Спосіб хірургічного лікування рецидивних пахвинних гриж з використанням поліпропіленової сітки

Винахід, що заявляється, відноситься до медицини, зокрема до хірургії, а саме до способів хірургічного лікування рецидивних пахвинних гриж з використанням поліпропіленової сітки. Оперативні втручання з приводу пахвинних гриж, доля яких складає 75-80% від загальної кількості гриж черевної стінки, є найчастішими в загальній хірургії [І]. Результати оперативного лікування такої складної форми грижі, як рецидивна пахвинна грижа, традиційними автопластичними способами не можуть вважатися задовільними через високу кількість повторних рецидивів грижі (40-50%) [2]. З появою сучасних алопластичних матеріалів на основі поліпропілену, поліефіру чи політетрафторетилену основним методом лікування рецидивних пахвинних гриж стала герніопластика без натягу тканин, яка покращує результати лікування таких гриж. Але, не дивлячись на використання допоміжних пластичних матеріалів, частота виникнення повторних рецидивів при рецидивних пахвинних грижах коливається в межах 25-30% [3]. Так, відомий спосіб хірургічного лікування рецидивних пахвинних гриж за Шолдисом, який полягає в тому, що після типового доступу до пахвинного каналу, розрізання його передньої стінки і видалення грижового мішка, задню стінку пахвинного каналу укріплюють за рахунок поперечної фасції, поперечного апоневрозу внутрішнього косого і поперечного м'язів, які підшиваються чотирьохрядним швом до пахвинної зв'язки під сім'яним канатиком [4]. Частота повторних рецидивів рецидивної пахвинної грижі після операції Шолдиса становить 25-30%. Це пояснюється ненадійним укріпленням задньої стінки пахвинного каналу. Натяг опорних тканин на ділянці герніопластики посилює розвиток їх атро фії, що неминуче призводить до рецидиву грижі. Прототипом способу, що заявляється, є спосіб хірургічного лікування рецидивних пахвинних гриж за Ліхтенштейном [5], який виконується наступним чином. Використовуючи типовий доступ до пахвинного каналу, пошарово розрізають шкіру і підшкірну основу на пахвинній ділянці. Потім розрізають апоневроз зовнішнього косого м'яза живота і мобілізують стінки пахвинного каналу. Сім'яний канатик беруть на держалку і відводять вбік. Грижовий мішок виділяють до шийки, прошивають і видаляють його. Виконують пластику задньої стінки пахвинного каналу під сім'яним канатиком, укріплюючи її поліпропіленовою сіткою. При цьому, попередньо в поліпропіленовій сітці викроюють отвір для сім'яного канатика. Фіксують сітку окремими швами до пахвинної зв'язки, поперечного апоневрозу і внутрішнього косого м'яза живота. Далі над сім'яним канатиком контактно зшивають клапті апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота і пошарово зашивають рану. Такий спосіб дещо підвищує надійність пахвинної герніопластики, але не виключає рецидивів (15-25%). В результаті зшивання поліпропіленової сітки з внутрішнім косим м'язом, який при рецидивних пахвинних грижах є рубцево зміненим, не забезпечується надійність укріплення задньої стінки пахвинного каналу, що призводить до міграції сітки. Крім цього, відсутня тканинна основа для повноцінного проростання сітки, а це створює підґрунтя для рецидиву. Спосіб, що заявляється, вирішує задачу поліпшення результатів хірургічного лікування рецидивних пахвинних гриж за рахунок додаткового укріплення задньої стінки пахвинного каналу зведеним без натягу поперечним апоневрозом внутрішнього косого і поперечного м'язів живота, розміщенням поліпропіленової сітки на опорній тканинній основі і її додаткової фіксації. Технічний результат від впровадження способу хірургічного лікування рецидивних пахвинних гриж, що заявляється, буде полягати в значному зниженні частоти повторних рецидивів грижі. Поставлена задача вирішується тим, що у відомому способі хірургічного лікування рецидивних пахвинних гриж, що включає типовий доступ до пахвинного каналу, мобілізацію стінок пахвинного каналу, відведення сім'яного канатика на держалці вбік, виділення та видалення грижового мішка, пластику задньої стінки пахвинного каналу з розміщенням під сім'яним канатиком поліпропіленової сітки відповідних розмірів з попередньо сформованим в ній отвором для сім'яного канатика та фіксацію поліпропіленової сітки до пахвинної зв'язки, поперечного апоневрозу і внутрішнього косого м'яза живота, згідно винаходу, пластику задньої стінки пахвинного каналу починають зі створення опорної тканинної основи шляхом підшивання поперечного апоневрозу разом з внутрішнім косим та поперечним м'язами до пахвинної зв'язки, в якій формують отвір для сім'яного канатика, потім виконують послаблюючий розріз передньої апоневротичної стінки прямого м'яза живота паралельно пахвинній зв'язці, після чого поліпропіленову сітку розміщують на опорній тканинній основі і додатково фіксують до передньої апоневротичної стінки прямого м'язу живота таким чином, щоб вона перекривала послаблюючий розріз. Суттєвою відмінністю способу хірургічного лікування рецидивних пахвинних гриж, що заявляється, є формування більш механічно міцної задньої стінки пахвинного каналу за рахунок підшивання поперечного апоневрозу разом з внутрішнім косим та поперечним м'язами до пахвинної зв'язки, формуючи отвір для сім'яного канатика, ліквідується грижовий дефект. Послаблюючим розрізом передньої апоневротичної стінки прямого м'яза живота усувається натяг тканин пахвинного каналу. Фіксація поліпропіленової сітки до пахвинної зв'язки внутрішнього косого м'яза живота та передньої апоневротичної стінки прямого м'язу живота над тканинною основою забезпечує повноцінне проростання її сполучною тканиною. Цим забезпечується надійне укріплення задньої стінки пахвинного каналу і усувається підґрунтя для повторного рецидиву пахвинної грижі. Таким чином, спосіб, що заявляється, реалізує новий підхід до хірургічного лікування рецидивних пахвинних гриж. За літературними даними такий спосіб хірургічного лікування рецидивних пахвинних гриж невідомий. Сутність винаходу пояснюється схематичними малюнками, на яких представлено: На Фіг.1 - Початковий етап операції; мобілізація стінок пахвинного каналу і створення опорної тканинної основи. На Фіг.2 - Виконання послаблюючого розрізу на передній стінці апоневрозу прямого м'яза живота. На Фіг.3 - Поліпропіленова сітка встановлена на опорну тканинну основу і зафіксована до пахвинної зв'язки, поперечного апоневрозу, вн утрішнього косого м'яза живота і передньої апоневротичної стінки прямого м'яза живота. Спосіб, що заявляється, виконується наступним чином. На пахвинній ділянці розрізом довжиною біля 7см, паралельним пахвинній складці і на 2см вищим від неї, розрізають шкіру і підшкірну основу. Потім розрізають апоневроз 1 зовнішнього косого м'яза живота і мобілізують стінки пахвинного каналу. Грижовий мішок виділяють до шийки, прошивають і видаляють. Після цього сім'яний канатик 2 беруть на держалку і відводять вбік. Потім пришивають поперечний апоневроз 3 разом з внутрішнім косим та поперечним м'язами до пахвинної зв'язки 4, формуючи при цьому отвір для сім'яного канатика 2. Далі виконують послаблюючий розріз 5 передньої апоневротичної стінки прямого м'яза живота паралельно пахвинній зв'язці 4 довжиною 2-2,5см. Після цього фіксують поліпропіленову сітку 6 відповідного розміру, з попередньо сформованим в ній отвором для сім'яного канатика 2, до пахвинної зв'язки 4, внутрішнього косого м'язу живота 3 та передньої апоневротичної стінки прямого м'яза живота, так щоб поліпропіленова сітка 6 закривала послаблюючий розріз 5. Потім над сім'яним канатиком контактно зшивають клапті апоневрозу зовнішнього косого м'язу живота, підшкірну рану дренують гумовими смужками і зашивають пошарово. Приклад конкретного виконання. Пацієнт К. 48 років поступив 20.07.1998 з діагнозом рецидивна пряма пахвинна грижа справа. Хворіє впродовж трьох років після перенесеної операції з приводу первинної пахвинної грижі. Рецидив грижі виник через 5 місяців після операції, виконаної за способом Бассіні. Операція: Радикальна операція рецидивної пахвинної грижі з використанням поліпропіленової сітки за способом, що заявляється. Знеболювання: місцева анестезія 0,5% розчином новокаїну. На правій пахвинній ділянці видалено старий післяопераційний рубець і пошарово розрізані шкіра і підшкірна основа. Потім розрізано апоневроз зовнішнього косого м'яза живота, видалено рубцеві тканини і мобілізовані стінки пахвинного каналу. Грижовий мішок виділено до шийки, прошито кисетним швом і видалено. Після цього сім'яний канатик взято на держалку і відведено вбік. Далі було пришито поперечний апоневроз разом з внутрішнім косим та поперечним м'язами до пахвинної зв'язки окремими швами, при цьому формуючи отвір для сім'яного канатика. Потім виконано послаблюючий розріз передньої апоневротичної стінки прямого м'яза живота, паралельно пахвинній зв'язці довжиною 2,5см. Далі поліпропіленову сітку з попередньо сформованим в ній отвором для сім'яного канатика фіксовано до внутрішнього косого м'яза живота пахвинної зв'язки та передньої апоневротичної стінки прямого м'яза живота. Після цього над сім'яним канатиком контактно зшито клапті апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота. Підшкірну рану дреновано двома гумовими смужками і зшито пошарово. Післяопераційний період без ускладнень. Виписаний на шостий день після операції у задовільному стані. Обстежений через 1, 2, 3, 4 і 5 років - рецидиву грижі немає, займається помірною фізичною працею, що засвідчує повну реабілітацію пацієнта. За період з 1997 по 2002 pp. В Міському центрі хірургії гриж живота м. Києва прооперовано 68 пацієнтів з рецидивними пахвинними грижами за способом, що заявляється. З них 55 обстежувались протягом 1-5 років після операції; жодного випадку повторного рецидиву грижі не виявлено. За літературними даними повторні рецидиви пахвинних гриж сягають 10-25% [1, 3]. Ці цифри можна цілком віднести і до способу-прототипу, оскільки він принципово не відрізняється від традиційних способів герніопластики. Таким чином, спосіб хірургічного лікування рецидивних пахвинних гриж з використанням поліпропіленової сітки, що заявляється, завдячуючи формуванню більш механічно міцної задньої стінки пахвинного каналу, значно знижує частоту повторного рецидивування пахвинної грижі. Література. 1. Грубник В.В., Лосев А.А., Баязитов Н.Р. и др. Современные методы лечения грыж. - К.: Здоров'я, 2001. С.6-9. 2. Жебровский В.В., Мо хамед Том Эльбашир. Хирургия грыж живота и эвентраций. - "Бизнес-Информ", 2002. - С.7-10, 191-193. 3. Delvin В. & Kingsnorth A. Management of abdominal hernias // Chapman Hall Medical - 1998. - 319p. 4. Shouldice E.E. Surgical Treatment of Hernia // Ontario Med. Rev. - 1994 - vol.№ 11. - p.43-48. 5. Amid P.К., Shulman A.G., Lichtenstein I.L. The Lichtenstein open „tension-free" procedure for inguinal hernias // Surgery Today. - 1995. - Vol.2. - № 7.