Спосіб хірургічного лікування хворих на рак дистального відділу прямої кишки

Спосіб хірургічного лікування хворих на рак дистального відділу прямої кишки, що включає: радикальне видалення пухлини із дотриманням принципів тотальної мезоректумектомії та наступним формуванням колоанального анастомозу, який відрізняється тим, що колоанальний анастомоз формують нижче зубчатої лінії на межі анального каналу і періанальної шкіри без створення дивертивної ілеостоми. (19) (21) u201002394 (22) 03.03.2010 (24) 10.08.2010 (46) 10.08.2010, Бюл.№ 15, 2010 р. (72) ЩЕПОТІН ІГОР БОРИСОВИЧ, КОЛЕСНІК ОЛЕНА ОЛЕКСАНДРІВНА, ПРИЙМАК ВІКТОР ВАСИЛЬОВИЧ, БАЛАБУШКО СЕРГІЙ БОРИСОВИЧ (73) НАЦІОНАЛЬНИЙ ІНСТИТУТ РАКУ 3 видалення первинної пухлини з дотриманням принципів тотальної мезоректумектомії та збереженням замикального апарату прямої кишки і наступним формуванням колоанального анастомозу на рівні перианальної шкіри, що дозволить візуально оцінювати життєздатність трансплантату в різні строки після операції та запобігти накладанню тимчасової дивертивної ілеостоми, а також поліпшити безпосередні і функціональні результати лікування та якість життя хворих. Поставлена задача вирішувалась наступним чином. Хворому в положенні на спині проводять нижньо-серединний розтин передньої черевної стінки. Після розкриття черевної порожнини виконують ретельну ревізію органів черевної порожнини та переводять пацієнта у положення Тренделенбурга з високо піднятим тазом. У черевну рану вводять ранорозширювач, розсовуючи ним краї рани. Сальник та петлі кишечнику переміщають у верхній відділ черевної порожнини і ретельно відмежовують їх від операційного поля. З метою інтраопераційного визначення резектабельності конкретного випадку, ретельно оглядають і пальпують органи малого таза, ділянки клубових і затульних лімфатичних вузлів. У разі резектабельності приступають до виконання наступних основних етапів операції: розсікають парієнтальну очеревину уздовж латерального краю низхідної ободової та сигмоподібної кишки та мобілізують їх від лівого бокового каналу з ідентифікацією лівого сечоводу та гонадних судин, які відводяться вниз та латерально; в ділянці біфуркації аорти розсікають очеревину з продовженням розтину вверх уздовж лівого краю абдомінального відділу аорти, проводять високу перев'язку нижньої мезентеріальної артерії та вени; пересікають кишку проксимальніше пухлини на відстані не менше 10 см, формують трансплантат достатній для низведения в анальний канал. Після закінчення судинного етапу приступають до мобілізації прямої кишки. Справа від промонторіуму входять у безсудинну зону та виділяють пряму кишку в межах мезоректальної фасції гострим шляхом, а також за допомогою електрокоагуляції від задньої та бокових стінок таза до рівня діафрагми таза. По передній поверхні кишка мобілізується аналогічним чином від сечового міхура і простати у чоловіків та матки і піхви у жінок до рівня аноректальної лінії. При цьому зберігається автономна вегетативна нервова система таза. Після завершення мобілізації прямої кишки приступають до промежинного етапу. Обробляють анальний канал та шкіру промежини розчином антисептика і проводять девульсію сфінктера. Анальний канал розширяють за допомогою ретрактора. На слизову на рівні зубчатої лінії накладають та затягують кисетний шов. Підслизовий шар інфільтрують розчином адреналіну для поліпшення диссекції та гемостазу. Циркулярним розтином на 10-12 мм нижче зубчатої лінії проводять розтин слизового шару та виконують мукозектомію вверх до рівня аноректальної лінії. На цьому рівні циркулярно пересікають м’язовий шар прямої кишки та 52100 4 з'єднуються з порожниною таза. Операційний препарат видаляють через лапаротомну рану. Підготовлений трансплантат низводять в анальний канал та поодинокими вузловими капроновими швами формують колоанальний анастомоз на рівні перианальної шкіри. Порожнину малого таза активно дренують поліхлорвініловими (ПХВ) трубками, розміщеними пресакрально. Після промивання порожнини таза розчинами антисептиків, відновлюють цілісність очеревини та черевної стінки (Фіг. 2). Такий спосіб лікування хворих на рак дистального відділу прямої кишки дає можливість зберегти замикальний апарат прямої кишки, поліпшити безпосередні результати лікування хворих завдяки можливості повноцінно контролювати життєздатність трансплантату в післяопераційному періоді, відмовитись від накладення дивертивної ілеостоми і тим самим поліпшити якість життя хворих. Клінічні випробування способу проведені в науково-дослідному відділенні пухлин черевної порожнини та заочеревинного простору Національного інституту раку при лікуванні 38 хворих на рак дистального відділу прямої кишки. Критеріями ефективності запропонованого способу були: відсутність ознак подовження хвороби, задовільні безпосередні і функціональні результати та якість життя хворих. Переконливим доказом ефективності застосування запропонованого способу лікування є витяги з історій хвороб 3 хворих. І. Хвора Б., 1943 р. н. Історія хвороби № 4674. Хвора поступила в н/д відділення пухлин черевної порожнини та заоревинного простору 13.05.2009 р. з діагнозом: рак нижньоампулярного відділу прямої кишки ст. II (T3N0M0G2), 20.05.2009 р. хворій виконана операція - радикальна проктектомія: Хворій в положенні на спині проводили нижньо-серединний розтин передньої черевної стінки. Після розкриття черевної порожнини виконували ретельну ревізію органів черевної порожнини та переводили пацієнта у положення Тренделенбурга з високо піднятим тазом. У черевну рану вводили ранорозширювач, розсовуючи ним краї рани. Сальник та петлі кишечнику переміщали у верхній відділ черевної порожнини і ретельно відмежовували їх від операційного поля. З метою інтраопераційного визначення резектабельності конкретного випадку, ретельно оглядали і пальпували органи малого таза, ділянки клубових і затульних лімфатичних вузлів. У разі резектабельності приступали до виконання наступних основних етапів операції: розсікали парієнтальну очеревину уздовж латерального краю низхідної ободової та сигмоподібної кишки та мобілізували їх від лівого бокового каналу з ідентифікацією лівого сечоводу та гонадних судин, які відводили вниз та латерально; в ділянці біфуркації аорти розсікали очеревину з продовженням розтину вверх уздовж лівого краю абдомінального відділу аорти, проводили високу перевозку нижньої мезентеріальної артерії та вени; 5 пересікали кишку проксимальніше пухлини на відстані не менше 10 см, формували трансплантат достатній для низведення в анальний канал. Після закінчення судинного етапу приступали до мобілізації прямої кишки. Справа від промонторіуму входили у безсудинну зону та виділяли пряму кишку в межах мезоректальної фасції гострим шляхом, а також за допомогою електрокоагуляції від задньої та бокових стінок таза до рівня діафрагми таза. По передній поверхні кишку мобілізували аналогічним чином від сечового міхура і простати у чоловіків та матки і піхви у жінок до рівня аноректальної лінії. При цьому зберігали автономну вегетативну нервову систему таза. Після завершення мобілізації прямої кишки приступали до промежинного етапу. Обробляли анальний канал та шкіру промежини розчином антисептика і проводили девульсію сфінктера. Анальний канал розширяли за допомогою ретрактора. На слизову на рівні зубчатої лінії накладали та затягували кисетний шов. Підслизовий шар інфільтрували розчином адреналіну для поліпшення диссекції та гемостазу. Циркулярним розтином на 10-12 мм нижче зубчатої лінії проводили розтин слизового шару та виконували мукозектомію вверх до рівня аноректальної лінії. На цьому рівні циркулярно пересікали м’язовий шар прямої кишки та з'єднувалися з порожниною таза. Операційний препарат видаляли через лапаротомну рану. Підготовлений трансплантат низводили в анальний канал та поодинокими вузловими капроновими швами формували колоанальний анастомоз на рівні перианальної шкіри. Порожнину малого таза активно дренували поліхлорвініловими (ПХВ) трубками, розміщеними пресакрально. Після промивання порожнини таза розчинами антисептиків, відновлювали цілісність очеревини та черевної стінки. Патоморфологічне заключения: № 7311-17/06 від 27.05.2009 p.: помірно-диференційований залозистий рак нижньоампулярного відділу прямої кишки з інфільтрацією всіх шарів. По краю резекції елементи пухлини не визначаються. Лімфатичні вузли без особливостей. Перебіг післяопераційного періоду - без особливостей. Через 6 місяців хвора спостерігається без клінічних і цитологічних проявів рецидиву захворювання. Відмічає задовільну функцію сфінктера та якість життя. II. Хворий В., 1947 p. н. Історія хвороби № 79. Поступив в н/д відділення пухлин черевної порожнини та заочеревинного простору 05.01.2009 р. з діагнозом: рак нижньоампулярного відділу прямої кишки ст. IІІ (T2N1M0G3), 15.01.2009 р. хворому виконана операція - радикальна проктектомія: Хворому в положенні на спині проводили нижньо-серединний розтин передньої черевної стінки. Після розкриття черевної порожнини виконували ретельну ревізію органів черевної порожнинита переводили пацієнта у положення Тренделенбурга з високо піднятим тазом. У черевну рану вводили ранорозширювач, розсовуючи ним краї рани. Сальник та петлі кишечнику переміщали у верхній відділ черевної порожнини і ретельно відмежовували їх від операційного поля. 52100 6 З метою інтраопераційного визначення резектабельності конкретного випадку, ретельно оглядали і пальпували органи малого таза, ділянки клубових і затульних лімфатичних вузлів. У разі резектабельності приступали до виконання наступних основних етапів операції: розсікали парієнтальну очеревину уздовж латерального краю низхідної ободової та сигмоподібної кишки та мобілізували їх від лівого бокового каналу з ідентифікацією лівого сечоводу та гонадних судин, які відводили вниз та латерально; в ділянці біфуркації аорти розсікали очеревину з продовженням розтину вверх уздовж лівого краю абдомінального відділу аорти, проводили високу перев'язку нижньої мезентеріальної артерії та вени; пересікали кишку проксимальніше пухлини на відстані не менше 10 см, формували трансплантат достатній для низведения в анальний канал. Після закінчення судинного етапу приступали до мобілізації прямої кишки. Справа від промонторіуму входили у безсудинну зону та виділяли пряму кишку в межах мезоректальної фасції гострим шляхом, а також за допомогою електрокоагуляції від задньої та бокових стінок таза до рівня діафрагми таза. По передній поверхні кишку мобілізували аналогічним чином від сечового міхура і простати у чоловіків та матки і піхви у жінок до рівня аноректальної лінії. При цьому зберігали автономну вегетативну нервову систему таза. Після завершення мобілізації прямої кишки приступали до промежинного етапу. Обробляли анальний канал та шкіру промежини розчином антисептика і проводили девульсію сфінктера. Анальний канал розширяли за допомогою ретрактора. На слизову на рівні зубчатої лінії накладали та затягували кисетний шов. Підслизовий шар інфільтрували розчином адреналіну для поліпшення диссекції та гемостазу. Циркулярним розтином на 10-12 мм нижче зубчатої лінії проводили розтин слизового шару та виконували мукозектомію вверх до рівня аноректальної лінії. На цьому рівні циркулярно пересікали м’язовий шар прямої кишки та з'єднувалися з порожниною таза. Операційний препарат видаляли через лапаротомну рану. Підготовлений трансплантат низводили в анальний канал та поодинокими вузловими капроновими швами формували колоанальний анастомоз на рівні перианальної шкіри. Порожнину малого таза активно дренували поліхлорвініловими (ПХВ) трубками, розміщеними пресакрально. Після промивання порожнини таза розчинами антисептиків, відновлювали цілісність очеревини та черевної стінки. Патоморфологічне заключения: № 452-9/02 від 22.01.2009 p.: низькодиференційований залозистий рак нижньоампулярного відділу прямої кишки з інфільтрацією м’язового шару. По краю резекції елементи пухлини не визначаються. В 2-ох з 5-ти лімфовузлах параректальної клітковини елементи раку. Перебіг післяопераційного періоду - без особливостей. Через 9 місяців хворий спостерігається без клінічних і цитологічних проявів рецидиву за 7 хворювання. Відмічає задовільну функцію анального сфінктера та якість життя. III. Хворий Д., 1968 p. н. Історія хвороби № 7900. Поступив в н/д відділення пухлин черевної порожнини та заочеревинного простору 19.09.2009 р. з діагнозом: рак нижньоампулярного відділу прямої кишки ст. І (T2N0M0G2). 30.09.2009 р. хворому виконана операція - радикальна проктектомія: Хворому в положенні на спині проводили нижньо-серединний розтин передньої черевної стінки. Після розкриття черевної порожнини виконували ретельну ревізію органів черевної порожнини та переводили пацієнта у положення Тренделенбурга з високо піднятим тазом. У черевну рану вводили ранорозширювач, розсовуючи ним краї рани. Сальник та петлі кишечнику переміщали у верхній відділ черевної порожнини і ретельно відмежовували їх від операційного поля. З метою інтраопераційного визначення резектабельності конкретного випадку, ретельно оглядали і пальпували органи малого таза, ділянки клубових і затульних лімфатичних вузлів. У разі резектабельності приступали до виконання наступних основних етапів операції: розсікали парієнтальну очеревину уздовж латерального краю низхідної ободової та сигмоподібної кишки та мобілізували їх від лівого бокового каналу з ідентифікацією лівого сечоводу та гонадних судин, які відводили вниз та латерально; в ділянці біфуркації аорти розсікали очеревину з продовженням розтину вверх уздовж лівого краю абдомінального відділу аорти, проводили високу перев'язку нижньої мезентеріальної артерії та вени; пересікали кишку проксимальніше пухлини на відстані не менше 10 см, формували трансплантат достатній для низведения в анальний канал. Після закінчення судинного етапу приступали до мобілізації прямої кишки. Справа від промонторіуму входили у безсудинну зону та виділяли пряму кишку в межах мезоректальної фасції гострим шляхом, а також за допомогою електрокоагуляції від задньої та бокових стінок таза до рівня діафрагми таза. По передній поверхні кишку мобілізували аналогічним чином від сечового міхура і простати у чоловіків та матки і піхви у жінок до рівня аноректальної лінії. При цьому зберігали автономну вегетативну нервову систему таза. Після завершення мобілізації прямої кишки приступали до промежинного етапу. Обробляли анальний канал та шкіру промежини розчином антисептика і проводили девульсію сфінктера. Анальний канал розширяли за допомогою ретрактора. На слизову на рівні зубчатої лінії накладали та затягували кисетний шов. Підслизовий шар інфільтрували розчином адреналіну для поліпшення 52100 8 диссекції та гемостазу. Циркулярним розтином на 10-12 мм нижче зубчатої лінії проводили розтин слизового шару та виконували мукозектомію вверх до рівня аноректальної лінії. На цьому рівні циркулярно пересікали мязовий шар прямої кишки та з'єднувалися з порожниною таза. Операційний препарат видаляли через лапаротомну рану. Підготовлений трансплантат низводили в анальний канал та поодинокими вузловими капроновими швами формували колоанальний анастомоз на рівні перианальної шкіри. Порожнину малого таза активно дренували поліхлорвініловими (ПХВ) трубками, розміщеними пресакрально. Після промивання порожнини таза розчинами антисептиків, відновлювали цілісність очеревини та черевної стінки. Патоморфологічне заключения: № 9407-14/05 від 05.10.2009 p.: помірно-диференційований залозистий рак нижньоампулярного відділу прямої кишки з інфільтрацією м’язевого шару. По краю резекції елементи пухлини не визначаються. Лімфатичні вузли без особливостей. Перебіг післяопераційного періоду без особливостей. Через 4 місяці хворий спостерігається без клінічних і цитологічних проявів рецидиву захворювання. Відмічає задовільну функцію сфінктера та якість життя. Пояснення до графічних матеріалів корисної моделі Фіг. 1. - Схема анатомічної будови анального каналу. 1. - Лінія резекції слизової та формування колоанального анастомозу. Фіг. 2. - Схема анатомічної будови анального каналу. 1. - Лінія резекції слизової та формування колоанального анастомозу. Джерела інформації: 1. Boyle P. Cancer incidence and mortality in Europe, 2004 / P. Boyle, J. Ferlay // Ann. Oncol. 2005. - Vol. 16. - P. 481-488. 2. Успехи и проблемы лечения рака прямой кишки / Г. В. Бондарь, В. Х Башеев, Ю. В. Думанский [и др.] // Новоутворення. - 2009. - № 3-4. - С. 19-24. 3. Проктэктомия с сохранением элементов наружного сфинктера в хирургии нижнеампулярного рака прямой кишки / Г. И. Воробьев [и др.] // Хирургия. - 2008. - № 9. - С. 8-14. 4. Hirsch C. J. Avoidance of anastomotic complications in low anterior resection of the rectum / C. J. Hirsch, B. S. Gingold, K. Marc, M. K. Walack // Dis. Colon Rectum. - 1997. - № 1. - P. 42-46. 5. Parks A. G. Resection and sutured coloanal anastomosis for rectal carcinoma / A. G. Parks, J. P. Percy // Br. J. Med. - 1982. - Vol. 69. - P. 301-304 (прототип). 9 Комп’ютерна верстка І.Скворцова 52100 Підписне 10 Тираж 26 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601