Євроколінз. По закінченню судинних анастомозувань та уре те роцис то ана ст омо зу в р ецип ієнтн ій д іл янц і з по заоч ер евно ї кл іт ковини в и пре паро вували, мобілізували та пересікали глибоку огинаючу клубову вену, центральний відрізок якої відмили гепаріном, а периферичний - перев'язали. У пересадженого з ниркою колекторного ретрокавальпого лімфовузла відсікли гострим лезом його еферентний полюс та підшили залишену частину вузла до центральної кукси підготовленої реципієнтної вени атравматичними мікрошвами. Функціонування лімфонодуловенозного анастомозу було підтверджено транспортуванням до лімфовузла с уб капсулярно введеного в нефротрансплантат 1 мл метилен- індігокармінового барвника. Нирку імобілізували в клубовій ямці поодинокими черезкапсулярними мікрошвами для запобігання порушень цілосності лімфонодуловенозного співустя при зміщеннях трансплантату. З'явлення діурезу помітили на 4- ій годині після завершення нсфротраснплантації Післяопераційний період протікав без особливостей іа ускладнень. Спосіб, що заявляється, розроблений в експериментах на 23 собаках на кафедрі оперативної хірургії з топографічною анатомією Донецького державного медичного університету. Позитивний ефект доведений порівняльними дослідженнями інтерстиційного тиску та морфології ниркового інтерстиц ію нефротрансплантатів в експериментальній та контрольній (спосіб-прототип; (№=9)) серіях пересадок. Технічне відтворення способу на людині було перевірено на 16 нативних трупах обох статей, а потім клінічно опробувано в Центрі гемодіалізу та пересадки нирки під час клінічних нефротранеплантацій. Спосіб доцільно використовувати у відділеннях та центрах пересадки нирки для хірургічного відновлення лімфовідтоку ниркових трансплантатів під час радікального оперативного лікування хворих на термінальну ХНН. ПЕРЕЛІК ВИКОРИСТАНИХ АНАЛОГІВ 1. А.с.СРСР №1118355, А 61 В 17/00, 1984. 2. А.с.СРСР №1102578, А 61 В 37/00, 1984 - прототип. Пошук проведений у фондах ДонОНМБ, ЦНТБ м.Донецька, патентної картотеки ДонДМУ, наукової бібліотеки ДонДМУ, РЦНМБ (м.Москва), НДІ трансплантологи та штучних органів МОЗ РФ. Виконавець пошуку - д.м.н. О.Г.Кот. СПОСІБ ТРАНСПЛАНТАЦІЇ НИМСШОЛЕМФАтаЧНОГО КОМПЛЕКСУ Фгт. 2 О.Г.Кот О.Ш.Чудін К.М.Саханда А.О.Христуленко О.В.Селеверстов А.В.Чернов