Спосіб визначення необхідності проведення повторної реваскуляризації міокарда у хворих ішемічною хворобою серця з рецидивом стенокардії після операції коронарного шунтування

Реферат: Спосіб визначення необхідності проведення повторної реваскуляризації міокарда у хворих ішемічною хворобою серця з рецидивом стенокардії після операції коронарного шунтування включає виконання селективної коронарографії та шунтографії для з'ясування гемодинамічної значимості стенозу дистальних анастомозів коронарних шунтів. Селективно катетеризують шунт та заводять через направляючий катетер коронарний провідник з датчиком тиску на кінці дистальніше зони стенозу і вимірюють систолічний тиск за стенозом в коронарній артерії та систолічний тиск в аорті в умовах максимальної артеріальної гіперемії. Потім розраховують коефіцієнт фракційного резерву FFR за формулою: FFR=P1/P2, якщо коефіцієнт FFR більше або дорівнює 0,75, то роблять висновок про недоцільність проведення повторної реваскуляризації міокарда, тобто стеноз гемодинамічно не значимий, якщо коефіцієнт FFR менше 0,75, роблять висновок про доцільність проведення повторної реваскуляризації міокарда, тобто стеноз гемодинамічно значимий. UA 72604 U (12) UA 72604 U UA 72604 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель стосується галузі медицини, а зокрема до серцево-судинної хірургії та інтервенційної кардіології і може буті використана для визначення необхідності виконання повторної реваскуляризації міокарда при наявності пограничного стенозу дистальних анастомозів коронарних шунтів шляхом ендоваскулярного втручання чи повторного коронарного шунтування. Ішемічна хвороба серця (ІХС) на сьогодні є однією з найбільш частих причин смерті як у світі, так і, зокрема, в Україні. Хірургічне лікування дозволяє в більшості випадків запобігти розвитку тяжких ускладнень ІХС і попередити смерть. Щороку тільки в ДУ «Національний інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова» НАМН України виконується близько 1000 таких втручань. Накопичений клінічний досвід свідчить про те, що жодне з втручань не попереджає виникнення прогресуючої або рецидивуючої ішемії міокарда. Так через 2-3 роки після коронарного шунтування (КШ) рецидив стенокардії виникає у 3,5-7,2 % хворих, тоді як через 5 років цей показник становить 17-36 % [Fitzgibbon G., Valle M. 2006]. Основними причинами рецидиву стенокардії після операції коронарного шунтування є тромбоз шунтів, дегенеративно-дистрофічні (в тому числі й атеросклеротичні) зміни в артеріальних та венозних шунтах та їх анастомозах, прогресування атеросклерозу безпосередньо у коронарному руслі [Панічкін Ю.В., Кузьменко Д.О. 2010]. Досить часто при повторній коронаро- та шунтографії у пацієнтів з рецидивом стенокардії після КШ виявляються пограничні стенози в нативних коронарних артеріях, артеріальних та венозних коронарних шунтах, їх анастомозах та постає питання визначення необхідності повторної реваскуляризації міокарда (ендоваскулярним чи хірургічним методом). Відомий спосіб визначення ступеню та локалізації стенозів виявлених при селективних коронаро- та шунтографіях шляхом візуальної оцінки лікарем коронаро- та шунтограм є досить суб'єктивним та не може бути визначальним при виявленні пограничних стенозів та сумнівних показах до повторної реваскуляризації міокарда [Fearon W.F., Yeung A.C. Evaluating Intermediate Coronary Lesions in the Cardiac Catheterization Laboratory. Rev Cardiovasc Med 2003; 4: 14.]. Відомий спосіб визначення ступеню стенозів нативних коронарних артерій (КА), шунтів та їх анастомозів шляхом виконання внутрішньосудинного ультразвукового обстеження дозволяє оцінити морфологічні особливості стенозу, проте не дозволяє оцінити функціональну значимість пограничного стенозу та відповідно необхідність повторної реваскуляризації [Yamagishi M., Hosokawa H., Saito S. et al. Coronary Disease Ultrasound. Re-Evaluation in a Cooperative Multicenter Intravascular Ultrasound Study (COMIUS). Circulation 2002; 66: 735-740.]. Технічною задачею є створення способу визначення необхідності проведення повторної реваскуляризації міокарда у хворих ІХС з рецидивом стенокардії після операції коронарного шунтування шляхом визначення фракційного резерву коронарного кровотоку FFR та, відповідно, функціональної гемодинамічної значимості пограничних стенозів дистальних анастомозів коронарних шунтів. Для вирішення цієї задачі спосіб визначення необхідності проведення повторної реваскуляризації міокарда у хворих ІХС з рецидивом стенокардії після операції коронарного шунтування передбачає виконання селективної коронарографії та шунтографії для з'ясування гемодинамічної значимості стенозу дистальних анастомозів коронарних шунтів. Новим у способі є те, що селективно катетеризують шунт та заводять через направляючий катетер коронарний провідник з датчиком тиску на кінці дистальніше зони стенозу і вимірюють систолічний тиск за стенозом в коронарній артерії та систолічний тиск в аорті в умовах максимальної артеріальної гіперемії, потім розраховують коефіцієнт фракційного резерву FFR за формулою: FFR=P1/P2, де Р1 - тиск в коронарній артерії дистальніше стенозу; Р2 - тиск в аорті; якщо коефіцієнт FFR більше або дорівнює 0,75, то роблять висновок про недоцільність проведення повторної реваскуляризації міокарда, тобто стеноз гемодинамічно не значимий, якщо коефіцієнт FFR менше 0,75, роблять висновок про доцільність проведення повторної реваскуляризації міокарда, тобто стеноз гемодинамічно значимий. Максимальної артеріальної гіперемії досягають шляхом інфузії аденозину - 140 мкг/кг/хв. або введення 15 мкг безпосередньо в коронарний шунт басейну правої коронарної артерії чи 20 мкг - в шунт басейну лівої коронарної артерії. Запропонованим способом було визначено необхідність проведення повторної реваскуляризації міокарда у хворих ІХС з рецидивом стенокардії після операції коронарного шунтування у 7 пацієнтів віком від 46 до 63 років в період з квітня 2011 року по лютий 2012 року у відділенні рентгенхірургічних методів діагностики і лікування захворювань серця та судин ДУ 1 UA 72604 U 5 10 15 20 25 30 35 40 «Національний інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова» НАМН України. В двох пацієнтів при визначені коефіцієнтів FFR в умовах максимальної артеріальної гіперемії на стенозах дистальних анастомозів коронарних шунтів визначені коефіцієнти менші 0,75 та виконана повторна реваскуляризація міокарда ендоваскулярним методом (ендопротезування звужень дистальних анастомозів коронарних шунтів). У п'яти пацієнтів дані коефіцієнти мали значення більші за 0,75, тобто повторна реваскуляризація міокарда була не показана, оскільки дані стенози були функціонально не значимі. Цим пацієнтам призначена адекватна медикаментозна терапія. Спосіб, що заявляється ілюструється прикладами його застосування. Приклад 1: Хворий X. 46 р. госпіталізований в НІССХ ім. М. Амосова зі скаргами рецидив стенокардії після операції коронарного шунтування в зв'язку з ІХС. При операції хворому накладено 2 аутовенозні коронарні шунти (в басейн задньої міжшлуночкової гілки правої коронарної артерії та огинаючої гілки (ОГ) лівої коронарної артерії) та мамарнокоронарний шунт в басейн передньої міжшлуночкової гілки лівої коронарної артерії, оскільки при первинній коронарографії виявлено виражені локальні атеросклеротичні звуження даних судин. Хворому виконано комплексне обстеження, коронаро- та шунтографію, при якій прогресування атеросклеротичного процесу в нативних коронарних артеріях не виявлено, всі коронарні шунти функціонують, проте в зоні дистального анастомозу аутовенозного шунта до ОГ виявлено пограничний стеноз до 50 %. Пацієнтові визначено FFR запропонованим способом, який склав 0,47, тобто встановлено функціональну значимість стенозу та виконано повторну реваскуляризацію міокарда ендоваскулярним методом (ендопротезування вище вказаного стенозу). У пацієнта відмічена позитивна динаміка ЕКГ та клінічно - відсутність скарг в ранньому післяопераційному періоді. Приклад 2: Хворий П. 61 р. госпіталізований в НІССХ ім. М. Амосова зі скаргами рецидив стенокардії після операції коронарного шунтування в зв'язку з ІХС. При операції хворому накладено 1 аутовенозний коронарний шунт (в басейн задньої міжшлуночкової гілки правої коронарної) та мамарнокоронарний шунт в басейн передньої міжшлуночкової гілки лівої коронарної артерії оскільки при первинній коронарографії виявлено виражені локальні атеросклеротичні звуження даних судин. За результатами комплексного обстеження, коронарота шунтографії встановлено, що коронарні шунти функціонують, прогресування атеросклеротичного процесу в нативних коронарних артеріях не виявлено, проте в зоні дистального анастомозу мамарнокоронарного шунта в басейн передньої міжшлуночкової гілки лівої коронарної артерії виявлено стеноз 57 %. Пацієнтові визначено FFR запропонованим способом який склав 0,83, тобто встановлено функціональну незначимість стенозу та відсутність показів для повторної реваскуляризації міокарда у даному випадку. Пацієнтові призначена медикаментозна терапія. Таким чином, спосіб визначення необхідності проведення повторної реваскуляризації міокарда у хворих ІХС з рецидивом стенокардії після операції коронарного шунтування дозволяє визначити функціональну значимість пограничних стенозів коронарних артерій, шунтів та їханастомозів і таким чином уникнути невиправданих процедур з повторної реваскуляризації міокарда в даній когорті пацієнтів. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 45 50 55 1. Спосіб визначення необхідності проведення повторної реваскуляризації міокарда у хворих ішемічною хворобою серця з рецидивом стенокардії після операції коронарного шунтування включає виконання селективної коронарографії та шунтографії для з'ясування гемодинамічної значимості стенозу дистальних анастомозів коронарних шунтів, який відрізняється тим, що селективно катетеризують шунт та заводять через направляючий катетер коронарний провідник з датчиком тиску на кінці дистальніше зони стенозу і вимірюють систолічний тиск за стенозом в коронарній артерії та систолічний тиск в аорті в умовах максимальної артеріальної гіперемії, потім розраховують коефіцієнт фракційного резерву FFR за формулою: FFR=P1/P2, де Р1 - тиск в коронарній артерії дистальніше стенозу; Р2 - тиск в аорті; якщо коефіцієнт FFR більше або дорівнює 0,75, то роблять висновок про недоцільність проведення повторної реваскуляризації міокарда, тобто стеноз гемодинамічно не значимий, якщо коефіцієнт FFR менше 0,75, роблять висновок про доцільність проведення повторної реваскуляризації міокарда, тобто стеноз гемодинамічно значимий. 2 UA 72604 U 2. Спосіб за п. 1, який відрізняється тим, що максимальної артеріальної гіперемії досягають шляхом інфузії аденозину - 140 мкг/кг/хв. або введення 15 мкг безпосередньо в коронарний шунт басейну правої коронарної артерії чи 20 мкг - в шунт басейну лівої коронарної артерії. Комп’ютерна верстка M. Мацело Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 3