Спосіб опорозберігаючої ампутації i-го пальця стопи у хворих із синдромом діабетичної стопи

Спосіб опорозберігаючої ампутації I-го пальця стопи у хворих із синдромом діабетичної стопи, який включає радикальне усунення субстрату, ампутаційний характер операції зі збереженням плесново-фалангового суглоба, який відрізняється тим, що операцію починають з нанесення по бокових поверхнях I-го пальця стопи двох колатеральних розтинів, з'єднаних між собою через верхівку пальця 0,5 см дистальніше від вільного краю нігтьового ложа, поширюють розтин, за потребою, проксимально до межі здорових тканин, формують тильний м'якотканинний клапоть шляхом півовального пересічення м'яких тканин нижче нігтьового 3 49478 4 тур і накладання глухих швів на рану або залиякого проходить по латеральному краю пальця на шення рани відкритою [2]. рівні міжфалангового суглобу, інша - по медіальНедоліками способу є технічні складнощі хіруному краю, 1 см дистальніше від 1-го плесноворгічної обробки головки 1-ої плеснової кістки (усуфалангового суглобу, висічення основних сухожинення хрящової тканини), недостатня радикальлків пальця за периметром шкірної рани, збереність якої часто призводить до тривалої сецернації ження параартикулярних сесамовидних кісточок і і ексудації в порожнину рани, утворення зон деплесново-фалангового суглобу шляхом формуструкції і остеомаляції в кісткових тканинах головвання кісткової кукси на рівні діафізу 1-ої плесноки 1-ої плеснової кістки. вої кістки (залишенням 1 см її дистальної частини) Відомий радикальний спосіб лікування ГНУ 1[5]. го пальця стопи, який полягає в проведенні трансНедоліками прототипу є апріорне залишення метатарзальної ампутації 1-го пальця з "ракетконадмірної довжини (1 см) кукси плеснової кістки та подібного" розтину, який півовальним сегментом сесамоподібних кісточок як субстрату, який за охоплює основу пальця, лінійним сегментом проумови відкритої післяопераційної рани часто форводиться по медіальному краю стопи вздовж проемує вогнища вторинних некрозів, пересічення оскційної осі 1-ої метатарзальної кістки. Цей спосіб новних сухожилків пальця в межах основної опепередбачає радикальне усунення уражених м'яких раційної рани, формування кісткової кукси на рівні тканин за периметром розтину та проведення пил1-ої плеснової кістки кісткової кукси, яка після скекою Джіглі поперечного перепилювання 1-ої плеслетизації має обмежене кровопостачання. За танової кістки на межі її середньої і проксимальної ких умов після виконання цієї операції перебіг ратретини [3]. нового процесу має несприятливий характер, Недоліками способу є недостатньо радикальсупроводжується розвитком каскадних ГНУ, що не висічення основних сухожилків пальця (за певимагає виконання етапних некректомій і, часто, риметром шкірної рани), надмірно радикальне секвестректомій чи реампутацій. усунення м'яких тканин стопи і однієї з трьох, що В основу корисної моделі поставлено завданутворюють опорний плантарний трикутник стопи, ня поліпшити результати лікування СДС шляхом кісткових структур, як правило, здорової головки 1розпрацювання опорозберігаючої операції при ої плеснової кістки, що призводить до хірургічного ГНУ 1-го пальця стопи, що дозволить ефективно формування значного ранового дефекту стопи, елімінувати гнійно-некротичний субстрат та уникоголення неуражених кісткових структур і сухожинути ліквідації фізіологічної опори стопи і розвитку льно-апоневротичних елементів, а відтак, до утвопатологічного каскаду в майбутньому. рення каскадних ГНУ, проблематичного перебігу Поставлене завдання вирішується тим, що у ранового процесу, грубих порушень штовхальної, способі опорозберігаючої ампутації великого паресорної та балансувальної функцій стопи. Зазнальця стопи у хворих із СДС, який включає радикачені недоліки сьогодні є головною причиною незальне усунення субстрату, ампутаційний характер довільних результатів лікування ГНУ 1-го пальця операції зі збереженням плесново-фалангового стопи при цукровому діабеті (ЦЦ): високої частоти суглобу, згідно з корисною моделлю, операцію проксимального поширення інфекції, вимушених починають з нанесення по бокових поверхнях 1-го реінтервенцій та проксималізації рівня повторних пальця стопи двох колатеральних розтинів, з'єдампутацій анатомічних сегментів ураженої нижньої наних між собою через верхівку пальця 0,5 см дискінцівки. тальніше від вільного краю нігтьового ложа, пошиВідомий спосіб лікування пацієнтів з ГНУ веррюють розтин, за потребою, проксимально до межі хівки 1-го пальця стопи (спосіб Syma), який поляздорових тканин,формують тильний м'якотканингає в проведенні ампутації ураженої апікальної ний клапоть шляхом півовального пересічення частини дистальної фаланги 1-го пальця і передм'яких тканин нижче нігтьового ложа, а утворені бачає нанесення еліпсоподібного розтину навколо передній та задній м'якотканинні клапті распатонігтьової пластинки, її хірургічне видалення з блором відшаровують від кістки проксимально до рівком уражених м'яких тканин, пересічення за периня здорових тканин, після чого, в умовах бокової метром рани сухожилків (згинача і розгинача) і, тракції за верхівку клаптя, уражену та парабіотичзалежно від умов, глухе зашивання рани або інтену підшкірну клітковину, апоневротичні структури, рпонування рани марлевими серветками [4]. м'язи та уражені сесамовидні кістки висікають en Недоліками способу є недостатньо радикальblock на рівні проксимальної межі здорових тканин, не висічення основних сухожилків пальця (за пепотім скелетизований сухожилок m. flexor et extenриметром шкірної рани) і його непридатність для sor hallucis longus виводять через контрапертуру в застосування в клінічних умовах, коли площа помежах здорових тканин на границі середньої та ширення м'якотканинних уражень суттєво перевадистальної третини плеснової кістки і в умовах жає зону кісткової деструкції, тобто, в більшості еластичного натягу відсікають, після оцінки стану випадків, ГНУ 1-го пальця стопи. кісткових структур на рівні фіксації суглобової капНайбільш близьким за суттю до запропоновасули - проксимального метафізу фаланги - кістку ної корисної моделі аналогом є спосіб хірургічного пересікають пилкою Джіглі, потім обпилюють кістлікування ГНУ 1-го пальця стопи у хворих із СДС кову куксу та обробляють рану антисептиком, наорганозберігаюча операція, яка включає радикакладають вузлові шви 0,5 см вище проксимальнольне усунення субстрату і полягає в ампутації 1-го го кута рани, після чого через торець пальця на рівні його основної фаланги та передсформованого шкірного каналу до кісткової кукси бачає нанесення еліпсоподібного косого розтину підводять марлевий тампон, змочений антисептим'яких тканин основної фаланги, одна з вершин ком, та проводять гумовий випускник вздовж ложа 5 49478 6 сухожилка m. flexor et extensor hallucis longus чеПри наявності апікального некрозу 1-го пальця рез контрапертуру по медіальному краю стопи. стопи пелюсткоподібним розтином за контуром Розпрацьована опорозберігаюча ампутація 1некротично змінених шкірних покривів до кістки го пальця при СДС - щадний спосіб лікування, пересікають м'які тканини, які распатором відділяякий є технічно легко виконаним, дозволяє радиють від фаланги і видаляють. Надалі операцію кально усунути гнійно-некротичний процес, елімівиконують за наведеною вище методикою. нувати недоліки, притаманні класичній ампутації, У випадку сумнівів щодо стану проксимальної зберегти фізіологічну структуру опорного трикутчастини основної фаланги виконують екзартикуника, штовхальну, ресорну та балансувальну фунляцію кісткової основи 1-го пальця в плесновокції стопи. Відмінні ознаки такої операції - розтин, фаланговому суглобі з обов'язковою елімінацією який дозволяє визначити рівні кісткових структур усіх елементів суглобової капсули та хрящового пальця і плесни, дає можливість провести ампутапокриття головки 1-ої плеснової кістки. цію на будь-якому їх рівні, оскільки не прив'язаний Операція показана при ГНУ 1-го пальця при до орієнтирів, відсічення сухожилків згинача і розСДС за домінуючих уражень м'яких тканин і підшгинача в здорових межах поза границею рани, кірної клітковини, відсутності клінічних та рентгеформування кісткової кукси на рівні проксимальнонологічних ознак деструкції 1-ої плеснової кістки. го краю плесново-фалангового суглобу (0,3 - 0,5 Протипоказанням до операції є ГНУ 1-го пальця см довжини кукси, добра васкуляризація), видастопи з ураженням головки 1-ої плеснової кістки. лення сесамовидних кісточок, формування з клапЗапропонований спосіб клінічно апробовано тів проксимальної тканинної муфти (торцевого на 40 хворих із СДС, які лікувалися в клініці загатунелю). льної хірургії (II хірургічне відділення Львівської Запропонована корисна модель ілюструється комунальної міської клінічної лікарні швидкої мезображеннями опорозберігаючої ампутації 1-го дичної допомоги Львівського національного медипальця при СДС, де на Фіг. 1 зображено два колачного університету імені Данила Галицького) теральні розтини по бокових поверхнях пальця, на впродовж 1999 - 2008 pp. У 39 пацієнтів домінуюФіг. 2 - тракцію м'якотканинних клаптів, на Фіг. 3 чим виявом СДС були ГНУ 1-го пальця стопи на формування кукси. ґрунті декомпенсованого важкого цукрового діабеЗапропонований спосіб здійснюють таким читу, в одного - післятравматична волога гангрена 1ном. го пальця на фоні СДС. Вік пацієнтів коливався від За відсутності некротичних уражень шкірних 38 до 81 року, жінок було - 22 пацієнтки (55 %), покривів 1-го пальця стопи операцію починають з чоловіків - 18 пацієнтів (45 %). Середня тривалість нанесення по бокових поверхнях пальця двох кодіабетичного анамнезу складала 13 років. латеральних розтинів, з'єднаних між собою через Усі пацієнти були госпіталізовані в клініку від 3 верхівку пальця 0,5 см дистальніше від вільного до 40 днів від початку виникнення ГНУ СДС. Згідно краю нігтьового ложа - розтин за типом "пащі риз дизайном дослідження, усіх пацієнтів розділено би" від рівня середньої третини основної фаланги на дві групи: перша - аналітична (30 пацієнтів, 1-го пальця на повну глибину до кістки (Фіг. 1). яким виконано типову ампутацію 1-го пальця стопи Після оцінки глибини і поширеності гнійноз резекцією дистальної головки плеснової кістки) некротичного процесу розтин, за потребою, пошидля вивчення морфологічного підґрунтя, недоліків рюють проксимально до межі здорових тканин. і особливостей проведення класичної ампутації та Після формування тильного м'якотканинного клапаналізу її результатів, і друга - апробаційна (10 тя шляхом півовального пересічення м'яких тканин пацієнтів) - для розпрацювання та клінічної апронижче нігтьового ложа утворені передній та задній бації опорозберігаючої ампутації 1-го пальця стом'якотканинні клапті распатором відшаровують від пи. кістки проксимально до рівня здорових тканин. В стаціонарі діапазон обстеження пацієнтів В умовах бокової тракції за верхівку клаптя передбачав виконання існуючих галузевих стануражену та парабіотичну підшкірну клітковину, дартів: клінічні, загальнолабораторні, біохімічні (в апоневротичні структури, м'язи та уражені сесамот.ч. білкові фракції, загальний холестерин, (Звидні кістки висікають en block на рівні проксималіпопротеїди), гемостазіологічні, рентгенологічні льної межі здорових тканин (Фіг. 2). (рентгенографія органів грудної клітки та черевної Скелетизований сухожилок m. flexor et extenпорожнини за показаннями, рентгенографія стоп в sor hallucis longus виводять через контрапертуру в 2-х стандартних проекціях), ультрасонографічні межах здорових тканин на межі середньої та дис(паренхіматозних органів черевної порожнини та тальної третини плеснової кістки і в умовах елассерця за показаннями) дослідження. В окремих тичного натягу відсікають. Після оцінки стану кіствипадках за клінічними показаннями діапазон обкових структур на рівні фіксації суглобової капсули стежень розширювали за рахунок проведення ре- проксимального метафізу фаланги - кістка перентгенографії в проекції опорності стопи, допплеросікається пилкою Джіглі. Після обпилювання кістграфії, реовазографії, ехокардіографії, кової кукси та обробки рани антисептиком наклафіброгастродуодено -, колоно - та ретророманосдають вузлові шви 0,5 см вище проксимального копії. Водночас, усім пацієнтам в динаміці визнакута рани (Фіг. 3). Через торець сформованого чали рівень глікемії натще та протягом доби, кільшкірного каналу до кісткової кукси підводять маркість глюкози, виділеної із сечею за добу, левий тампон, змочений антисептиком, вздовж глікозильований гемоглобін. ложа сухожилка m. flexor et extensor hallucis longus Скринінгове обстеження пацієнтів передбачачерез контрапертуру по медіальному краю стопи ло оцінку локального нейротрофічного статусу проводять гумовий випускник. (колір, цілість, структура шкіри, стан підшкірної 7 49478 8 клітковини, кістково-суглобової системи (наявність решти хворих (11 осіб, 36,7 %) - при гнійнодеформацій - молоткоподібної, Hallux valgus або некротичних ураженнях м'яких тканин за збережеартропатія Шарко), неврологічного статусу (досліної структури і функції кісткової основи пальця. дження вібраційної, пропріорецептивної, больової, Незважаючи на діапазон суттєвих патоморфотактильної, дискримінаційної, температурної чутлогічних змін при СДС, наведених вище, грубі ливості, характер порушень сухожилкових рефлеураження шкірних покривів (від некрозу до деструксів), біомеханічного статусу (антропометричні ктивного запалення, яке унеможливлювало потенвиміри, оцінка об'ємів, тонусу і сили м'язів, наявційну регенерацію шкіри) площею, меншою від ності контрактур, рентгенографічна верифікація підлеглих уражень (від апікального некрозу до деформацій кістково-суглобових структур стопи, циркулярного некрозу в межах однієї фаланги), остеоартропатій, остеопорозу), стану кровопостаконстатовано лише у третини пацієнтів. Тобто, у % чання дистальних відділів кінцівки (пальпаторне хворих із зазначеною патологією під час типової обстеження пульсації на а. tibialis posterior і a. dorампутації усувався значний обсяг здорової або salis pedis, допплерографія, реовазографія судин патоморфологічно несуттєво запаленої (зі зберенижніх кінцівок). женим ресурсом до регенерації) шкіри, репараційЗазначені параметри оцінювали первинно - в ного ресурсу якого, зазвичай, бракує в процесі перший день госпіталізації - та в динаміці і фіксупісляопераційного лікування для загоєння післяавали в розпрацьованій скринінговій карті СДС. мпутаційних ран стопи. Окремо прицільно вивчали результати субоТаким чином, виконання типової ампутації є пераційного (особливості проведення етапів опенадмірно радикальним оперативним втручанням: рації, макроскопічний стан тканин, зони локалізації щонайменше в третини пацієнтів усувалися несутпоширення патологічного процесу та ін.) та післятєво уражені важливі функціонально-структурні операційного патоморфологічного дослідження, елементи стопи (шкіра, кістково-суглобовий апаособливості післяопераційного перебігу, безпосерат). Доцільність зазначеного радикалізму не підтредні та віддалені результати лікування хворих. верджувалася післяопераційними результатами: В аналітичній групі (30 пацієнтів) операцією загоєння післяопераційних ран часто супроводжувибору була типова ампутація 1-го пальця стопи з валося розвитком остеомієліту "здорової"" кукси резекцією дистальної головки плеснової кістки, за (20 %), проблемами повноцінного закриття ампупоказаннями доповнена некректомією (9 випадків), таційного торця зовнішніми покривами (80 %), поекзартикуляцією інших пальців (6 випадків), висіширеннями інфекції (37 %), руйнацією плантарноченням сухожильно-апоневротичних структур (6 го опорного трикутника стопи (100 %), і, відтак, випадків), артротомією (2 випадки), секвестректорозвитком у віддаленому періоді (від 3 до 12 місямією (1 випадок). У пацієнтів апробаційної групи ців) каскадних ГНУ, які вимагали виконання пода(10 пацієнтів) операцією вибору була розпрацьольших ампутаційних втручань (5 пацієнтів - трансвана нами опорозберігаюча ампутація 1-го пальця метатарзальна ампутація, один пацієнт - висока стопи. ампутація на рівні стегна, загалом - 20 % реампуПісляопераційне лікування відповідало загатацій). льновизнаним стандартам і містило застосування Розпрацьовану операцію апробовано у 10 паадекватних інфузійних, детоксикаційних, протизацієнтів другої групи: дев'ятьом хворим виконано пальних, реологічних середників, ефективних лоопорозберігаючу ампутацію 1-го пальця стопи з кальних антисептиків, інсуліно- та антибіотикотерезекцією через проксимальний метафіз основної рапію, обробку шкірних клаптів мазями фаланги, одному - через проксимальний метафіз нестероїдних протизапальних препаратів, озонодистальної нігтьової фаланги. Післяопераційний терапію [6]. перебіг був сприятливим, запальні ексудативні Віддалені результати (якість життя, опорна явища було куповано (до 7-14 доби), кісткова кукса функція, стан трофіки рубця та ін.) оцінювали в виповнилася грануляційною тканиною (до 21 дотерміни від 1 місяця до 8 років після операції. би), основна маса надлишкових шкірних клаптів На підставі аналізу результатів обстеження трансформувалася в здорову тканину. пацієнтів аналітичної групи констатовано, що, поУ всіх пацієнтів апробаційної групи у ранньому при однотипність хірургічної тактики і її повну відпісляопераційному періоді та у семи -у віддалені повідність існуючим стандартам лікування СДС з терміни (відповідно 25, 21 та 4 місяці) констатовадомінуючим ураженням 1-го пальця стопи, патолоно формування повноцінної післяопераційної кукгічний субстрат суттєво відрізнявся за основними си, на контрольній рентгенографії - повноцінність параметрами в кожному окремому випадку. кісткової кукси, адекватну опорність в ділянці Так, у 50 % випадків (15 хворих) доопераційно плантарного трикутника, адекватне збереження діагностовано глибоку діабетичну флегмону стопи, штовхальної, ресорної та балансувальної функцій у 36,7 % (11 хворих) - гангрену сусідніх пальців нижньої кінцівки, достатню торсію м'язів та нормастопи, у 20 % (6 хворих) - остеомієліт, ще у 20 % (6 лізацію тиску ступні, відсутність деформацій, трохворих) - гнійно-деструктивний артрит міжфаланфічних та ГНУ. гових та плесново-фалангових суглобів, що вимаВ одному випадку в пізньому післяопераційгало врахування при плануванні додаткових етапів ному періоді,з причин, не пов'язаних з наведеною оперативного втручання. операцією, виконано трансметатарзальну ампутаТипова ампутація 1-го пальця стопи як основцію стопи з подальшим поетапним прикриттям ний етап оперативного втручання була виконана гранулюючої рани розщепленими вільними автолише у 19 з 30 пацієнтів при наявних ураженнях дермотрансплантатами. кістково-суглобового каркасу 1-го пальця стопи, у 9 49478 10 Летальних наслідків і ускладнень, пов'язаних з 4. R. Rosen // Digital Amputations Clinics in Poапробаційними оперативними втручаннями, не diatric Medicine and Surgery. - Volume 22, Issue 3.було. P. 343-363. Джерела інформації: 5. F. Ceccarelli. Minor amputations in thy diabetic 1. Литтман И.// Оперативная хирургия. - Будаfoot. www. efort. org/cdrom2009/presentations/l пешт. - 1982. - С. 924 - 926. 128.ppt 2. Ляпіс М.О., Герасимчук П.О. Синдром стопи 6. Охрименко Г.И, Вильховой СО. Дифферендіабетика. - Тернопіль: Укрмедкнига, 2001.-С 216 цированый подход к лечению гнойно219. некротических поражений стопы при сахарном 3. Nikolaus Wulker, Michael M. Stephens, Andrea диабете // Актуальні питання фармацевтичної та Cracchiolo III. - London: Taylor and Francis.-2005.-P. медичної науки та практики: 36. наук, статей. - За480. поріжжя: ЗДМУ, 2003. - Випуск IX. - С. 143 - 149. Комп’ютерна верстка Г. Паяльніков Підписне Тираж 26 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601