Спосіб комплексної терапії хворих на опіоїдну залежність

Спосіб комплексної терапії хворих на опіоїдну залежність, який здійснюють шляхом застосування лікарського препарату Антаксон, який відрізняється тим, що з першого дня лікування призначають фармакологічний препарат сполученої нейрометаболічної дії Кортексин щоденно 10 мг внутрішньом'язово курс 10 днів, після чого на фоні сінергетичного психотерапевтичного опосередкування призначають блокуючу терапію з застосуванням Антаксону щоденно перорально по зростаючій дозі від 20 мг у разі потреби до 50 мг протягом 30 днів, по завершенні блокуючої терапії повторюють курс лікування Кортексином по зазначеній схемі. (19) (21) u201013202 (22) 08.11.2010 (24) 10.06.2011 (46) 10.06.2011, Бюл.№ 11, 2011 р. (72) СОСІН ІВАН КУЗЬМИЧ, ГУДЗЕНКО ОЛЕКСАНДР ПАВЛОВИЧ, ШАПОВАЛОВ ВАЛЕНТИН ВАЛЕРІЙОВИЧ, ОСИПОВ ОЛЕКСАНДР АНАТОЛІЙОВИЧ, ТАРАНЕНКО СЕРГІЙ ІЛАРІОНОВИЧ, ШАПОВАЛОВА ВІКТОРІЯ ОЛЕКСІЇВНА, ШАПОВАЛОВ ВАЛЕРІЙ ВОЛОДИМИРОВИЧ, ЧУЄВ ЮРІЙ ФЕДОРОВИЧ, ДРУЗЬ ОЛЕГ ВАСИЛЬОВИЧ, СКВИРА ІВАН МИХАЙЛОВИЧ, КАДИРОВ АСАН ОСМАНОВИЧ, СКОБЕЛЄВ ВОЛОДИМИР ОЛЕКСАНДРОВИЧ, САЙКОВ АНТОН ДМИТРОВИЧ (73) ХАРКІВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ 3 ролептичних ускладнень. Пірацетам у даному способі вважається «есенціальним компонентом лікування» станів залежності в наркології (Клиническое руководство: Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств. Под ред. В.Н. Краснова, И.Я. Гуревича. М.: Российское общество психиатров, 1999. - 224с.). Зазначені способи при лікуванні опіоїдної залежності мають певні недоліки: можливі алергічні реакції, недостатня ефективність фармакологічних препаратів, відносно повільний регрес клінічної симптоматики, нерідкі випадки наявності у пацієнтів високої резистентності до призначеної терапії, рецидиви наркотизації. Спостерігаються побічні ефекти, ускладнення, ризик та негативні наслідки поліпрагмазії. Крім того, у хворих наркологічного профілю практично завжди є безліч протипоказань й обмежувальних факторів до широкого призначення фармакологічних препаратів. Так, зокрема, патологія печінки, яка часто зустрічається у даного контингенту пацієнтів, значно обмежує призначення медикаментозної терапії в повному обсязі. Найбільш близьким та обраним за прототип є спосіб лікування хворих з опіоїдною залежністю, який здійснюють шляхом призначення в комплексній терапії Антаксону (Antaxone) - специфічного антагоністу опіоїдних рецепторів (Сиволап Ю.П., Савченко В.А. Фармакотерапия в наркологи / Под ред. Н.М.Жарикова. - М.: Медицина, 2000. - 352с.). Препарат конкурентно зв'язується з опіоїдними рецепторами усіх типів й попереджає, прискорює або нейтралізує дію екзогенних опіоїдних препаратів - опіоїдних анальгетиків та їх сурогатів. Антаксон не визиває лікарської залежності. Форма випуску - капсули желатинові, які містять білий порошок Налтрексону гідрохлориду 10 мг або 50 мг в кожній капсулі. При введенні в дозі 50 мг Антаксон впродовж 24-х годин блокує наркотичні ефекти, зумовлені внутрішньовенним введенням 25 мг героїну у наркозалежних. При підвищенні дози Антаксону в 2 рази блокуючий ефект пролонгується до 48 годин, а в 3 рази - до 72 годин. Препарат призначається хворим на опіоїдну залежність з метою підтримки у пацієнта стану, при якому опіоїди не спроможні оказати характерної дії; препарат застосовують тільки після купірування абстинентного синдрому. Термін утримки від споживання наркотиків повинен дорівнювати не менше 7-10 днів. У хворого повинна бути психотерапевтично мотивована установка на позбавлення від наркотичної залежності. Лікування потребує суворого дотримання рекомендацій інструкції. Згідно технології лікування здійснюють налоксонові проби та при відсутності протягом однієї години ознак синдрому відміни пацієнту спочатку призначають 20 мг Налтрексону гідрохлориду, потім переходять на підтримуючу добову дозу Антаксону, яка дорівнює 50 мг, мінімальний термін лікування - 3 місяці. Запропоновані й інші схеми лікування даним препаратом. До недоліків відносяться необхідність пролонгованої терапії та можливі при цьому побічні ефекти Антаксону на терапевтичних його дозах. Так, з частотою біля 10% Антаксон зумовлює у пациентів диссомнічні розлади, клінічні ознаки тривоги, де 60001 4 пресії, підвищену дратівливість, слабкість, зниження полової потенції, головні болі, диспептичні явища (зниження апетиту, болі у животі, нудоту, блювоту, діарею, запор тощо), болі в м'язах та суглобах. В основу корисної моделі поставлено задачу удосконалення способу комплексної терапії хворих на опіоїдну залежність, в якому за рахунок зміни схеми лікування досягається можливість профілактики ускладнень та побічних дій Антаксону, скорочення терміну лікування даним препаратом опіоїдної залежності до 30 днів та підвищення його ефективності. Поставлена задача вирішується в способі комплексної терапії хворих на опіоїдну залежність, який здійснюють шляхом застосування лікарського препарату Антаксон, згідно з корисною моделлю, з першого дня лікування призначають фармакологічний препарат сполученої нейрометаболічної дії Кортексин щоденно 10 мг внутрішньом'язово курс 10 днів, після чого на фоні сінергетичного психотерапевтичного опосередкування призначають блокуючу терапію з застосуванням Антаксону щоденно перорально по зростаючій дозі від 20 мг у разі потреби до 50 міліграмів протягом 30 днів, по завершенню блокуючої терапії повторюють курс лікування Кортексином по зазначеній схемі. Кортексин - ноотропний засіб, діючою речовиною якого, згідно міжнародної термінології, є «поліпептіди кори головного мозку великої рогатої худоби». Лікарська форма - ліофілізат для приготування розчину для внутрішньом'язового введення. Фармакотерапевтична група - засоби, що діють на нервову систему і які поліпшують мозковий кровообіг. Лікарська форма - порошок ліофілізований для ін'єкцій. Форма випуску - порошок для приготування розчину для внутрішньом'язових ін'єкцій по 10 мг у флаконах №10. 1 флакон містить: Кортексину 10 мг, допоміжна речовина - Гліцин. Найбільш відомі показання до застосування Кортексину, як складової у комплексній терапії, є порушення пам'яті, мислення, астенічні стани, вегетативна лабільність, ЧМТ, органічні ураження головного мозку, енцефалопатія, судомні розлади при залежності від психоактивних речовин, нейроінфекції, екзогенні інтоксикації, порушення мозкового кровообігу тощо. Серед основних важливих і відправних для використання в наркології фармакологічних властивостей Кортексину є такі. Це ноотропний засіб, препарат поліпептидного походження (містить низькомолекулярні активні нейропептиди), має тканиноспецифічну поліфункціональну дію на кору головного мозку, виявляє церебропротекторну, ноотропну, антиоксидантну та протисудомну дію, знижує токсичні ефекти екзогенних речовин, у тому числі психоактивних речовин, поліпшує процеси відновлення когнітивних функцій (концентрації уваги, мнестичних функцій), стимулює репаративні процеси в головному мозку, прискорює відновлення функцій головного мозку при стресових впливах. Механізм фармакодинамічної дії Кортексину пов'язаний з його метаболічною активністю: ефективно регулює співвідношення гальмових та збуд 5 ливих амінокислот, рівень серотоніну і дофаміну, здійснює ГАМК-позитивний вплив, стимулює синтез білків у ЦНС, має здатність відновлювати біоелектричну активність головного мозку. Застосування Кортексину прискорює нормалізацію психічної діяльності у хворих з посттравматичним, алкогольним, Корсаковським синдромом. Кортексин 10 мг внутрішньом'язово протягом 10-15 днів суттєво поліпшує у пацієнтів психічний і психологічний статус, підвищує показники пам'яті при одночасному зниженні депресії і рівня тривожності. Встановлено, що позитивні фармакокінетичні ефекти Кортексину полягають у збалансованому, оптимальному утриманні комплексу нейропептидів та L-амінокислот, повної органотропності для макроорганізму, з періодом напіврозпаду до 30 хвилин, що в результаті надає змогу модуляції показників абсорбції та розподілення пептидних залишків. Кортексин сумісний з усіма групами лікарських засобів, що дає широкі творчі можливості клінікофармакологічного пошуку нових ефективних комбінованих композитів. Препарат вводять внутрішньом'язово. Вміст флакона перед ін'єкцією розчиняють у 1-2 мл 0,5% розчині води для ін'єкцій або ізотонічному розчині натрію хлориду і вводять одноразово щоденно. Щоденна доза для дорослих 10 мг, курс - протягом 5-10 днів. При необхідності дозволяється проводити повторний курс через 1-6 місяців. Важливо, також, що до складу Кортексину входить Гліцин, який відомий в наркологічній практиці як автономний офіцінальний засіб зниження психоемоційної напруги, активації психічних функцій (у тому числі, підвищення розумової діяльності в період реміссійних станів, купірування девіантних форм поведінки і ініціювання позитивних мотивацій), лікування енцефалопатії у наркохворих, профілактики рецидивів, органічних ураженнях центральної та периферичної нервової системи. Спосіб, що заявляється, здійснюють таким чином. Проводять детоксикаційну, загально підкріплюючу, симптоматичну терапію: Фізіологічний розчин 200,0 мл в/в, Глюкоза 5% 200,0 в/в, Рибоксин 5,0 в/в, Глутаргін 5,0 в/в, Тіотриазолін 2,0 в/м, Гідазепам 0,023 рази в день, Карбамазепін по 100 мг3 рази в день, Сілібор по 1 табл  3 рази в день, Вітамін В1 1,0 в/м через день, Вітамін В6 1,0 в/м через день, Амітриптилін 2,0 в/м, Галоперідол 1,0 в/м, Труксал 25 мг на ночь. В комплексну терапію додатково призначають Кортексин (10 мг, внутрішньовенно, на курс 10 ін'єкцій). Фармакотерапію супроводжують сеансами когнітивної та опосередкованої психотерапії. Після закінчення 10-денного курсу лікування Кортексином призначають Антаксон в формі капсул перорально в щоденній дозі від 20 до 50 мг, курсове лікування протягом 30 днів. По завершенню блокуючої терапії проводять повторний 10-денний курс лікування Кортексином. Приклад 1. Хворий С.Н., 1981 року народження, звернувся за медичною допомогою до наркологічного стаціонару в супроводі батька. Скарги 60001 6 при надходженні: інтенсивні болі в суглобах і кістках, безсоння, дратівливість, слабкість, ваблення до наркотику (опіоїди). Остання ін'єкція екстракту макової соломки кустарного виготовлення - дві доби тому. Анамнез хвороби. Зловживає опіоїдами кустарного виготовлення 7 років. Добова ін'єкційна доза (толерантність) 4-6-10 мл ацетильованого з макозої соломки опію (опіоїдів). Кратність (система) введення: 2-3 рази на добу. У пацієнта сформований виражений абстинентний синдром (синдром відміни). Раніше двічі робив безуспішні спроби вилікуватися, ремісій не було. Анамнез життя. Мешкає з батьками, своєї сім'ї не мав. Освіта вища, технічна. Деякий час працював машиністом. В даний час ніде не працює. Соматичний стан. Нормостенік. Шкірні покрови смуглясті, склери ін'єктовані. Язик з білим нальотом. Діяльність серця ритмічна, тони ясні. AT 140/100 мм рт.ст., пульс 60 в хвилину, температура тіла 36,2°С. В легенях дихання везикулярне, хрипів немає. Живіт при пальпації м’який, безболісний, чутливість при пальпації в правому підребер'ї. Печінка виступає з підребер'я на 1 см. Симптом Пастернацького негативний з двух сторін. Периферічних набряків немає. Периферічни вени частково облітеровані. Неврологічний стан. У хворого поліморфна неврологічна мікросимптоматика. Ознак осередкової мозкової і менінгеальної симптоматики немає. Психічний стан. В свідомості. Орієнтування всебічне, вірне. Гострої психотичної симптоматики не ідентифіковано. Поведінка адекватна ситуації. Настрій знижений. Дратівливий, тривожний, метушливий. Схвильований наступною ломкою. Критичне відношення до своєї хвороби недостатнє. Загальний аналіз крові: гемоглобін 152 г/л, зрітроцити 5,2*1012/л, цвітний показник 0,87, лейкоцити 4,2*10 9/л, палочкоядерні 3, сегментоядерні 51, еозинофіли 2, лімфоцити 41, моноцити 3, швидкість осідання еритроцитів 8 мм/год. Результат анализу крові на сахар: 4,1 ммоль/л. ЕКГ: нормальне положення електричної осі серця (+30 до +69 градусів). Ритм синусовий, правильний. Підвищений термін зубця Р. Неспецифічні зміни зубця Т. РЕГ. Об'ємне пульсове кровонаповнення в басейнах обох сонних артерій значно знижено. Тонус великих церебральних судин в усіх басейнах головного мозку помірно знижений. Тонус судин середнього й малого калібру в вертебробазилярній системі і басейні лівої сонної артерії незначно знижений. Тонус судин середнього й малого калібру в басейні правої внутрішньої сонної артерії незначно підвищений. Периферичний опір судин головного мозку в межах вікової норми. ЕЕГ. Реєструється низькохвильова ЕЕГ з дизритмічною активністю, з низьким альфа-індексом. На фоновій кривій спостерігається слабко виражений немодульований по амплитуді альфа-ритм з домінуючою частотою 11 к/сек ± 1 к/сек, ссередньою амплитудою 10 мкВ та індексом 32%. Альфаритм спостерігається переважно в тім'яно 7 потиличній області, міжкульова асиметрія відсутня. Бета-ритм з амплітудою до 12 мкВ і середньою частотою 14 к/сек±2,5 к/сек фіксується переважно в центральній області. Повільнохвильова активність виражена слабо. Генералізована активність не зареєстрована. Фокальні зміни не зареєстровані. Реакція активації незначна. При гіпервентіляції патерн ЕЕГ суттєво не змінився, патологічні комплекси ЕЕГ не зареєстровані. Реєструються легкі дифузні змінені ЕЕГ із зниженням загального рівня біоелектричної активності. Вірогідність дисфункції нижньостволових структур. Діагноз: Психічні і поведінкові порушення внаслідок споживання опіоїдів. Синдром відміни опіоїдів середньої тяжкості. Проведена детоксикаційна, загально підкріплююча, симптоматична терапія: Фізіологічний розчин 200,0 мл в/в, Глюкоза 5% 200,0 в/в, Рибоксин 5,0 в/в, Глутаргін 5,0 в/в, Тіотриазолін 2,0 в/м, Гідазепам 0,02  3 рази в день, Карбамазепін по 100 мг  3 рази в день, Сілібор по 1 табл  3 рази в день, Вітамін В1 1,0 в/м через день, Вітамін В6 1,0 в/м через день, Амітриптилін 2,0 в/м, Галоперідол 1,0 в/м, Труксал 25 мг на ніч. В комплексну терапію додатково був призначений Кортексин (10 мг, внутрішньовенно, на курс 10 ін'єкцій). Фармакотерапія супроводжувалася сеансами когнітивної та опосередкованої психотерапії. З 3-го дня загальний стан хворого значно поліпшився, з пацієнтом розпочав психокорекційну роботу медичний психолог. Покращилися емоційний фон, настрій, пам'ять. Розпочалася формуватися установка на повну відмову від наркотику. У хворого поліпшився контакт з медперсоналом, батьками. Пацієнт почав висловлювати реалістичні плани на майбутнє («організувати свій бізнес», «треба жити, а не займатися наркотою», «треба допомагати родині», «треба одружитися»), з'явилась ініціативність, оптимізм, зменшилися перепади настрою, нервозності, практично нормалізувався сон. Після закінчення 10-денного курсу лікування Кортексином пациенту був призначений Антаксон в формі капсул перорально в щоденній дозі від 20 до 50 мг, курсове лікування протягом 30 днів. У хворого значно поліпшилися мнестичні функції. З'явилися усвідомлені мотивації відмови від наркотику і вольові установки утримання в стані ремісії. По завершенню блокуючої терапії пацієнт одержав повторний 10-денний курс лікування Кортексином. Катамнез - 1 рік: хворий в стані ремісії. Працевлаштувався. Періодично з’являється на підтримуючи сеанси психотерапії. По ствердженню пацієнта і об'єктивним ознакам потяг до наркотику відсутній. Клінічний приклад №2. Хворий П.А., 1982 року народження, поступив у супроводі батьків. Не працює. Скарги при первинному огляді на «початок ломки»: дратівливість, болі в суглобах, головний біль, плохий настрій, прояви депресії, диссомнічні розлади, астенія, анорексія, потяг до наркотику, вегето-судинні дисфункції. Останній прийом куста 60001 8 рних опіоїдів за день до надходження до наркологічного стаціонару. Анамнез хвороби. Каннабіс вживає з 15-16 років. Кустарні опіати вперше спробував у 18 років. Через рік увійшов до системи. Звична добова доза 7-8 мл внутрішньовенного введення наркотичної рідини, кратність введення: двічі в день. Усереднена толерантність – 8 мл ацетильованого опію. Рік тому знаходився («вирішив спробувати») в трамадоловій системі близько 3 місяців. Толерантність до трамадолу 10 капсул перорально. Сформований виражений синдром відміни. По наркологічну допомогу звертається вперше. У 2003 році виявлений вірусний гепатит двох типів - В і С. Соматичний стан. Нормостеник. Шкірні покриви звичайного забарвлення. Склери помірно ін'єктовані. Язик з білим нальотом. Діяльність серця ритмічна, тони звучні. AT 130/80 мм рт. ст., пульс 84 в хвилину, температура тіла 35,8°С в легенях дихання везикулярне, хрипів немає. Живіт при пальпації м'який, безболісний, чутливий при пальпації в правому підребер'ї. Печінка: в краю ребрової дуги. Симптом Пастернацького негативний з двох сторін. Периферичних набряків немає. Периферичні вени частково облітеровані. Неврологічний стан. Без гострої осередкової, загальномозкової і менінгеальної симптоматики. Ознаки вегето-судинної нестабільності. Психічний стан. У свідомості. Орієнтований всесторонньо, правильно. Без гострої психотичної симптоматики. Поведінка адекватна ситуації. Настрій знижений. Налаштований на лікування. Загальний аналіз крові: гемоглобін 148 г/л, еритроцити 4,8*1012/л, кольоровий показник 0,92, лейкоцити 9,5*10 9/л, палочкоядерні 4, сегментоядерні 64, еозинофіли 5, лімфоцити 23, моноцити 4, швидкість осідання еритроцитів 8 мм/год. Результат аналізу крові на цукор: 4,7 ммоль/л. ЕКГ: нормальне положення електричної осі серця (+30 до +69 градусів). Ритм синусовий, правильний. Неспецифічні зміни зубця Т. РЕГ. Об'ємне пульсове кровонаповнення задніх відділів головного мозку помірно підвищено. Тонус крупних судин в басейнах обох хребетних артерій трохи понижений. Тонус судин середнього і дрібного калібру головного мозку не змінений. Периферичний опір судин трохи понижений. ЕЕГ. Реєструється средньохвильова ЕЕГ з домінуючою альфа-активністю. На фоновій кривій спостерігається явно виражений модульований стійкий по амплітуді альфа-ритм з домінуючою частотою 10 к/сек ±0,5 к/сек, середньою амплітудою 29 мкВ і індексом 91%. Альфа-ритм спостерігається переважно в потилично-тім'яної області, міжкульова асиметрія відсутня. Бета-ритм з амплітудою до 14 мкВ і середньою частотою 15 к/сек ± 1 к/сек представлено переважно в центральних відділах мозку. Повільнохвильова активність виражена слабо. Генералізована активність не зареєстрована. Фокальні зміни не виявлені. Реакція активації збережена. При гіпервентиляції патерн ЕЕГ істотно не змінився, патологічні комплекси ЕЕГ не зареєстровані. Реєструється ЕЕГ без ди 9 60001 фузних змін і без ознак локальної патології. Ознак пароксизмальної активності не виявлено. Діагноз: Психічні і поведінкові розлади внаслідок вживання опитів. Синдром відміни опіатів середньої тяжкості. Хворому проводилася детоксикаційна, загальнозміцнююча, симптоматична, седативна терапія: Глюкоза 200,0 мл в/в, Реосорбілакт 200,0 мл в/в, Фізіологічний розчин 200,0 мл в/в, Глутаргін 5,0 мл в/в, Рібоксин 5,0 мл в/в, Гідазепам по 1 таблетки 3 рази в день, Карбамазепін 200 мг 3 рази в день, Галоперидол 1-2 мл в/м на ніч, Циклодол по 1 пігулці на ніч, Труксал 25 мг на ніч, Силібор по 1 пігулці 3 рази в день, Тіотріазолін по 2,0 мл в/м. Даний фармакологічний комплекс був доповнений внутрішньом'язовими ін'єкціями Кортексину (один раз в день, в дозі 10 мг, ну курс №10. З 4-ої ін'єкції Кортексину пацієнт став спокійнішим, зменшилася нервозність, запальність, став більш контактним з батьками і медичним персона Комп’ютерна верстка М. Ломалова 10 лом. З 8 дня став висловлювати позитивні установки на здоровий спосіб життя, покращився сон, «відчуваю розслаблення». По закінченню 10денного курсу Кортексину пацієнтові був призначений Антаксон по зростаючій дозі від 20 до 50 міліграмів Антаксону щоденно протягом 30 днів для подальшого підтримуючого лікування опіоїдної залежності. Фон настрою рівний, тривоги, депресії не спостерігається. Після курсу лікування Антаксоном хворий одержав повторний курс лікування Кортексином за зазначеною схемою. Ускладнень комплексної фармакотерапії не було. Катамнез 1 рік: наркотики хворий не споживає, стійкий стан ремісії. Пацієнт працює. Мотивації щодо тверезового способу життя стійкі. Таким чином, запропонований спосіб комплексної терапії хворих на опіоїдну залежність дозволяє скоротити терміни лікування та отримати стійку ремісію. Підписне Тираж 24 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601