Спосіб хірургічного лікування раку проксимальних відділів прямої кишки у хворих з раніше сформованою колостомою на сигмовидній кишці

Спосіб хірургічного лікування раку проксимальних ВІДДІЛІВ прямої кишки у хворих з раніше сформованою колостомою на сигмовидній кишці, що включає мобілізацію сигмовидної і проксимальних ВІДДІЛІВ прямої кишки разом з пухлиною, формування товстокишкового трансплантата з використанням ділянки сигмовидної кишки, яка несе стому, зведення ободової кишки на промежи Винахід належить до медицини, а саме - до онкопроктологм, і може бути використаний при виконанні сфінктерозберігаючих операцій у хворих на рак проксимальних ВІДДІЛІВ прямої кишки з раніше сформованою колостомою на сигмовидній кишці При захворюванні на рак ректосигмоідного і верхньоампулярного ВІДДІЛІВ прямої кишки хірургічне втручання передбачає перев'язку нижніх брижевих судин, мобілізацію сигмовидної кишки, ректосигмоідного, верхньоампулярного і середньоампулярного ВІДДІЛІВ прямої кишки разом з пухлиною, формування товстокишкового трансплантата для зведення, пересічення стінки товстої кишки вище і нижче пухлини, ушивання кукси прямої кишки, розсічення задньої стінки прямої кишки з боку промежини, зведення товстокишкового трансплантата на промежину через розсічену задню стінку кукси прямої кишки і формування колоанального анастомозу При цьому формування життєздатного трансплантата достатньої довжини є обов'язковою умовою для виконання сфінктерозберігаючих операцій Формування товстокишкового трансплантата здійснюється шляхом розправлення вигину сигмовидної кишки після перев'язки нижніх брижевих судин Довжина товстокишкового трансплантата визначається довжиною брижі сигмовидної кишки і будовою и судин Однак, у хворих, в яких ну через куксу прямої кишки і формування колоректального анастомозу, який відрізняється тим, що після формування товстокишкового трансплантата зведену кишку ротують по осі таким чином, щоб ЛІНІЯ швів на кишці після ушивання сигмостоми була орієнтована до кукси прямої кишки, розташовують зведену кишку у порожнині малого таза, переміщуючи її так, щоб ЛІНІЯ ШВІВ на кишці прилягала до задньої стінки кукси прямої кишки і після зведення ободової кишки на промежину і формування колоректального анастомозу з боку черевної порожнини фіксують очеревину малого таза до зведеної кишки і кукси прямої кишки трьома П-подібними швами, вкриваючи таким чином куксу зверху раніше була сформована сигмостома, частина сигмовидної кишки використовується на її формування Не менше 8-10см довжини сигмовидної кишки знаходиться у товщі передньої черевної стінки При цьому, чим товща передня черевна стінка, тим більша ділянка кишки використовується на формування сигмостоми Виконання сфінктерозберігаючих операцій у цих пацієнтів представляє великі труднощі, оскільки довжини решти частини сигмовидної кишки, яка залишається, недостатньо для її зведення на промежину Як правило, у подібній ситуації хірург або відмовляється від виконання сфінктерозберігаючої операції і виконує видалення пухлини із збереженням стоми, або змушений виконувати мобілізацію вищерозташованих ВІДДІЛІВ товстої кишки аж до сліпої, що суттєво збільшує травматизм операції За прототип обраний спосіб резекції прямої кишки з накладанням анастомозу за Дюамелем, який використовується при хірургічному лікуванні раку проксимальних ВІДДІЛІВ прямої кишки [Клиническая оперативная колопроктология Руководство для врачей / Под ред Федорова В Д , Воробьева Г И , Ривкина В Л - М ГНЦ проктологии, 1994 432с с илл , - С 239-241], при якому "роблять ліровидний розріз тазової очеревини Пересікають і лігують верхню прямокишкову артерію Пряму кишку відводять вперед і гострим шляхом формують (О ю 59647 прямої кишки з раніше сформованою колостомою канал у ретро ректально му просторі, який повинен на сигмовидній кишці за рахунок забезпечення досягати країв куприка Ширина каналу повинна можливості використання ділянки сигмовидної відповідати діаметру зведеної кишки Пряму кишкишки, яка несе стому ку мобілізують до наміченого рівня з пересіченням Поставлена задача розв'язується тим, що піспараректальної клітковини на затискачах і літуванля формування товстокишкового трансплантата ням и кетгутом При мобілізації верхньоампулярзведену кишку ротують по осі таким чином, щоб ного відділу прямої кишки необхідно простежити ЛІНІЯ швів на кишці після ушивання сигмостоми хід сечоводів, топографія яких, особливо в оперобула орієнтована до кукси прямої кишки, містять ваних раніше хворих, може бути зміненою На рівні зведену кишку у порожнину малого таза, перемімобілізації готують площадку для пересічення кищуючи и так, щоб ЛІНІЯ швів на кишці прилягала до шки Пряму кишку пересікають за допомогою апазадньої стінки кукси прямої кишки, і після зведення рата УО-40 або УО-60 ЛІНІЮ механічних швів заободової кишки на промежину і формування колонурюють у два напівкисетних шва, потім накладуректального анастомозу з боку черевної порожниють ряд вузлових швів шовком Через окремий ни фіксують очеревину малого таза трьома Прозріз на промежині у пресакральний простір прообразними швами до зведеної кишки і кукси пряводять дренажну трубку і мікроіригатор Малий таз мої кишки, вкриваючи куксу прямої кишки зверху тампонують марлевою серветкою Ободову кишку пересікають на наміченому рівні і за допомогою Новим у розробленому способі є те, що після апарата НЖКА ЛІНІЮ механічних швів додатково формування товстокишкового трансплантата з занурюють вузловими швами, нитки не зрізають ділянкою кишки, яка несе вшиту стому, ободову Підготовлений з ободової кишки трансплантат кишку ротують по осі і містять у порожнину малого фіксують у спеціальному провіднику, кінець якого таза таким чином, щоб ЛІНІЯ шва на зведеній кишці вводять в канал і підводять до задньої стінки пряна МІСЦІ ушитої стоми прилягала до задньої стінки мої кишки Хірург бригади, оперуючий з боку прокукси прямої кишки, створюючи тим самим додатмежини, вводить у пряму кишку ректальне дзеркаковий захист лінії шва від неспроможності Окрім ло і виконує дивульсію анального сфінктера За того, новизна полягає у тому, що зведену кишку і допомогою провідника вип'ячують задню стінку куксу прямої кишки додатково вкривають очеревипрямої кишки на висоті 4см від зовнішнього краю ною малого таза для підвищення надійності ізолюануса, тобто на 1-2см вище зубчастої лінії Задню вання лінії шва на товстій кишці стінку прямої кишки розсікають на провіднику у Сутність способу пояснюється рисунками, де поперечному напрямку Провідник проводять чена фігурах 1-9 показані етапи проксимальної резерез цей отвір і на його раструбі зсікають трикутний кції прямої кишки у хворих з раніше сформованою клапоть у задній СТІНЦІ прямої кишки, верхівка якої колостомою на сигмовидній кишці на 2см не доходить до рівня вшитої кукси прямої На фіг 1 показана мобілізація очеревини накишки На стінку прямої кишки по лінії розрізу у вколо сигмовидної кишки верхньому та бокових кутках накладають шовкові 1 - ЛІНІЯ розсічення очеревини лівого латерашви, які не зав'язують і беруть на тримачі Через льного фланка від верхньої третини сигмовидної розріз прямої кишки виводять провідник з фіксовакишки до стоми, ною в ньому ободовою кишкою, яку виводять з 2 - сигмовидна кишка, надлишком, що виступає на 5-6см від зовнішнього 3 - стома, краю ануса Ободову кишку фіксують до прямої 4 - ЛІНІЯ розсічення очеревини лівого латеракишки накладеними раніше на її стінку швами льного фланка від стоми до міхурно-(матково)Надлишок зведеної кишки фіксують вузловими прямокишкової складки, швами до періанальної шкіри Остаточно встановлюють і фіксують дренажну трубку у пресакраль5 - міхурно-(матково)-прямокишкова складка, ному просторі Хірурги бригади, яка оперує з боку 6 - основа брижі сигмовидної кишки, черевної порожнини, вузловими швами шовком 7 - ЛІНІЯ розсічення очеревини біля основи або кетгутом відновлюють тазову очеревину і табрижі сигмовидної кишки з медіального боку ким чином зона анастомозу і кукса прямої кишки На фіг 2 показана перев'язка нижньої брижевої ВІДДІЛЯЮТЬСЯ від черевної порожнини Ретельно артерії і формування тунелю позаду прямої кишки ушивають вікно між парієтальною очеревиною і до м'язів тазового дна брижею зведеної кишки з фіксацією кишки вузло8 - пересічена і перев'язана нижня брижева вими швами до очеревини бокового каналу У звеартерія, дену кишку вводять декомпресійну трубку, у куксу 9 - крижі, прямої кишки - дренаж Серединну рану пошарово 10 - пряма кишка, ушивають наглухо із залишенням у черевній поро11 - тунель позаду прямої кишки до м'язів тажнині мікроіригатора і дренажу зового дна, 12 - м'язи тазового дна Недоліком способу прототипу є неможливість На фіг 3 показано висічення ділянки сигмовидйого використання при хірургічному лікуванні хвоної кишки, яка несе стому з черевної стінки рих на рак прямої кишки з раніше сформованою 13 - місце розсічення м'яких тканин черевної сигмостомою, оскільки у цих хворих необхідна доСТІНКИ, даткова мобілізація вищерозташованих ВІДДІЛІВ 14 - черевна стінка, ободової кишки 15 - напрямок вийняття у черевну порожнину Винахід розв'язує задачу одержання товстоділянки сигмовидної кишки, яка несе стому, після її кишкового трансплантата достатньої довжини у висічення з черевної стінки, хворих на рак проксимальних ампулярних ВІДДІЛІВ 5 59647 16 - ділянка сигмовидної кишки, яка несе стоНа фіг 9 показано укриття кукси прямої кишки очеревиною малого , таза і її фіксація до зведеної му кишки На фіг 4 показано очищення ділянки сигмови26 - кукса прямої кишки, дної кишки, яка несе норицю, від м'яких тканин 33 - товстокишковий трансплантат, зведений передньої черевної стінки після її висічення з неї на промежину, 16 - ділянка сигмовидної кишки, яка несе сто36 - очеревина малого таза, му, 37 - П-образні шви, якими очеревину малого 17 - напрямок очищення ділянки сигмовидної таза фіксують до товстокишкового трансплантата кишки, яка несе норицю, від м'яких тканин передньої черевної стінки, Спосіб здійснюють таким чином Виконують розсічення очеревини лівого латерального фланка 18 - м'які тканини передньої черевної стінки, по лінії 1 від верхньої третини сигмовидної кишки 2 оточуючі ділянку сигмовидної кишки, яка несе нодо стоми 3 і нижче стоми по лінії 4 до міхурнорицю, після його висічення з черевної стінки (матково)-прямокишковоі складки 5 Біля основи 6 На фіг 5 показано ушивання дефекту сигмовибрижі сигмовидної кишки з медіального боку розсідної кишки на МІСЦІ стоми кають очеревину по лінії 7 до міхурно-(матково)19 - дворядний шов, який ушиває дефект у сипрямокишкової складки 5, з'єднуючи цей розріз з гмовидній кишці на МІСЦІ СТОМИ, розрізом, зробленим раніше з боку лівого латера20 - дефект у сигмовидній кишці на МІСЦІ СТОльного фланка Пересікають між затискачами і МИ перев'язують нижню брижеву артерію 8 нижче відНа фіг 6 показано ушивання дефекту черевної ходження лівої ободової Спереду крижів 9 позаду стінки, прошивання товстої кишки вище і нижче прямої кишки 10 тупим чином формують тунель 11 пухлини апаратним швом і пересічення товстої до м'язів тазового дна 12 Розсікають очеревину кишки навколо стоми З З боку черевної стінки виконують 21 - ушитий дефект черевної стінки на МІСЦІ циркулярний розріз шкіри навколо стоми 3, відстустоми, пивши від и краю на 2-Зсм Пошарове розсікають 22 - ЛІНІЯ прошивання товстої кишки вище пухпо лінії 13 м'які тканини черевної стінки 14 до з'єдлини двома рядами апаратного шва, нання з розрізом очеревини, зробленим навколо 23 - пухлина, стоми 3 з боку черевної порожнини Виймають у 24 - ЛІНІЯ прошивання товстої кишки нижче пучеревну порожнину у напрямку, вказаному стрілхлини двома рядами апаратного шва, кою 15, мобілізовану з боку черевної порожнини і 25 - ЛІНІЯ пересічення товстої кишки між апависічену з черевної стінки 14 ділянку сигмовидної ратними швами кишки 16, яка несе стому 3 Максимально зберігаНа фіг 7 показано занурення апаратного шва у ючи, очищують у напрямку, вказаному стрілкою 17, куксу прямої кишки за допомогою кисетного шва, ІЗЗОВНІ всередину ділянку сигмовидної кишки 16, поміщення товстокишкового трансплантата у туяка несе норицю 3, від оточуючих тканин 18 і ушинель позаду прямої кишки і його ротація по осі вають дворядним швом 19 у поперечному напрям11 - тунель позаду прямої кишки до м'язів таку дефект 20 сигмовидної кишки на МІСЦІ СТОМИ зового дна, Ушивають дефект у черевній СТІНЦІ 21 Товсту ки19 - дворядний шов, який ушиває дефект у сишку ДВІЧІ прошивають апаратним швом вище пухгмовидній кишці на МІСЦІ стоми, лини 23 по лінії 22 і нижче по лінії 24, потім по лінії 26 - кукса прямої кишки, 25 пересікають і видаляють частину кишки разом 27 - зав'язаний кисетний шов на куксі прямої з пухлиною Решту апаратного шва 24, який заликишки після занурення в куксу прямої кишки апашився на куксі прямої кишки 26 занурюють у куксу ратного шва, прямої кишки за допомогою кисетного шва 27 Фо28 - ротація по осі товстокишкового трансплармують товстокишковий трансплантат для зведеннтата, поміщеного у тунель позаду кукси прямої ня ободової кишки на промежину Товстокишковий кишки трансплантат містять у тунель 11, зроблений поНа фіг 8 показано положення товстокишкового заду кукси прямої кишки і ротують по осі 28 таким трансплантата після його зведення у підслизовому чином, щоб ЛІНІЯ дворядного шва 19 на сигмовидтунелі кукси прямої кишки на промежину ній кишці на МІСЦІ ушитої стоми була орієнтована до кукси прямої кишки 26 3 боку промежини 29 29 - промежина, розсікають слизову анального каналу по задньому 30 - відсепарована по задньому півколу слизопівколу Гострим шляхом відсепаровують слизову ва оболонка анального каналу, оболонку ЗО анального каналу по задньому півко31 - внутрішній сфінктер, лу вище рівня внутрішнього сфінктера 31 Вище 32 - розсічений вище рівня внутрішнього сфінрівня внутрішнього сфінктера 31 розсікають у поктера м'язовий шар кукси прямої кишки, перечному напрямку по задньому півколу м'язовий 33 - товстокишковий трансплантат, зведений шар 32 кукси прямої кишки і з'єднують таким чина промежину, ном тунель, сформований позаду кукси прямої 34 - фіксація зведеного на промежину товстокишки з боку черевної порожнини з підслизовим кишкового трансплантата по його передньому півтунелем, сформованим з боку промежини Звоколу до відсепарованої слизової анального канадять на промежину 29 товстокишковий транспланлу, тат, зберігаючи при цьому його положення Зведе35 - фіксація зведеного на промежину товстоний на промежину товстокишковий трансплантат кишкового трансплантата по його задньому півко33 по передньому півколу фіксують 34 до відсепалу до шкіри промежини рованої слизової ЗО анального каналу, а по задньому півколу фіксують 35 до шкіри промежини 29 З боку черевної порожнини фіксують очеревину малого таза 36 трьома П-образними швами 37 до зведеної кишки 33 і кукси прямої кишки 26, вкриваючи куксу прямої кишки зверху Дренування черевної порожнини і малого таза, ушивання рани черевної стінки здійснюють за загальноприйнятою методикою Приклад конкретного виконання способу Хвора М , 62 роки, поступила в проктологічне відділення Донецького обласного протипухлинного центру з діагнозом - рак ректосигмоідного відділу прямої кишки T3N0M0 2 стадія, стан після сигмостомм Після доопераційної підготовки хворій виконана резекція прямої кишки за заявленою методикою Виконали нижньосерединну лапаротомію із зсіченням старого післяопераційного рубця Під час ревізії черевної порожнини віддалених метастазів не виявили Виконали розсічення очеревини лівого латерального фланка від верхньої третини сигмовидної кишки до стоми і нижче неї до матково-прямокишкової складки Біля основи брижі сигмовидної кишки з медіального боку розсікли очеревину до матково-прямокишкової складки, з'єднуючи розріз з розрізом, зробленим з боку лівого латерального фланка Між кровозупиняючими застикачами пересікли і перев'язали нижню брижеву артерію нижче відходження лівої ободової Спереду крижів позаду прямої кишки тупим чином сформували тунель до м'язів тазового дна Розсікли очеревину навколо стоми, відступивши від и краю на 2,0 см 3 боку черевної стінки циркулярно розсікли шкіру навколо стоми, відступивши від її краю на 2 см Пошарово розсікли м'які тканини черевної стінки до з'єднання з розрізом очеревини, зробленим навколо стоми з боку черевної порожнини Вийняли у черевну порожнину мобілізовану з боку черевної порожнини і висічену з черевної стінки ділянку сигмовидної кишки, яка несе стому Максимально зберігаючи, очистили у напрямку ІЗЗОВНІ всередину ділянку сигмовидної кишки, яка несе норицю, від оточуючих тканин Виконали ушивання дворядним вгортаючим швом дефекту сигмовидної кишки на МІСЦІ стоми Пошарове ушили дефект ФІГ.1 59647 8 черевної стінки Вище пухлини і нижче неї товсту кишку ДВІЧІ прошили апаратним швом, пересікли і видалили частину кишки разом з пухлиною Решту апаратного шва, що залишився на куксі прямої кишки, занурили у куксу прямої кишки за допомогою кисетного шва Сформували товстокишковий трансплантат для зведення ободової кишки на промежину Товстокишковий трансплантат помістили у тунель, зроблений позаду кукси прямої кишки і ротували його по осі таким чином, щоб ЛІНІЯ дворядного шва на сигмовидній кишці на МІСЦІ ушитої стоми стала розташовуватись до кукси прямої кишки 3 боку промежини розсікли слизову анального каналу по задньому півколу Гострим шляхом відсепарували слизову оболонку анального каналу по задньому півколу вище рівня внутрішнього сфінктера Вище рівня внутрішнього сфінктера розсікли у поперечному напрямку по задньому півколу м'язовий шар кукси прямої кишки і з'єднали таким чином тунель, сформований позаду кукси прямої кишки з боку черевної порожнини з підслизовим тунелем, сформованим з боку промежини Звели на промежину товстокишковий трансплантат, зберігаючи при цьому його положення Зведений на промежину товстокишковий трансплантат по передньому півколу фіксували до відсепарованої слизової анального каналу, а по задньому півколу фіксували до шкіри промежини З боку черевної порожнини укрили куксу прямої кишки очеревиною малого таза, яку фіксували до зведеної кишки і кукси прямої кишки трьома Побразними швами Дренування черевної порожнини і малого таза, ушивання черевної стінки здійснили за загальноприйнятою методикою Усього за заявленим способом прооперовано 8 хворих Ускладнень у післяопераційному періоді не спостерігали Використання захисту лінії швів на МІСЦІ колишньої колостоми шляхом и прикриття задньою стінкою кукси прямої кишки дозволяє надійно захистити від неспроможності швів ушиту колостому і таким чином використати ділянку сигмовидної кишки, яка несе колостому, для зведення на промежину, що дозволяє зменшити травматичність операції і скоротити її тривалість 59647 10 ФІГ.6 Фіг.4 ФІГ.5 Фіг.7 11 Комп'ютерна верстка Л Ціхановська 59647 12 Підписано до друку 06 10 2003 Тираж39 прим Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, Львівська площа, 8, м Київ, МСП, 04655, Україна ТОВ "Міжнародний науковий комітет", вул Артема, 77, м Київ, 04050, Україна