Комбінований спосіб вибору рівня ампутації при ускладненому синдромі діабетичної стопи

Реферат: Комбінований спосіб вибору рівня ампутації при ускладненому синдромі діабетичної стопи включає проведення ультразвукової дуплексної допплерографії (УЗДГ) магістральних судин нижніх кінцівок. Додатково виконують лазерну допплерівську флоуметрію (ЛДФ), розраховують показник мікроциркуляції (Рm) за формулою: Рm=Кv/ПШ. UA 73547 U (12) UA 73547 U UA 73547 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Спосіб належить до медицини, а саме до хірургії. Для вибору рівня ампутації при ускладненому синдромі діабетичної стопи (СДС) частіше використовують інструментальні методи обстеження. Найчастіше застосовують інструментальні методи обстеження судин нижніх кінцівок. Відомий об'єктивний спосіб полягає у виконанні ангіографії судин нижніх кінцівок, який дозволяє визначити рівень та ступінь порушення магістрального кровоплину, але є інвазивним методом, має до 25 % ускладнень, а у хворих з гнійно-некротичними ускладненнями СДС протипоказаний через високий ризик виникнення системного інфікування [Шалимов А.А., Дрюк Н.Ф. Хирургия аорты и магистральных артерий. - Киев, "Здоров'я".-1979. - С. 123-129]. Найбільш близьким по сукупності ознак до запропонованого способу є спосіб ультразвукової дуплексної допплерографії (УЗДГ) магістральних судин нижніх кінцівок, який є неінвазивним, але також дозволяє встановити рівень та ступінь порушення магістрального кровоплину [Аникин А.И., Ступин В.А., Горюнов С.В., Михальский В.В., Привиденцев А.И. Комплексное хирургическое лечение больных с гнойно-некротическими поражениями на фоне синдрома диабетической стопы / Эндокринная хирургия.-2010. - № 3 (10) - С. 5-7]. Вказана методика не є точною, оскільки, хоча і дозволяє оцінити стан магістрального кровоплину, але не дозволяє оцінити стан кровоплину на рівні мікроциркуляторного русла та не враховує нейропатичний компонент у розвитку ускладнених форм СДС. Проте, визначення ступеня порушень та нейротонусу (НТ) судин мікроциркуляторного русла дозволяє зменшити кількість високих ампутацій на рівні стегна, зменшити травматизм та скоротити тривалість операції, зменшити кількість післяопераційних ускладнень та післяопераційну летальність. В основу корисної моделі поставлена задача створити такий комбінований спосіб діагностики порушень кровоплину та нейротонусу (НТ) судин при ускладнених формах СДС, який забезпечував би більшу точність вибору рівня ампутації. Поставлена задача вирішується шляхом послідовного комбінованого застосування ультразвукової дуплексної допплерографії (УЗДГ) магістральних судин та лазерної допплерівської флоуметрії (ЛДФ), яка дозволяє оцінити стан мікроциркуляторного русла, а також порушення НТ судин шляхом використання показника шунтування (ПШ) та показника мікроциркуляції (Рm). Оскільки є відмінності в регуляції артеріол і анастомозiв (тут присутня значна частка симпатичних адренергічних механізмів регуляції), з одного боку, і прекапілярних сфінктерів (відсутність симпатичної іннервації), з іншого боку, то це дозволяє неінвазивно оцінювати співвідношення шунтового і нутритивного кровоплину за допомогою ЛДФ. З цією метою був введений інтегративний показник мікроциркуляції (Р m), який водночас враховує стан нутрітивного (показник Kv) та шунтуючого (показник ПШ) кровоплину мікроциркуляторного русла та розраховується за формулою: Рm=Кv/ПШ. Спосіб здійснюється таким чином: у положенні хворого лежачи виконують УЗДГ магістральних артерій нижніх кінцівок і визначають рівень та ступінь порушення кровоплину макроциркуляторного русла. При цьому встановлюють тип та кількість уражених артерій, вимірюють ступінь стенозу, встановлюють рівень порушення кровоплину. Після цього виконують лазерну допплерівську флоуметрію шляхом поетапного вимірювання показників шунтування (ПШ), нейротонуса судин (НТ), коефіцієнта варіації (Kv) на рівні першого міжплесневого проміжку, тильної поверхні стопи, середньої третини гомілки. Обчислюють показник мікроциркуляції (Рm) для кожного із вказаних рівнів. Найбільші відхилення абсолютних значень вказаних показників від значень здорових осіб, починаючи із дистальних відділів кінцівки, слід вважати найбільш значущими та враховувати при інтерпретації даних комбінованого обстеження хворого та виборі рівня ампутації. Одночасне врахування результатів УЗДГ та ЛДФ, дозволяє встановити наступні варіанти порушення макроциркуляторного, мікроциркуляторного кровоплину та нейротонусу судин: 1 - відсутність або невиразливі зміни артеріального магістрального кровоплину при УЗДГ у поєднанні з підвищенням ПШ і зниженням НТ при ЛДФ - лікування консервативне; 2 - стеноз загальної стегнової артерії (ЗСА) до 70 %; оклюзія 2 артерій гомілки або підколінної артерії (ПКА); оклюзії 1-2 артерій гомілки у поєднанні із стенозом ЗСА або ПКА до 50 % при УЗДГ у поєднанні зі зниженням ПШ і підвищенням НТ при ЛДФ: а) при відношенні Рm>10 - консервативне лікування, реконструктивні операції на магістральних артеріях; б) при Рm8,8 - рівень пальця стопи; - Рm=4,4-8,8 - рівень стопи; - Рm16 у поєднанні зі зниженням НТ - розкриття флегмони, локальна некректомія. 1 UA 73547 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 3 - стеноз ЗСА > 70 % або оклюзія; оклюзія ПКА; оклюзія 2 артерій гомілки в поєднанні зі стенозом ЗСА або ПКА до 70 % у поєднанні зі зниженням ПШ і підвищенням НТ при ЛДФ (Рm10) - консервативна терапія; при відсутності ефекту ампутація на рівні верхньої третини стегна. Приклад 1: Хвора P., 58 років. Діагноз: Цукровий діабет 2 тип. Синдром діабетичної стопи, змішана форма. Волога гангрена 2-го пальця правої стопи. Флегмона правої стопи. Госпіталізована до хірургічного стаціонару. В перші 48 годин обстежена лабораторно та клінічно, в тому числі виконано УЗДГ та ЛДФ. Виконано передопераційну підготовку: корекція гіперглікемії, дезінтоксикаційна терапія, розпочата судинна та антибактеріальна терапія. За даними УЗДГ: оклюзія 2-х артерій гомілки, стеноз підколінної артерії справа до 50 %. За даними ЛДФ: Рm на рівні першого міжплесневого проміжку 9,2, Рm на рівні тилу стопи 16,4, Рm на рівні середньої третини гомілки 11,2. Хворій виконана ампутація 2-го пальця правої стопи через плеснофаланговий суглоб, розтин флегмони стопи з висіченням некротизованих тканин та сухожилків, без втручання на плеснових кістках. З урахуванням наявності запального процесу первинні шви на рану не накладалися. В післяопераційному періоді: щоденні перев'язки із місцевими сорбентами, консервативна терапія, фiзiопроцедури. На 6-7 добу рана активно очищується, з'являються грануляції. Хвора виписана з чистою активно гранулюючою раною на 10 добу. Приклад 2. Хворий М., 62 роки. Діагноз: Цукровий діабет 2 тип. Синдром діабетичної стопи, змішана форма. Волога гангрена 1-2-го пальців лівої стопи. Госпіталізований до хірургічного стаціонару. В перші 48 годин обстежений лабораторно та клінічно, в тому числі виконано УЗДГ та ЛДФ, виконано передопераційну підготовку: корекція гіперглікемії, дезинтоксикаційна терапія, розпочата судинна та антибактеріальна терапія. За даними УЗДГ: оклюзія 2-х артерій гомілки, стеноз підколінної артерії зліва до 50 %. За даними ЛДФ: Рm на рівні першого міжплесневого проміжку 8,5, Рm на рівні тилу стопи 9,7, Рm на рівні середньої третини гомілки 12,0. Хворому виконана чрезплеснева ампутація 1-2го пальця лівої стопи ("рівень стопи"), з висіченням некротизованих тканин та сухожилків. З урахуванням наявності запального процесу первинні шви на рану не накладалися. В післяопераційному періоді: щоденні перев'язки із місцевими сорбентами, консервативна терапія, фізіопроцедури. На 7-8 добу рана активно очищується, з'являються грануляції. Хворий виписаний з чистою активно гранулюючою раною на 14 добу. Таким чином, спосіб, який пропонується, дозволяє вибрати рівень ампутації при ускладненому СДС за допомогою прямих об'єктивних ознак, що допомагає встановити рівень та ступінь порушення макроциркуляторного, мiкроциркуляторного нутрітивного та шунтуючого кровоплину з урахуванням нейротонусу судин, дозволяє зменшити кількість високих ампутацій на рівні стегна, зменшити травматизм та скоротити тривалість операції, зменшити кількість післяопераційних ускладнень, післяопераційну летальність та забезпечує більшу точність діагностики у порівнянні із відомими способами. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 50 55 Комбінований спосіб вибору рівня ампутації при ускладненому синдромі діабетичної стопи, що включає проведення ультразвукової дуплексної допплерографії (УЗДГ) магістральних судин нижніх кінцівок, який відрізняється тим, що додатково виконують лазерну допплерівську флоуметрію (ЛДФ), розраховують показник мікроциркуляції (Рm) за формулою: Рm=Кv/ПШ, де Kv - коефіцієнт варіації, ПШ - показник шунтування та визначають нейротонус (НТ) судин, причому при гемодинамiчнозначущих порушеннях на рівні загальної стегнової артерії (ЗСА) і/або підколінної артерії (ПКА) та оклюзій артерій гомілки у поєднанні зі зниженням ПШ і підвищенням НТ, та при Рm=8,8-10,0 ампутацію виконують на рівні пальця стопи, при Рm=4,4-8,8 - на рівні стопи, а при Рm