Спосіб лікування хронічних неспецифічних запальних захворювань кишечнику

Спосіб лікування хронічних неспецифічних запальних захворювань кишечнику, який включає застосування базисної терапії який відрізняється тим, що додатково призначається препарат Актовегін за схемою: при дисфункції ендотелію - 5мл (200мг) внутрішньовенно у 200мл 0,9% розчину натрію хлоріду щоденно протягом 10 днів, потім по 1 таблетці (200мг) 3 рази на день впродовж 20 днів; при зниженні функції судинного ендотелію 2мл (80мг) внутрішньом'язово 1 раз на день щоденно протягом 10 днів, потім по 1 таблетці (200мг) 3 рази на день впродовж 20 днів. (19) (21) u201001275 (22) 08.02.2010 (24) 26.07.2010 (46) 26.07.2010, Бюл.№ 14, 2010 р. (72) БОЙКО ТЕТЯНА ЙОСИПІВНА, СТОЙКЕВИЧ МАРИНА ВАЛЕРІЇВНА, СОРОЧАН ОЛЕНА ВІКТОРІВНА, МОСАЛОВА НІНА МИХАЙЛІВНА, ТОЛСТИКОВА ТЕТЯНА МИКОЛАЇВНА, ЧЕЛКАН ВІРА ВОЛОДИМИРІВНА (73) ДЕРЖАВНА УСТАНОВА "ІНСТИТУТ ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЇ АМН УКРАЇНИ" 3 вністю запального процесу при ХНЗЗК, інтенсивністю перекисного окислення ліпідів, зниженням антиоксидантного захисту, рівнем ендотоксемії та ступенем порушень функціонального стану судинного ендотелію. Для усунення біоенергетичних розладів в тканинах, відновлення процесів ПОЛ, посилення кровотоку при ХНЗЗК в комплексну терапію слід вводити препарати з комплексними антиоксидантними та антигіпоксичними властивостями, під впливом яких значно підвищується дифузія та утилізація кисню клітинами різних органів та тканин, що призводить до покращення оксигенації в мікроциркуляторній системі. Одночасно покращується анаеробний енергообмін в ендотелії судин, який супроводжується звільненням ендогених речовин з потужними вазодилятуючими властивостями - простацикліну та NО. В результаті покращується перфузія органів та процеси репарації. Існує спосіб лікування ХНЗЗК з використанням на фоні базисної терапії комплексного антиоксидантного препарату Три-Ві-плюс по 1 драже 1-2 рази на день протягом 20-30 діб [пат. №3460 UA A61K35/78, 2004]. Цей спосіб, як найбільш близький до заявленого нами за своєю суттю та ефектом, який досягається, прийнятий за прототип. Недоліками прототипу є: недостатня ефективність лікування, недостатній вплив на функцію судинного ендотелію, короткочасність ремісії. В основу корисної моделі поставлене завдання розробити спосіб лікування хворих на ХНЗЗК, який шляхом втручання в основні патогенетичні механізми захворювання та покращення функціонального стану судинного ендотелію дозволив би скоротити термін лікування, зменшити кількість побічних явищ, подовжити ремісію і підвищити ефективність лікування. Поставлене завдання відносно предмету корисної моделі досягається тим, що в способі лікування ХНЗЗК на фоні препаратів базисної групи (салазопрепарати, кортикостероїди) використовують Актовегін - високоефективний препарат з широким спектром дії, який володіє потужною антигіпоксичною, антиоксидантною активністю, має прямий вазотропний ефект, стимулює ангіогенез. Актовегін покращує енергетичний обмін в ішемізованих клітинах та попереджує розвиток каскаду ішемічних уражень, зменшує запально-клітинну інфільтрацію, підсилює кровопостачання в зоні запалення. Курсове призначення актовегіну залежить від функціонального стану ендотелію. Так, при виявленій дисфункції ендотелію препарат призначається за такою схемою: 5,0мл (200мг) актовегіну на 200мл 0,9% розчину натрію хлориду №10 щоденно, а потім по 1табл. 3 рази на добу протягом 20 днів. При зниженій ендотеліальній функції актовегін уводиться внутрішньом'язово по 2мл (80мг) 1 раз на день протягом 10 днів, а потім по 1табл. 3 рази на день протягом 20 днів. При співставленому аналізі ознак відомого (прототипу) та заявлюваного способів лікування встановлено, що вони мають загальні ознаки, до яких належить використання препаратів базисної терапії (салофальк). 51676 4 Спосіб лікування, що заявляється, відрізняється від прототипу. Відмінною ознакою є застосування антиоксиданта Актовегін, який відновлює порушений функціональний стан судинного ендотелію, володіє антигіпоксичною, вазотропною активністю, покращує енергетичний обмін в ішемізованих клітинах та попереджує розвиток каскаду ішемічних уражень, зменшує запально-клітинну інфільтрацію, сприяє загоєнню ерозій і виразок у слизовій оболонці кишечнику. Ознака є необхідною і в сполученні з відомими ознаками достатньою для вирішення завдання корисної моделі. Спосіб лікування ХНЗЗК, який заявляється, здійснюється наступним чином: після загального обстеження і виконання спеціальних досліджень (колоно- або сигмоскопії, дослідження функціонального стану судинного ендотелію методом визначення ендотелій-залежної вазодилатації плечової артерії в ультразвуковій пробі з реактивною гіперемією [Диагностика функции сосудистого эндотелия у больных с сердечнососудистыми заболеваниями / П.А. Лебедев., Л.И. Калакутский, С.П. Власова, А.П. Горлов // Метод. указания. Самарский государственный аэрокосмический университет. - Самара. - 2004. - 18 с.]) встанавлюють діагноз, тяжкість перебігу захворювання та ступінь порушення функції судинного ендотелію. Збільшення діаметру плечової артерії більш ніж на 20% свідчить про нормальну функцію судинного ендотелію, від 10 до 20% - про зниження функції ендотелію, нижче за 10% - про дисфункцію ендотелію. Потім призначають лікування, яке включає препарати базисної групи (5-АСК (салофальк, асакол або пентаса в дозі, еквівалентній 2-3г салофалька/день, кортикостероїди при тяжкому перебігу хвороби) та актовегін за схемою: при дисфункції ендотелю 5мл (200мг) внутрішньовенно у 200мл 0,9% розчину натрію хлориду щоденно протягом 10 днів, потім по 1 таблетці (200мг) 3 рази на день впродовж 20 днів; при зниженні функції судинного ендотелію 2мл (80мг) внутрішньом'язово 1 раз на день щоденно протягом 10 днів, потім по 1 таблетці (200мг) 3 рази на день впродовж 20 днів. Поєднання загальних і відмінних ознак способу, що заявляється, не виявлено у відомій техніці. Заявлюваний спосіб може бути виконаний в умовах лікувальних закладів, таким чином його можна використовувати в системі установ охорони здоров'я. Спосіб лікування ХНЗЗК ілюструється наступними прикладами. Приклад 1 Хвора Б., 39 років, (історія хвороби №710), поступила у відділення захворювань кишечнику 12.03.2009р. При надходженні скаржилась на збільшення частоти стулу до 6-7 разів на добу з домішками у калі слизу, крові, біль навколо пупка та нижніх відділах живота, загальну слабкість. З анамнезу: хворіє 10 років. Погіршення стану біля 1 місяця. При об'єктивному обстеженні стан хворої середньої тяжкості. Шкіра та слизові оболонки бліді, чисті. Над легенями дихання везикулярне. Ритм серцевих скорочень правильний, тони приглушені. AT 110/70мм.рт.ст. Язик сухий, обкладений білим 5 нальотом. Живіт при пальпації дещо здутий, болісний навколо пупка та нижніх відділах. Печінка не збільшена. Дані лабораторних та інструментальних методів обстеження: Загальний аналіз крові 16.03.2009: Нв - 116г/л, еритроцити - 4,0×1012/л, кольоровий показник - 0,8, лейкоцити - 11,5×109/л, ШЗЕ 22мм/г, еозинофіли - 2%, паличк. - 4%, сегм. - 47%, лімф. - 34%, моноц. - 13%, тромбоц. - 200×199/л. Загальний аналіз сечі 16.03.2009: рн - кисла, питома вага - 1015, білок - відс., глюкоза - відс., лейк. - 1-2-3 в п. зору, епітелій пл. поодинокий, амілаза сечі - 24,6г/л. Біохімічний аналіз крові 16.03.2009: Білірубін загальний - 7,0г/л, білірубін прямий негат., загальний білок - 64,8г/л. лужна фосфатаза - 100,4Од/л, АлАТ - 14,7Е/л, АсАТ - 10,4Е/л, МДА плазми - 1,41нмоль/л, коефіцієнт атерогенності 1,25, CM - 0,3г/л, ЦП - 315мг/л, АОА - 30мг/л, СОД - 53,7ум.од., каталаза - 1378,4ммоль/хвхмгхНв, холестерол - 3,99ммоль/л, ТГ - 1,05ммоль/л, загальні ліпіди - 3,71г/л, ЛПВП - 1,77ммоль/л, ЛПНП 1,74ммоль/л, ЛПДНП - 0,48ммоль/л, МСМ 500,0мг/л. Дослідження мікрофлори калу 16.03.2009: Заключення: зміни в складі мікрофлори за рахунок зниженого вмісту лактобактерій. Сигмоскопія 13.03.2009 Заключення: Неспецифічний виразковий коліт, виражена активність. Проба з реактивною гіперемією 18.03.2009: Показник функції ендотелію (ПФЕ) - 17,24%. Заключення: функція судинного ендотелію знижена. Імунологічне дослідження 02.11.2008: ФНП- - 64,2пг/мл, IL-4 - 30,16пг/мл. За даними скарг, анамнезу, об'єктивного дослідження та допоміжних методів діагностики був встановлений діагноз: Неспецифічний виразковий коліт, хронічна рецидивуюча форма, тяжкий перебіг, фаза загострення. В базисну терапію (асакол в таблетках перорально, салофальк в свічках та мікроклізмах per rectum) було включено актовегін по 2мл (80мг) в/м 1 рази на добу на протязі 10 днів, потім по 200мг 3 рази на добу в таблетках - 20 днів. Результати обстеження після проведеного лікування: Проба з реактивною гіперемією 03.04.2009: ПФЕ - 21,33%, функція судинного ендотелію не порушена. Біохімічний аналіз крові 03.04.2009: МДА плазми - 2,06нмоль/л, ЦП - 341,25мг/л, АОА - 16,67мг/л, СОД - 60,2ум.од., каталаза 1574,0ммоль/хвхмгхНв, холестерол - 4,31ммоль/л, ТГ - 0,71ммоль/л, загальні ліпіди - 3,74г/л. В результаті проведеного лікування стан хворої покращився, біль та диспепсичні явища зникли, зменшилась частота випорожнень кишечнику до 12 разів на добу, припинилось виділення крові з калом. Вивчення віддалених результатів показало, що в даному випадку спостерігалась стійка ремісія захворювання (понад 6 місяців). Приклад 2. 51676 6 Хвора Є., 63 роки (історія хвороби №3094) поступила у відділення захворювань кишечнику 19.11.2008р. При надходженні скаржилась на закрепи, домішки у калі слизу та крові, біль в епігастрію та за ходом товстої кишки, здуття живота, нудоту, запаморочення. З анамнезу: хворіє 8 місяців. Лікувалась в умовах стаціонару за місцем мешкання без суттєвого ефекту. Ремісії не було. При об'єктивному обстеженні стан хворої середньої тяжкості. Шкіра та слизові оболонки звичайного кольору, чисті. Над легенями дихання везикулярне. Ритм серцевих скорочень правильний, тони приглушені. AT 120/80мм.рт.ст. Язик вологий, обкладений білим нальотом. Живіт при пальпації дещо здутий, болісний заходом товстої кишки. Печінка не збільшена. Дані лабораторних та інструментальних методів обстеження: Загальний аналіз крові 09.11.2008: Нв - 134г/л, еритроцити - 4,3×1012/л, кольоровий показник - 0,9, лейкоцити - 3,6×109/л, ШЗЕ 18мм/г, паличк. - 5%, сегм. - 50%, лімф. - 36%, моноц. - 9%, тромб. - 315×19%. Загальний аналіз сечі 09.11.2008: рн - кисла, питома вага - 1018, білок - відс., глюкоза - відс., лейк. - 1-2-3 в п. зору, епітелій пл. поодинокий, амілаза сечі - 16,2г/л. Біохімічний аналіз крові 19.11.2008: Білірубін загальний - 12,8г/л, білірубін прямийнегат., загальний білок - 70,5г/л, АлАТ - 26е/л, АсАТ - 33,7е/л, МДА плазми - 3,5нмоль/л, коефіцієнт атерогенності - 1,2, CM - 0,345г/л, ЦП 341,25мг/л, АОА - 29,11мг/л, СОД - 35,4ум.од., каталаза - 843,1ммоль/хв×мг×Нв, холестерол 6,37ммоль/л, ТГ - 1,13ммоль/л, загальні ліпіди 5,12 г/л. ЛПВП - 2,86ммоль/л, ЛПНП - 2,99ммоль/л, ЛПДНП - 0,52ммоль/л, МСМ - 525,0мг/л, СРБ+, час згортання - 5', тривалість кровотечі - 2'50", протр. час - 19с, фібриноген - 2,4г/л, ПТІ - 95%. Дослідження мікрофлори калу 03.11.2008: Заключення: зміни в складі мікрофлори за рахунок зниженого вмісту лактобактерій, підвищення умовно патогенних ентеробактерій. Сигмоскопія 31.07.2008 Заключення: Неспецифічний виразковий коліт, помірна активність, ураження прямої кишки. Морфологічне дослідження 31.07.2008: Заключення: НВК в стадії загострення. Проба з реактивною гіперемією 26.11.2008: ПФЕ - 0,47%. Заключення: дисфункція судинного ендотелію. Імунологічне дослідження 19.11.2008: ФНП- - 76,92пг/мл, IL-4 - 35,65пг/мл За даними скарг, анамнезу, об'єктивного дослідження та допоміжних методів діагностики був встановлений діагноз: Неспецифічний виразковий коліт, хронічна рецидивуюча форма, середнього ступеня тяжкості, з ураженням прямої кишки, фаза загострення. В базисну терапію (асакол в таблетках перорально, салофальк в свічках per rectum) було включено актовегін за схемою: актовегін 5мл (200мг) в/в крапельно на 0,9% розчині натрію хло 7 51676 риду 1 раз на день 10 днів, потім по 200мг 3 рази на день у таблетках впродовж 20 днів. Результати обстеження після проведеного лікування: Проба з реактивною гіперемією 10.12.2008: ПФЕ - 32,87%, функція судинного ендотелію не порушена. Біохімічний аналіз крові 10.12.2008: ЦП - 411,25мг/л, АОА - 25,64мг/л, СОД 40,6ум.од., каталаза-779,2 ммоль/хвхмгхНв, холестерол - 5,98ммоль/л, ТГ - 1,02ммоль/л, загальні ліпіди - 6,45г/л, МСМ - 575,0мг/л, СРБ+. Дослідження мікрофлори калу 10.12.2008: Заключения: зміни в складі мікрофлори за рахунок зниженого вмісту лактобактерій. В результаті проведеного лікування стан хворої покращився, біль та диспепсичні явища зникли, стілець нормалізувався, припинилось виділення крові з калом. Вивчення віддалених результатів показало, що ремісія в даному випадку спостерігалась на протязі 11 місяців та була стійкою. 8 Ефективність лікування за означеною схемою було вивчено у 23 хворих на ХНЗЗК, які знаходились на лікуванні у відділенні захворювань кишечнику ДУ «Інститут гастроентерології АМНУ», у тому числі 8 зі зниженням функції ендотелію (ЗФЕ) та 15 з дисфункцією ендотелію (ДЕ). Контрольну групу склали 20 пацієнтів (10 зі ЗФЕ та 10 з ДЕ), які приймали лише базисну терапію. Під впливом комплексного лікування з включенням актовегіну у хворих на неспецифічний виразковий коліт та хворобу Крона покращення стану постерігалось на 8-10 добу, а у пацієнтів з хронічним колітом - на 6-8 добу. Після завершення курсу лікування добрий результат спостерігався у 88,0% випадків: у більшості хворих зникли диспепсичні розлади, біль у животі, нормалізувався стул, а у решти - симптоми значно зменшилися. За результатами вивчення ендотелій-залежної вазодилатації плечової артерії (ПА) в пробі з реактивною гіперемією під впливом терапії стан функції судинного ендотелію покращився у 19 (82,6%) хворих дослідної групи (табл.1). Таблиця 1 Результати проби з реактивною гіперемією в динаміці лікування Функціональний стан ендотелію До лікування (n) ДЕ ЗФЕ 15 8 Так серед 15 хворих з ДЕ після лікування нормальна функція ендотелію спостерігалась у 2 (13,3%) пацієнтів, ЗФЕ - у 11 (73,4) % та лише у 2 пацієнтів цієї групи стан судинного ендотелію не покращився. Проте у всіх пацієнтів відмічалось збільшення приросту діаметру ПА. У групі хворих зі ЗФЕ нормалізацію функції судинного ендотелію виявлено у НФЕ n (%) 2 (13,3) 6 (75,0) Після лікування ЗФЕ n (%) 11 (73,4) 2 (25,0) ДЕ n (%) 2 (13,3) 0 6 (75%) пацієнтів, у 2 (25%) хворих функція ендотелію не змінилась, але теж відмічалось збільшення приросту діаметру ПА (табл. 2). В той же час у контрольній групі спостерігалося погіршення показників проби з реактивною гіперемією: у 3 випадках (15,0%) стан судинного ендотелію погіршився. Таблиця 2 Динаміка приросту діаметру ПА у хворих на хронічні запальні захворювання кишечнику під впливом лікування, (М±m) Дослідна група (n=23) Контрольна група (n=20) Стан судинного середнє збільшення середнє збільшення середнє збільшення d середнє збільшення d ендотелію d ПА, (%) до лікуванd ПА, (%) до лікуПА, (%) після лікування ПА, (%) після лікування ня вання ЗФЕ 14,6±0,41 19,3±1,57*/# 13,9±0,39 11,5±0,54 ДЕ 4,1±0,67 14,8±1,97**/## 7,8±0,82 2,1±0,21 Примітки: * - р