Спосіб лікування примітивних нейроектодермальних пухлин головного мозку у дітей на післяопераційному етапі

Реферат: Спосіб лікування примітивних нейроектодермальних пухлин головного мозку у дітей на післяопераційному етапі здійснюється за допомогою внутрішньошлуночкового введення метотрексату через резервуар типу "Омайо" пацієнтам, яким імплантовано лікворошунтуючі системи змінного тиску відкриття клапана, при цьому для підвищення ефективності дії метотрексату, який вводять в шлуночкову систему, застосовують тимчасове блокування системи екстракраніального шунтування ліквору. UA 68307 U (12) UA 68307 U UA 68307 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, а саме до дитячої нейрохірургії і онкології та може бути використана для лікування примітивних нейроектодермальних пухлин головного мозку у дітей молодшого віку. Пухлини головного мозку у дітей молодшого віку (до трьох років) складають 11-13 % від загальної кількості пухлин головного мозку у дітей всіх вікових груп, які в свою чергу, складають 12-16 % від онкологічних захворювань у дітей. Примітивні нейроектодермальні пухлини складають до 69 % від пухлин головного мозку дітей молодшого віку [5, 6] та займають друге місце по причинах смерті серед дітей з онкологічними захворюваннями в цій віковій групі. В 61,5-73 % пухлини головного мозку у дітей молодшої вікової групи обумовлюють наявність синдрому внутрішньочерепної гіпертензії. Синдром внутрішньочерепної гіпертензії є основним патогенетичним механізмом, який обумовлює важкість стану хворих із пухлинами головного мозку дітей молодшої вікової групи та найчастіше стає причиною смерті таких хворих [1, 3, 7]. Питання корекції внутрішньочерепного тиску хірургічними методами вирішується шляхом проведення радикальних операцій, направлених на видалення пухлини, або паліативних втручань, спрямованих на тимчасове або постійне виведення частини ліквору з порожнини черепа [2, 4, 6, 7]. Необхідність керування внутрішньочерепним тиском за рахунок евакуації ліквору за межі порожнини черепа існує, як до так і після операцій видалення пухлин головного мозку у дітей молодшої вікової групи[2, 4, 6, 7]. На сьогоднішній день лікування дітей молодшого віку з примітивними нейроектодермальними пухлинами головного мозку здійснюється відповідно до «Клінічного протоколу лікування пухлин центральної нервової системи у дітей (медулобластома, епіндимома, примітивна нейроектодермальна пухлина)», який затверджено, як додаток до наказу МОЗ № 649 від 28-08-2009 р. Протокол лікування передбачає внутрішньошлуночкове введення 2 мг. метотрексату через резервуар типу «Омайо», однак при наявності лікворошунтуючої системи введений таким шляхом метотрексат нерівномірно розподіляється по лікворних просторах, виводиться за межі центральної нервової системи та може викликати розвиток цитостатичного асциту [8]. Запропонований метод лікування спрямований на створення умов рівномірного розповсюдження метотрексату по всіх лікворовмісних порожнинах головного та спинного мозку, попередження передчасної його елімінації та розвитку цитостатичного асциту у дітей, яким для корекції внутрішньочерепної гіпертензії було імплантовано системи вентрикуло-перитонеального шунтування ліквору з клапаном, який дозволяє змінювати тиск відкриття клапана. Найбільш близьким до запропонованого методу лікування є метод введення метотрексату в боковий шлуночок головного мозку через резервуар типу «Омайо», який імплантується під час нейрохірургічної операції саме для введення препаратів в шлуночкову систему головного мозку. Після введення в резервуар метотрексат потрапляє в боковий шлуночок головного мозку, звідки з током ліквору розповсюджується в III шлуночок, протилежний боковий шлуночок, через водогін мозку в IV шлуночок, далі в базальні та конвекситальні лікворні цистерни головного мозку, передні та задні субарахноїдальні простори спинного мозку. Таким чином досягається цитостатична концентрація метотрексату безпосередньо в зонах критичних для формування метастатичних пухлин з метою їх попередження. Недоліком такого методу є та обставина, що за наявності функціонуючої лікворошунтуючої системи більша частина ліквору, що містить метотрексат, з бокового шлуночка одразу потрапляє до шунтуючої системи та виводиться за межі центральної нервової системи (в черевну порожнину або в венозне судинне русло), не потрапляючи до базальних та конвекситальних лікворних просторів. Задачею запропонованої корисної моделі є модифікація способу, яка дозволяє досягти рівномірного розподілу введеного в боковий шлуночок метотрексату по всіх лікворних просторах головного та спинного мозку. Поставлена задача вирішується шляхом тимчасового блокування відтоку ліквору з бокового шлуночка по шунтуючій системі. Поставлена задача вирішується за допомогою внутрішньошлуночкового введення метотрексату через резервуар типу «Омайо» пацієнтам, яким імплантовано лікворошунтуючі системи змінного тиску відкриття клапана, при цьому для підвищення ефективності дії метотрексату, який вводять в шлуночкову систему, застосовують тимчасове блокування системи екстракраніального шунтування ліквору, що дозволяє запобігти передчасній елімінації діючої речовини за межі центральної нервової системи та сприяє рівномірному розповсюдженню метотрексату по лікворних шляхах пацієнта. Спосіб виконується наступним чином: У випадку, коли дитині була імплантована лікворошунтуюча система зі змінним тиском відкриття клапана, механізм відкриття клапана, за допомогою штатного пристрою регулювання, переводиться у положення найвищого тиску, таким чином плин ліквору по системі припиняється. Після чого перкутанно в резервуар типу «Омайо» вводиться розчин 1 UA 68307 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 метотрексату. Через одну годину після введення (за цей час відбувається рівномірний розподіл метотрексату по всіх відділах лікворної системи) механізм відкриття клапана повертається в висхідне положення. Приклад: Пацієнт П. вік 2 роки 6 місяців, знаходилася на лікуванні в дитячому відділені ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України» з приводу пухлини задньої черепної ямки, оклюзійної гідроцефалії. Враховуючи субкомпенсований стан дитини першим етапом хірургічного лікування проведено лікворошунтуючу операцію - вентрикулоперитонеостомію з імплантацією шунтуючої системи з клапаном змінного тиску відкриття. Після стабілізації стану, через дев'ять днів, проведено радикальну операцію - видалення пухлини хробака та правої півкулі мозочка, яка тампонувала IV шлуночок, вростала в стовбурові відділи мозку (медулобластома). В післяопераційному періоді, враховуючи гістологічний діагноз, вік дитини, стадійність захворювання визнано доцільним проведення поліхіміотерапії відповідно до протоколу HIT 2000, з внутрішньошлуночковим введенням метотрексату. Для внутрішньошлуночкового введення метотрексату на чотирнадцяту добу після видалення пухлини, в правий боковий шлуночок, доступом через передній ріг було імплантовано резервуар типу «Омайо». В подальшому проведено 5 блоків хіміотерапії, включаючи внутрішньошлуночкове введення метотрексату тричі. Перед внутрішньошлуночковим введенням метотрексату відтік ліквору по шунтуючій системі блокували за допомогою штатного пристрою регулювання тиску відкриття клапана шляхом переведення в положення найбільшого тиску (210 мм водного стовпчика). Через одну годину течію ліквору по системі відновлювали, встановлюючи тиск відкриття клапана в положенні 70110 мм водного стовпчика. Під час лікування ознак цитостатичного асциту не відмічено, після проведення лікування за протоколом HIT 2000 відмічена довготривала (чотири роки) ремісія. У порівнянні із аналогом, запропонований спосіб має ряд переваг: - дозволяє провести рівномірний розподіл цитостатичної діючої речовини - метотрексату по всіх лікворовмісних шляхах головного та спинного мозку, що відповідає меті внутрішньошлуночкового введення препарату запобігання метастазуванню злоякісних пухлин центральної нервової системи. - дозволяє зменшити побічну дію метотрексату, пов'язану з одночасним потраплянням великої кількості метотрексату в черевну порожнину. Література: 1. Бабчин И.С., Земская А.Г., Хилкова Т.А., Хохлова В.В. Опухоли головного мозга у детей и подростков // Л:. - 1967. - С. 322; 2. Зентани Сираж. Ликворошунтирующие операции при опухолях задней черепной ямки у детей: Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.01.05 / АМН Украины Институт нейрохирургии им. А.П. Ромоданова. - К., 2000. - 157 с; 3. Орлов Ю.А., Вербова Л.Н., Борисова И.А. Шаверский А.В. Прогнозирование степени риска операций и качества жизни детей с опухолями головного мозга // Український нейрохірургічний журнал. - 2001. - № 2. - С. 105-106. 4. Орлов Ю.А., Вербова Л.Н., Плавский Н.В., Борисова И.А., Шаверский А.В., Проценко И.П., Марущенко Л.Л., Михалюк B.C. Эффективность лечения внутримозговых супратенториальных опухолей у детей // Матер. III съезда нейрохирургов России. – СПб- 2002. - С.45. 5. Орлов Ю.А. Шаверский А.В. Плавский Н.В. Змбриональнальные опухоли головного мозга у детей младшего возраста // Онкология. - К., 2005. - Т. 7, № 4. - С. 330-331. 6. Ромоданов А.П. Опухоли головного мозга у детей. - К.: Здоров'я, 1965. - 340 с. 7. Cohen B.H., Packer R.J., Siegel K.R., Rorke L.B., D'Angio G., Sutton L.N., Brace D.A., Schut L. Brain tumors in children under 2 years: treatment, survival and long-term prognosis // Pediatr. Neurosurg. - 1993. - № .19. - P. 171-179. 8. Rutkowski S. Treatment of early childhood medulloblastoma by postoperative chemotherapy alone. N Engl J Med Mar. 10, 2005; 352: 978-86. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 55 60 Спосіб лікування примітивних нейроектодермальних пухлин головного мозку у дітей на післяопераційному етапі (модифікація 2), що є методом післяопераційної хіміотерапії, який відрізняється тим, що здійснюється за допомогою внутрішньошлуночкового введення метотрексату через резервуар типу "Омайо" пацієнтам, яким імплантовано лікворошунтуючі системи змінного тиску відкриття клапана, при цьому для підвищення ефективності дії метотрексату, який вводять в шлуночкову систему, застосовують тимчасове блокування системи екстракраніального шунтування ліквору, що дозволяє запобігти передчасній елімінації 2 UA 68307 U діючої речовини за межі центральної нервової системи розповсюдженню метотрексату по лікворних шляхах пацієнта. та сприяє рівномірному Комп’ютерна верстка І. Скворцова Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 3