Спосіб хірургічного лікування субмакулярних крововиливів

Спосіб хірургічного лікування субмакулярних крововиливів, що полягає в пневматичній Винахід відноситься до медицини, зокрема до офтальмологи, і може бути використаний для хірургічного лікування субмакулярних крововиливів Субмакулярні крововиливи являють собою часту та серйозну причину незворотньої втрати центрального зору Традиційні консервативні засоби лікування (розсмоктуюча терапія, анпопротектори, гемостатики и т п ), як правило, не дають значного позитивного ефекту, особливо при субмакулярних кровиливах, обумовлених «вологою» макулодістрофією (Avery R et al Natural history of subfoveal subretmal hemorrhage in age-related macular degeneration //Retina 1996 -V 16 -p 183 -189) Прогрес в лікуванні субмакулярних крововиливів пов'язаний з застосуванням методу вітроктомм для їх видалення (Hanscom T Diddle K Early surgical drainage of macular subretmal hemorrhage // Arch Ophthalmol-1987-V 105- P 1722 - 1723) Однак, лікування цієї патології супроводжується рядом складнощів, як інтра-, так і післяопераційних необхідність виконання дренуючої ретинотомм в центральній зоні очного дна, труднощі видалення організувавшогося субмакулярного крововиливу, імовірність інтраопераційного крововиливу, ятрогених розривів СІТКІВКИ під час видаленням згустку субретинальної крові, необхідність виконання ендолазеркоагуляцм в області, близької до заднього полюсу ока, ризик розвитку відшарування СІТКІВКИ після вітректомм (Slusher M Evacuation of submacular hemorrhage technique and timing // In дислокації субмакулярних крововиливів шляхом штравітреального введення перфлюорокарбонового газу та наданням після цього вимушеного положення голові пацієнта донизу обличчям, який відрізняється тим, що після дислокації субмакулярного крововиливу із макулярної ділянки в післяопераційному періоді голові пацієнта надається фіксоване положення донизу обличчям під кутом 45° до фронтальної площини, яке досягається шляхом жорсткої фіксації шийного відділу хребта за допомогою лонгетки Vitreoretmal surgery and technology Thorofare, NJ Slack Inc, - 1 9 8 9 - V 2 - 3 - P 8 ) Існує спосіб хірургічного лікування субмакулярних крововиливів, при якому для видалення субретинальної крові виконуються декілька ретинотомій або одна велика ретинотомія (de Juan Е Маchemer R Vitreous surgery for hemorrhagic and fibrous complications of age-related macular degeneration // Am J Ophthalmol -1988 - V 105 - P 25 - 29, Wade E et al Subretmal hemorrhage management by pars plana vitrectomy and internal drainage // Arch Ophthalmol - 1990-V 108-P 973-978, Vander J et al Surgical removal of massive subretmal hemorrhage associated,with age-related macular degeneration // Ophthalmology -1991 -V 98 -p 23 - 27) Однак, ці способи мають ряд недоліків зростання ризику інтра- та післяопераційних ускладнень (механічне пошкодження СІТКІВКИ та пігментного епітелію під час видалення згустку субретинальної крові за допомогою пінцету, ризик утворення ятрогених розривів СІТКІВКИ, ризик розвитку нових субретинальних крововиливів і крововиливів в порожнину ока, ексудативних реакцій та відшарування СІТКІВКИ В післяопераційному періоді, розвиток та прогресування післяопераційної проліферативної вітреоретинопатії), значний обсяг та технічна складність виконання додаткових внутрішньоочних маніпуляцій (додаткові або великі ретинотомм, більший обсяг ендо лазеркоагуляції), О (О ю ю 55160 необхідність використання спеціальних інватора плазміногену на сітківку (аж до розвитку струментів (пінцет для видалення згустку субретинекрозу СІТКІВКИ), нальної крові), підвищення травматичності оперативного підвищення травматичності оперативного втручання, втручання, значне збільшення тривалості часу оперативного втручання, збільшення часу оперативного втручання Відомий спосіб лікування субмакулярних крозростання ризику геморагічних та ексудативвовиливів, полягаючий в комбінації ендовітреальних ускладнень в післяопераційному періоді, ного втручання і субмакулярному введенні тканетоксичний вплив перфлюорокарбонової рідини вого активатору плазміногену для лізісу згустку на сітківку, субретинальної крові (Lewis H Jaffe G Manageможливість затікання її в субретинальний проment of submacular hemorrhage with vitreoretmal стір, surgery and subretmal injection of tissue plasmmogen імовірність неповної евакуації перфлюорокарactivator // InvestOphthalmol Vis Sci - 1992-V 33бонової рідини P 898 , Hesse L et al Little effect of tissue plasmmoНайбільш близьким до пропонуємого є спосіб gen activator in subretmal surgery for hemorrhage in хірургічного лікування субмакулярних крововилиage-related macular degeneration // вів, запропонований Hassan A et al в 1999 р Цей Ger J Ophthalmol -1996 -V 5 -p 479-485, Lim J et al спосіб полягає в штравітреальному введенні ткаSubmacular hemorrhage removal // Ophthalmologyневого активатору плазміногена і перфлюорокар1995-V 102-p 1393-1399) бонового газу з наданням в післяопераційному періоді вимушеного положення голови пацієнта Однак, цей спосіб також має ряд недоліківобличчям донизу під кутом 90° (Hassan A et al // необхідність виконання додаткової ретинотомм Management of submacular hemorrhage with mtravitдля введення тканевого активатору плазміноreous tissue plasmmogen activator injection and гену, pneumatic displacement // Ophthalmology- 1999збільшення ризику штраопераційних внутрішV106 -p 1900-1907) Засіб здійснюється слідуюньоочних крововиливів, внаслідок введення чим чином Після передопераційної підготовки, епітканевого активатору плазміногену, та ретробульбарної анестезії в кон'юнктивальну імовірність введення тканевого активатора порожнину встановлюють вікорозширювач В 4 мм плазміногену понад або під згусток субретинавід лімбу у верхньовисочному квадранті за допольної крові, а не безпосередньо у нього, що могою інсулінового шприця в вітреальну порожнипідвищує небезпеку пошкодження пігментного ну вводиться 25 - 100 мг тканевого активатору епітелію або зовнішних шарів СІТКІВКИ, плазміногена Після цього в 4 мм від лімбу у верхімовірність токсичного впливу тканевого актиньовисочному квадранті за допомогою інсулінововатора плазміногену на сітківку (аж до розвитго шприцю в вітреальну порожнину вводиться 0,3 ку некрозу СІТКІВКИ), 0,4 мл перфлюорокарбонового газу Після цього підвищення травматичності оперативного голові пацієнта надається нефіксоване положення втручання, обличчям донизу під кутом 90° до, фронтальної значне збільшення тривалості часу оперативплощини на протязі 24 годин ного втручання, зростання ризику геморагічних та ексудативНезважаючи нате, що вищевикладений спосіб них ускладнень в післяопераційному періоді є найбільш досконалим на сьогодення, він має ряд Існує спосіб лікування субмакулярних кровонедоліків, які призводять до серйозних ускладвиливів при якому видалення субретинального нень крововиливу в ході ендовітреального втручання Серед ранніх післяопераційних ускладнень здійснюється за допомогою введення тканевого відмічались - крововиливи в скловидне тіло в 20 % активатору плазміногена і перфлюорокарбонової випадків, ендофтальміт - в 6,6 %, в пізньому пісрідини (Kamei M et al Surgical removal of submacuляопераційному періоді відмічались атрофічні зміlar hemorrhage using tissue plasmmogen activator ни макулярної ділянки в 33,3 % випадків and perfluorocarbon liquid // Am J Ophthalmol Це пов'язано із слідуючими недоліками вище1996 - V 12L - p 267 - 275) Спосіб дає МОЖЛИВІСТЬ зазначеного способу ДОСЯГТИ позитивного анатомічного результату, од1 При застосуванні даної методики зміщення нак має ряд недоліків, обумовлених застосувансубмакулярного крововиливу із макулярної ділянки ням як тканевого активатору плазміногена, так і здійснюється з застосуванням штравітреального перфлюорокарбонової рідини введення тканевого активатору плазміногена, що підвищує ризик розвитку геморагічних ускладнень необхідність виконання додаткової ретинотомм в післяопераціному періоді (крововиливи в склодля введення тканевого активатору плазміновидне тіло) гена, збільшення ризику штраопераційних внутріш2 3 цієї ж причини існує небезпека токсичного ньоочних крововиливів, внаслідок введення впливу на сітківку тканевого активатору плазмінотканевого активатору плазміногену, гена імовірність введення тканевого активатора 3 Інтравітреальне введення тканевого активаплазміногену понад або під згусток субретинальної тору плазміногена потребує виконання додатковокрові, а не безпосередньо у нього, що підвищує го проколу оболонок ока, що підвищує ризик рознебезпеку пошкодження пігментного епітелію або витку інтрата післяопераційних ускладнень ятрозовнішних шарів СІТКІВКИ, гених розривів та відшарування СІТКІВКИ, ендофтальміту імовірність токсичного впливу тканевого акти 4 В післяопераційному періоді хворому призначається вимушене нефіксоване положення голови обличчям донизу під кутом 90° до фронтальної площини, що призводить до зміщення субретинального крововиливу із макулярної ділянки в височну або носову сторону, що підвищує ризик розвитку атрофічних змін макулярної ділянки в пізньому післяопераційному періоді В основу винаходу поставлена задача удосконалити саосіб хірургічного лікування субмакулярних крововиливів, у якому дислокація субмакулярного крововиливу із макулярної ділянки здійснюється без застосування штравітреального введення тканевого активатору плазміногена, а в післяопераційному періоді голові пацієнта надається фіксоване положення донизу обличчям під кутом 45° до фронтальної площини, яке досягається шляхом жорсткої фіксації шийного відділу хребта за допомогою лонгети, чим забезпечується попередження розвитку геморагічних ускладнень в післяопераційному періоді, усунення токсичного впливу тканевого активатору плазміногена на сітківку, значне зниження ризику розвитку інфекційних ускладнень в післяопераційному періоді, попередження розвитку атрофічних змін макулярної ділянки в пізньому післяопераційному періоді Поставлена задача вирішується тим, що в способі хірургічного лікування субмакулярних крововиливів, полягаючому в пневматичній дислокації субмакулярних крововиливів, згідно винаходу, дислокація субмакулярного крововиливу із макулярної ділянки здійснюється без застосування штравітреального введення тканевого активатору плазміногена, а в післяопераційному періоді голові пацієнта надається фіксоване положення донизу обличчям під кутом 45° до фронтальної площини, яке досягається шляхом жорсткої фіксації шийного відділу хребта за допомогою лонгети Причинно-наслідкові зв'язки 1 « дислокація субмакулярного крововиливу із макулярної ділянки здійснюється без застосування штравітреального введення тканевого активатору плазміногена » Це попереджує розвиток геморагічних ускладнень в післяопераційному періоді, 2 « дислокація субмакулярного крововиливу із макулярної ділянки здійснюється без застосування штравітреального введення тканевого активатору плазміногена » усуває токсичний вплив тканевого активатору плазміногена на сітківку, 3 « дислокація субмакулярного крововиливу із макулярної ділянки здійснюється без застосування штравітреального введення тканевого активатору плазміногена » дозволяє значно знизити ризик розвитку інфекційних ускладнень в післяопераційному періоді 4 « в післяопераційному періоді голові пацієнта надається фіксоване положення донизу обличчям під кутом 45° до фронтальної площини, яке досягається шляхом жорсткої фіксації шийного відділу хребта за допомогою лонгети », що призводить до дислокації субмакулярного крововиливу донизу, чим попереджується розвиток атрофічних змін макулярної ділянки в пізньому післяопе 55160 раційному періоді Запропонований спосіб здійснюється слідуючим чином Після передопераційної підготовки, епіта ретробульбарної анестезії в кон'юнктивальну порожнину встановлюють вікорозширювач В 4 мм від лімбу у верхньовисочному квадранті під офтальмоскопічним контролем за допомогою інсулінового шприца в вітреальну порожнину вводиться 0,4 мл перфлюорокарбонового газу (перфлюоропропану - C3F8) Після цього голові пацієнта надається фіксоване положення донизу обличчям під кутом 45° до фронтальної площини, яке досягається шляхом жорсткої фіксації шийного відділу хребта за допомогою лонгети, що фіксується до шийного відділу хребта, на протязі 24 годин Офтальмоскопічний контроль та перевірка гостроти зору здійснюється через 24 години після оперативного втручання Основним критерієм ефективності лікування є ступінь та напрямок дислокації субретинального крововиливу із макулярної ділянки та підвищення гостроти зору Контрольні огляди призначаються через 3, 7 діб, 1 місяць Перевагами даного засобу є 1) дислокація субмакулярного крововиливу із макулярної ділянки здійснюється без застосування штравітреального введення тканевого активатору плазміногена, що попереджує розвиток геморагічних ускладнень в післяопераційному періоді, 2) дислокація субмакулярного крововиливу із макулярної ділянки здійснюється без застосування штравітреального введення тканевого активатору плазміногена, що усуває токсичний вплив тканевого активатору плазміногена на сітківку, 3) дислокація субмакулярного крововиливу із макулярної ділянки здійснюється без застосування штравітреального введення тканевого активатору плазміногена, що дозволяє значно знизити ризик розвитку інфекційних ускладнень в післяопераційному періоді, 4) в післяопераційному періоді голові пацієнта надається фіксоване положення голови донизу обличчям під кутом 45° до фронтальної площини, яке досягається шляхом жорсткої фіксації шийного відділу хребта за допомогою лонгети, що призводить до зміщення субмакулярного крововиливу донизу, чим попереджається розвиток атрофічних змін макулярної ділянки в пізньому післяопераційному періоді Запропонований спосіб пройшов КЛІНІЧНІ випробування в Інституті очних хвороб та тканинної терапії їм В П Филатова АМН України Конкретний приклад Хворий Н , ЗО років, історія хвороби №399965, потрапив у ВІДДІЛ реконструктивної мікрохірургії пошкоджень ока Інституту очних хвороб та тканинної терапії їм В П Філатова АМН України 24 09 2001 року з діагнозом Праве око - здорове, ліве око - контузія очного яблука важкого ступеню, субмакулярний крововилив Гострота зору правого ока - 1,0, лівого ока 0,02, не коригується Об'єктивно праве око - передній ВІДДІЛ без особливостей, середовища прозорі Диск зорового нерву блід о-рожевого кольору, з чіткими межами Сітківка прилежить Ліве око передній ВІДДІЛ без 55160 8 особливостей, у порожнині скловидного тіла НІЖНІ латова хворі одержували розсмоктуючу терапію за плаваючі помутніння, диск зорового нерву блідомісцем проживання, однак без позитивного рерожевого кольору Сітківка прилежить на всьому зультату протязі, в центрі субмакулярний крововилив розУсім хворим було проведено хірургічне лікуміром до 6 діаметрів диску зорового нерву, товщивання згідно запропонованого засобу Під час опеною до 1 mm (фіг 1)' рації в жодному випадку будь-яких ускладнень не було 25 09 2001 року на лівому оці була зроблена операція - пневматична дислокація субмакулярноОсновним критерієм ефективності лікування го крововиливу Операція була виконана за запробула ступінь та напрямок дислокації субмакуляропонованою методикою Після предопераційної го крововиливу із макулярної ділянки та підвищенпідготовки хворий був укладений на спину, обробня гостроти зору ку операційного поля, епібульбарну та ретробульПісля проведеного оперативного втручання в барну анестезію проводили по загальноприйнятій 100 % випадків на слідуючу добу відмічалась пометодиці Був установлений вікорозширювач В 4 вна дислокація субмакулярного крововиливу із мм від лімбу у верхньовисочному квадранті під макулярної ділянки донизу, що супроводжувалось офтальмоскопічним контролем за допомогою інсупідвищенням гостроти зору до 0,7 у 3 хворих, до лінового шприца в вітреальну порожнину вводили 0,4 - у 2 В ранньому післяопераційному періоді 0,4 мл перфлюорокарбонового газу (перфлюоропбудь-яких ускладнень не відмічалось Віддалені ропану - C3F8) Після цього голові пацієнта надарезультати (від 5 до 8 МІСЯЦІВ), простежені у 5 хвовали фіксоване положення донизу обличчям під рих, показали відсутність ускладнень та стабількутом 45° до фронтальної площини, що досяганість отриманих функціональних результатів лось шляхом жорсткої фіксації шийного відділу Таким чином, ефективність лікування склала хребта за допомогою лонгети, яка була фіксована 100 % Ускладнень в ранньому та віддаленому до шийного відділу хребта Цього положення паціпісляопераційному періоді не відмічалось в жодєнт мав дотримуватися на протязі 24 годин після ному з випадків Гострота зору значно підвищиоперативного втручання Офтальмоскопічний конлась у всіх 5 хворих троль та перевірка гостроти зору здійснювалась Ефективність лікування та КІЛЬКІСТЬ ускладчерез 24 години після оперативного втручання нень в группі наших хворих ми порівняли з даними літератури Так, за даними A Hassan ефективність При огляді в ранньому післяопераційному пелікування складала 60,0 %, а в нашому випадку ріоді (на слідуючу добу) середовища прозорі, у 100 % Таким чином, хірургічне лікування субмакупорожнині шкловидого тіла обсяг газу складав лярних крововиливів згідно запропонованого засоприблизно 40 %, сітківка прилягала Субмакулярбу є більш ефективним, ніж раніше існуюче Крім ний крововилив повністю дислокувався із макулятого, нам удалося запобігти таких ранніх та віддарної ділянки донизу фіг 2) Гострота зору складала лених післяопераційних ускладнень, як геморагічні 0,7 На контрольний огляд хворий прибув через 1 (крововиливи в скловидне тіло), інфекційні (ендомісяць (26 09 01) При цьому середовища лівого фтальміт), токсичний вплив тканевого активатору ока були прозорі, газ у скловидному ТІЛІ ПОВНІСТЮ плазміногена на сітківку, розвиток атрофічних змін розсмоктався, сітківка прилягала, у макулярній в макулярній ДІЛЯНЦІ ДІЛЯНЦІ будь-яких патологічних змін не відмічалось, гострота зору лівого ока складала 1,0 Під За даними літератури крововиливи в скловидчас огляду через 8 МІСЯЦІВ ПІСЛЯ операції не тіло після операції виникають в 20,0 % випадків, (27 05 01 ) - середовища лівого ока прозорі, сітківендофтальміт в 6,6 % випадків, атрофічні зміни в ка прилягала, у макулярній ДІЛЯНЦІ будь-яких памакулярній ДІЛЯНЦІ в віддаленому післяопераційтологічних змін не відмічалось, гострота зору лівоному періоді в 33,3 % випадків (Hassan A et al // го ока складала 1,0 Management of submacular hemorrhage with mtravitreous tissue plasmmogen activator injection and Всього за запропонованим способом було pneumatic displacement // Ophthalmology -1999 прооперовано 5 хворих, у ВІЦІ ВІД 23 до 36 років V106-p 1900-1907) (28,20 +_5,02) Гострота зору до операції складала 0,02 - у 3 хворих, 0,04 - у 2 Давність субмакулярПри застосуванні запропонованого способу ного крововиливу складала від 6 до 14 діб Розмівищезазначених ускладнень не спостерігалось ри крововиливів становили від 4 до 6 діаметрів Таким чином, КЛІНІЧНІ випробування запроподиску зорового нерва, товщина (за даними ультранованого способу показали досягнення поставлезвукового сканування) була від 0,7 мм до 1,2 мм ного завдання До госпіталізації в стаціонар Інституту їм В П Фі 55160 10