Спосіб опіатної детоксикації

Спосіб опіатної детоксикації шляхом використання прямих антагоністів опюїдних препаратів, який відрізняється тим, що проводять багаторазове дрібне введення налаксону пдрохлориду на фоні нейролептоаналгезм з ввідним наркозом тюпенталом натрію, реєструють проявлення абстинентного синдрому і при відсутності його проявів припиняють введення налаксону пдрохлориду бути перебореною уведенням більш високих доз опіатів Незважаючи на можливість "чистих" антагоністів опію пригнічувати фізичну залежність в опіатозалежних хворих, підтримувати стан вільний від наркотику, вони можуть застосовуватися тільки після проведення детоксифікацп або утримування від прийому наркотиків упродовж 7 - 10 днів При цьому у пацієнтів повинні бути відсутніми прояви синдрому ВІДМІНИ і не повинно бути присутності ознак абстинентного синдрому, оскільки призначення замісної терапії може привести до розвитку важкого синдрому ВІДМІНИ, аж до коми, або викликати небажаний ефект штучної абстиненції [4] На СЬОГОДНІШНІЙ день сучасні методи опіатної детоксифікацп припускають три основних фармакологічних підходи Перший спосіб [5] - "ошатна детоксифікація метадоном" /рідше застосовується анальгетик ліво- -ацетилметадол, бупренорфін, пропаксифен/ припускає використання наркотичного аналгетика до поступового досягнення дози наркотичної субстанції з метою підтримання стану, вільного від раніше приймаємої дози наркотику і припинення його уведення Дозволено до застосування тільки у "далекому зарубіжжі" Другий спосіб [4] - "опіатна детоксифікація -2адрено-міметричними засобами" /клонідин /клофелін/, рідне гуанфацин та лофексидін, менше вивчені/ припускає зменшення вираженості синдрому ВІДМІНИ, викликаного різким припиненням О ю ю 55422 прийому опіатів, шляхом стимуляції -2адренорецепторів /зворотній захват норадреналіну/ і зниження симпатичної пперстимуляцм, притаманної ошатному синдрому ВІДМІНИ, З метою переводу на превентивну терапію антагоністами опіатів, на 14 день детоксифікацм Третій спосіб [4] - "ошатна детоксифікація клонідином та налтрексоном" припускає використання антагоніста опіатів з пролонгованою дією налтрексона на тлі абстинентної терапії клонідином з метою швидкого усунення дискомфорту синдрому ВІДМІНИ і скорочення часу, необхідного для переходу до лікування налтрексоном, на 7 день від початку терапії До основних недоліків вказаних способів детоксифікацм відносяться наступні фактори м'яке, тривале і поступове зниження вираженості синдрому ВІДМІНИ метадоном не усуває умов формування лікарської залежності, наявність обмежень - проводиться тільки у випадках, коли ІНШІ симптоматичні засоби не підходять, необхідність застосування трудомісткого імуноферентного методу лабораторного контролю стану, вільного від наркотику, клонідин та клонідин-налтрексон не усувають остаточних явищ синдрому ВІДМІНИ, а інтенсивні і тривалі симптоми ВІДМІНИ, ЩО виникають, приводять до частих відмов від лікування та бажання перебороти блокаду уведенням більш високих доз опіатів Частково вищевикладені недоліки усуваються у способі, вибраному наш за прототип [4, 7] - детоксифікація клонідином та налоксоном, що базується на двох основних принципах 1 Заміщення екзогенних опіатів у специфічних рецепторах екзогенним налоксоном 2 Застосування налоксону із скороченням періоду ВІДМІНИ клонідином Вказаний спосіб запропоновано для детоксифікацм як героїн, так і метадонзалежних хворих, порівняно з монотерапією клонідином скорочується період ВІДМІНИ, не загострює його Детоксифікація проходить упродовж 4-х днів, швидко усуває дискомфорт у зацікавлених в лікуванні хворих, створює умови для переходу до лікування налтрексоном Однак головними недоліками швидкої детоксифікацм клонідином-налоксоном є 1 Не може використовуватися для досягнення стану, вільного від наркотику, а є лише пропедевтичним засобом для уведення у курс лікування антагоністами чи до курсу психотерапії 2 Синдром ВІДМІНИ, що викликається налоксоном, лише частково усувається клонідином, що часто приводить до відмови хворого від лікування Задачею виноходу є досягнення швидкого та ефективного купірування синдрому ВІДМІНИ, викликаного різким припиненням прийому опіатів, стану вільного від фізичної залежності, скорочення часу для переходу до превентивної терапії Поставлена задача досягається тим, що прямий антагоніст опіатів /налоксон/, застосовуваний на тлі нейролептаналгезм /малотоксичного базиснаркозу тюпенталом натрію, оксибутиратом натрію, дроперідолу/ використовується за споріднення, що призводить до загострення і пролонгованої провокації синдрому ВІДМІНИ Суттєвою ознакою заявляемого способу є той факт, що стан вільний від опіатів та фізичної залежності досягається у процесі загострення та пролонгованої провокації синдрому ВІДМІНИ налоксоном, тривалістю 7 - 9 годин КЛІНІЧНІ прояви синдрому ВІДМІНИ, що викликаються, не послаблюються застосуванням клонідину, а максимально розгортаються на тлі малотоксичного базиснаркозу, що дозволяє ухилитися від обтяжливих відчуттів у процесі проведення процедури, незалежно від термінів позбавлення наркотику Заявляємий спосіб здійснюють на фоні критичної ВІДМІНИ наркотику, у перші години з моменту надходження пацієнтів до стаціонару Перед початком процедури проводиться оцінка вираженості симптомів абстиненції після уведення останньої дози наркотиків [6], проводиться катетеризація підключичної вени, фіксація КІНЦІВОК З подальшим проведенням налоксонового тесту шляхом внутрішньовенного уведення 0,4мг налоксону з наступною оцінкою ступеня вираженості симптомів ВІДМІНИ [8], інтенсивність котрих, як звичай, пропорцюнальна ступеню лікарської залежності, Діагностика ступеня опійної залежності необхідна для підбору мінімальної дози налоксону, що приводить до провокації стану ВІДМІНИ У випадках, коли початкова доза налоксону не викликає загострення абстинентних явищ, через 3 - 4 хвилини, процедура повторюється Надалі абстинентна симптоматика перебігає на тлі звуженої СВІДОМОСТІ, викликаної уведенням 0,5мл 2% тіопентола натрію /внутрішньовенне повільно/та підключенням 400мл фізіологічного розчину з 60 - 80мл 20% оксибутирату натрію /12-14 крапель на хвилину/ Через ЗО хвилин, на тлі базис-наркозу та загострення абстинентної реакції, для підтримання нейролепсм та аналгезії фракційне вводять /повільно/ 4 - 8мл 0,25% розчину проперідола З метою підтримання пролонгованої абстинентної реакції, на тлі звуженої СВІДОМОСТІ, викликаної нейролентаналгезіею та, зменшення вираженості явищ стану ВІДМІНИ, кожних ЗО - 40 хвилин вводять раніше підібрану індивідуальну дозу налоксону Одночасно проводиться оцінка розвитку ознак і симптомів ВІДМІНИ, у випадках, коли інтенсивність абстинентного синдрому досягає верхньої межі помірного ступеня, вводять 2 - 4мл 0,5% розчину діазепаму, а випадку наростання ознак вираженості стану ВІДМІНИ - 0,5 мл 2% розчин тюпентала натрію, що приводять до більш глибокого ступеня наркозу Проведення опліатної детоксифікацм припиняється після того, як дворазове контрольне уведення індивідуальної дози налоксону не приводить до виникнення емоційних реакцій і проявів абстинентного синдрому Повторний контрольний системний налоксоновий тест проводиться в наступний день після детоксифікацм Сутність винаходу ілюструється конкретними прикладами Приклад І Хворий А , 27 років КЛІНІЧНИЙ діагноз ПСИХІЧНІ та поведшкові розлади в результаті вживання ОПІОІДІВ /героїн/, синдром активної залежності 55422 Надійшов на лікування через 8 годин після уведення останньої дози наркотику Призначена детоксифікація клонідином і налоксоном [4] не змогла усунути остаточні явища синдрому ВІДМІНИ, що привело до відмови пацієнта від проведення подальшої терапії Було отримано згоду на проведення детоксифікацм заявленим способом Перед проведенням форсованої опіатної детоксифікацм налоксоном, синдром ВІДМІНИ оцінювався і ступенем вираженості Після проведення системного налоксонового тесту індивідуальна доза становила 0,8мг налоксону, а ознаки симптомі ВІДМІНИ ДОсягли помірного ступеня вираженості /29 балів/ Далі детоксифікація заявленим способом здійснювалася на тлі частково збереженої СВІДОМОСТІ, упродовж наступних 9 годин, коли після дворазового контрольного уведення індивідуальної дози цалокеону ознаки та симптоми ВІДМІНИ були відсутніми /2 бали/ На другий день від початку детоксифікацм у пацієнта, окрім порушень сну, зовсім не було проявів абстинентних симптомів, повторний контрольний системний налоксоновий тест був негативним і не викликав ознак і симптомів ВІДМІНИ Приклад 2 Хвора Б , ЗО років КЛІНІЧНИЙ діагноз ПСИХІЧНІ та поведшкові розлади в результаті вживання ОПІОІДІВ /кустарно виготовлені препарати опію-сирцю/, синдром активної залежності Надійшла на лікування через 6 годин після уведення останньої дози наркотику, синдром ВІДМІНИ оцінювався 0 ступенем вираженості За даними системного налоксонового тесту індивідуальна доза складала 0,4мг налоксону, а ознаки симптомів ВІДМІНИ досягли помірного ступеня вираженості /21 бал/ Наступна детоксифікація вказаним способом здійснювалася на тлі частково збереженої СВІДОМОСТІ, упродовж наступних 8 годин, коли після дворазового контрольного уведення індивідуальної дози налоксону ознаки і симптоми ВІДМІНИ були відсутніми /0 балів/ На другий день від початку детоксифікацм у пацієнта, окрім порушення сну, зовсім не було проявів абстинентних симптомів, повторний контрольний системний налоксоновий тест був негативним і не викликав ознак і симптомів ВІДМІНИ Приклад 3 Хворий В , 42 роки КЛІНІЧНИЙ діагноз ПСИХІЧНІ і поведшкові розлади в результаті вживання ОПІОІДІВ /героїн/, синдром активної залежності Надійшов на лікування через 10 годин після прийому останньої дози наркотику, синдром ВІДМІНИ оцінювався 3 ступенем вираженості За даними системного налоксонового тесту індивідуальна доза складала 0,4мг налоксону, а ознаки симптомів ВІДМІНИ досягли важкого ступеня вираженості /32 бали/ Подальша детоксифікація заявленим способом здійснювалася на тлі частково збереженої СВІДОМОСТІ упродовж наступних 10 годин, коли після дворазового контрольного уведення індивідуальної дози налоксону, ознак і симптомів ВІДМІНИ не виявлялося /1 бал/ На другий день після детоксифікацм у пацієнта, окрім порушення сну, зовсім не було проявів абстинентних симптомів, повторний контрольний системний налоксоновий тест був негативним і не викликав ознак і симптомів ВІДМІНИ Заявлений спосіб форсованої опіатної детоксифікацм вивчався клініко-психопатолопчним методом у ЗІ хворого на опійну наркоманію, 19 ЧОЛОВІКІВ та 12 жінок, віком від 17 до 42 років У даному контексті під терміном "на опійну" малося на увазі вживання класичних морфіноподібних речовин агоністів До основних протипоказань проведення заявленого способу було віднесено супутні захворювання печінки /гострий гепатит, печінкова недостатність/, вагітність Лікування проводилося тільки після того, як пацієнтів було повністю проінформовано про мету, користь і ризик даного методу В процесі бесіди описувався і пояснювався механізм утворення синдрому ВІДМІНИ при цьому гарантувалося, що викликані у процесі проведення процедури абстинентні прояви буде купіровано адекватним лікуванням і амнезовано хворими після закінчення терапії Пацієнти попереджувалися про те, що в результаті реалізації заявленого способу чутливість до опіатів зростає і звична, що приймалася раніше, доза може викликати гостру інтоксикацію Всі вони мали дати письмову згоду на проведення лікування Якщо до лікування залучалися родичі або довірені особи хворих, тоді вони також мали дати згоду на його проведення та участь у ньому Форсована опіатна детоксифікація налоксоном проводилася у перші години з моменту надходження пацієнтів до стаціонару Початку терапії передувала диференціальна діагностична оцінка вираженості абстинентного синдрому за шкалою часу з моменту останнього прийому опіатів Параметри оцінки проявів синдрому наведено утабл 1 У процесі безпосередньої реалізації заявленого способу здійснювалося динамічне спостереження за станом хворого Наявність набору з декількох симптомів дозвоволяла здійснювати контроль за ступенем розвитку і вираженості фізичного компоненти синдрому ВІДМІНИ з оцінкою їх проявів Параметри оцінки реєструвалися у протоколі детоксифікацм, форму якого наведено у табл 2 На момент проведення системного налоксонового тесту, перед проведенням форсованої опіатної детоксифікацм, загальна вираженість синдрому ВІДМІНИ в обстежуваних хворих оцінювалася 2 - 3 ступенем Графічне представлення результатів оцінки ознак і симптомів ВІДМІНИ у процесі детоксифікацм за застосованою шкалою показало, що максимальна вираженість абстинентних проявів досягалася вже через декілька хвилин після внутрішньовенного уведення налоксону/фіг 1/, У зв'язку з цим слід ВІДМІТИТИ той факт, що у перші 1 - 2 хвилини після уведення налоксон не тільки не викликав загострення симптомів ВІДМІНИ, але й блокував їх прояви і тільки з 2 - 3 хвилини приводив до наростання абстинентних явищ, з поступовим зменшенням їх вираженості упродовж наступних 30 + 5 хвилин 55422 Таблиця 1 ПОСЛІДОВНІСТЬ розвитку синдрому ВІДМІНИ ПІСЛЯ уведення останньої дози наркотиків Ступінь вираженості абстиненції 0 1 2 3 4 Години після уведення дози Симптоми Морфін Стан вимушеного пошуку наркотику, страх Позіхання, сльозотеча, піт, нежить, порушення сну Загострення описаних симптомів, мідріаз, спазм м'язів, аритмія, артралгія, міалпя, тремтіння, біль у спині Загострення описаних вище симптомів, безсоння, гіпертензія, гіпотермія, тахіпноз, тахікардія, втома Загострення описаних симптомів, фібриляція м'язів, блювання, діарея, еякуляція, спонтанний оргазм, лейкоцитоз, еозинофілія, помірна гіпоглікемія Героїн Метадон 6 14 8 8 12 34-48 16 12 48-72 24-36 18-24 36-48 24-36 Таблиця 2 Оцінка ознак та симптомів ВІДМІНИ ПІСЛЯ уведення 0,4мг налоксону Ознаки і симптоми "Гусяча" шкіра Блювання Тремор Профузний піт Втома Сльозотеча та закладений НІС Позіхання Відчуття зміни температури Біль у ЖИВОТІ М'язовий біль Час О/бали = Ю х в /бали = 20хв /бали = ЗОхв /бали = П 6 6 6 6 4 Присутність /П/ або відсутність /В/ ознак і симптомів /КІЛЬКІСТЬ балів/ Час до /О/та після уведення налаксону Ох в Юхв 20хв ЗОхв В П В П В П 0 3 0 2 0 1 0 3 0 2 0 1 0 3 0 2 0 1 0 3 0 2 0 1 0 2 0 1 0 1 В 0 0 0 0 0 4 0 2 0 1 0 1 0 4 0 2 0 1 0 1 0 3 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 3 3 0 1 0 1 Всього після ін'єкцм/бали = Тяжкий Помірний Легкий Граничний Відсутній G OS 1 IS ! Зі З Н 31 - 4 5 21 -ЗО 11-20 5-Ю 0-4 « «І ї 5S 6 >,*, 1 75 в Ч>, 3 іН 10 Час /ГОД./ Динаміка виражшості абстинентного синдрому V процесі форсування опіаяюї детокснфінації і-алоксс/о ФІГ. 55422 Вказана динаміка розвитку та регресу ознак і симптомів ВІДМІНИ, у ВІДПОВІДЬ на уведення налок сону, мала місце протягом наступних 4-х годин, досягаючи помірного ступеня вираженості 39,0 ± 3,8 бали/ на висоті абстинентних проявів, з поступовим зниженням до граничного рівня /7,0 ± 2,7 бали/ В наступні 3 - 4 години проведення детоксифікацм спостерігалася тенденція до більш повільного і рівномірного наростання і зниження рівня /як верхнього, так і нижнього/ ознак абстиненції, досягаючих граничного значення Упродовж останньої /8-і - 9-і/ години детоксифікацм реакція на уведення налоксону характеризувалася відсутністю характерних ознак і симптомів ВІДМІНИ /1,8+ 1,0 бали/ Середньокурсова доза уведеного налоксону /з розрахунку початково-індивідуальної - 0,4мг/ на одного пролікованого хворого склала - 4,8 ± 0,8мг Повторний контрольний системний налсксоновий тест, проведений наступного дня після детоксифікацм, не викликав у пацієнтів абстинентних проявів, а фізичний компонент синдрому ВІДМІНИ був повністю відсутнім як цього, так і в наступні дні лікування Таким чином, проведене КЛІНІКОпсихопатолопчне вивчення заявленого способу показало його переважну терапевтичну ефективність над способом-прототипом стосовно найшвидшої фармакологічної опіатної детоксифікацм та високого ступеня ефективності купірування проявів абстинентного синдрому незалежно від термінів позбавлення наркотику і зацікавленості пацієнта Література 1 Бабаян З Й , Булаев В М (1989) Фармаколо 10 гические аспекты лечения наркомании, вызываемых морфиноподобными средствами (Обзор) Журн , невропат , и психиат им С С, Корсакова, 1 134-139 2 Вальдман А В , Бабаян Э А , Звартау Э Э (1988) Психо-фармакологические и медикоправовые аспекты токсикомании Медицина, Москва, 288 с 3 Майский А И , Ведерникова Н Н , Чистяков С В, Лакин В В (1982) Биологические аспекты наркомании Медицина, Москва,256 с 4 Феррари А , Стерниери Э (1995) Опиатная детоксикация клонидином клонидиномналоксоном и клонидином-налтрексоном // Методическое руководство по профилактике и фармакологическому лечению героиновой зависимости Модема, с 33-41 5 Филбики У, Стерниери Э Де Якобис Э (1985) Программа опиатной детоксикации метадоном // Методическое руководство по профилактике и фармакологическому лучению героиновой зависимости, Модена, с 21-25 6 Blachly Р М (I966) Manageaent of opiate abuse syndrom Am J Psych , 122 American journal of Psychiatry/ 7 Charley D S , Riordan С E Kieber H D (1988) Clomdme and Naltrexone a safe, affective and rapid treatment of abrupt withdrawal from methadone Arch, Gen Psych , 39 1327-1332 Archives of General Psychiatry/ 8 Wang R I H , Wiesen R L , Lamid S , Ruh В L (1974) Rating the presence and severity of opiate dependence Clinical Pharmacology and Therapeutics, 16 653-658 Підписано до друку 05 05 2003 p Тираж 39 прим ТОВ "Міжнародний науковий комітет" вул Артема, 77, м Київ, 04050, Україна (044)236-47-24