Спосіб прогнозування післяопераційних ускладнень у пацієнтів з псевдокістами підшлункової залози

Реферат: UA 76307 U UA 76307 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до галузі медицини. Хірургія псевдокіст підшлункової залози (ПКПЗ) в останній час набула високих темпів розвитку. ПКПЗ є частим варіантом локального ускладнення гострого панкреатиту (у 73 % хворих з некротизуючим і у 5 % - з інтерстиціальним панкреатитом у ранні терміни захворювання) [Хронический панкреатит. Современные концепции патогенеза, диагностики и лечения / А.А. Шалимов и др. - К.: Здоровье, 2000 - 256 с.]. За даними літератури, ПКПЗ в 30,5 % випадків мають ускладнений перебіг. Понад 20 % ПКПЗ інфікуються, у 10-12 % випадків розвивається кровотеча [Русин В.І. Хірургічні методи лікування псевдокіст підшлункової залози / В.І Русин, О.О. Болдіжар // Клінічна хірургія. - 2007. №1. - С. 33-35; А.А. Шалимов, В.В. Грубник. - К.: Здоровье, 2000 - 256 с.]. Виявлення ранніх предикторів ускладнень в післяопераційному періоді є актуальним завданням, вирішення якого дозволить поліпшити ефективність оперативного лікування хворих з ПКПЗ при використанні будь-якого із методів оперативного втручання [Лечебно-тактические подходы у больных с псевдокистами поджелудочной железы/ В.В. Бойко, И.А. Криворучко, A.M. Тищенко [и др.] // Клінічна хірургія. - 2005. - №2. - С. 30-34.]. Для визначення хірургічної тактики і методу лікування ПКПЗ (очікувальна або активна) потрібне щонайбільш точне прогнозування післяопераційних ускладнень. Але наразі критеріїв такого прогнозування недостатньо [Гришин И.Н. Кисты, свищи поджелудочной железы и их осложнения / И.Н.Гришин, В.В.Гриц, С.Н.Лагодич. - Минск, 2009. - 272 с; Гостищев В.К. Диагностика и лечение осложненных постнекротических кист поджелудочной железы / В.К. Гостищев, А.Н. Афанасьев, А.В. Устименко // Хирургия - 2006. - № 6. - С. 4-7]. Ті критерії, що пропонуються, або більш цікаві з наукової точки зору, ніж з практичної; або потребують застосування дорогого спеціального обладнання чи коштів на реактиви та методики; або не мають загально-біологічного значення і можуть бути використані тільки в вузькому діагностичному діапазоні. Відомим є спосіб прогнозування післяопераційних гнійно-запальних ускладнень [А. с. 1734024 А1 Способ прогнозирования послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений /Жумадилов Ж.К. - опубл. 15.05.1992]. Суть способу полягає в тому, що через 24 години після операції в крові визначають питому активність супероксиддисмутази до і після бактерійного навантаження крові, розраховують відношення першого показника до другого і при значенні відношення більше одиниці діагностують гнійно-запальні ускладнення. Але цей спосіб має деякі недоліки: по-перше, дослідження тільки одного показника антиоксидантної системи не є достатньо інформативним, оскільки антиоксидантний захист забезпечується більшою кількістю сполук як ферментативної, так і неферментативної природи, і супероксиддисмутаза не є універсальним показником антиоксидантного захисту; по-друге, дисбаланс в цій системі може реєструватися при різних патологічних станах, бо перекисне окислення ліпідів є специфічним процесом; по-третє, не оцінюються впливи самого оперативного втручання і наркозу на зміну антиоксидантного статусу. Останнім часом в клінічній практиці добре відома зміна тиреоїдного гомеостазу при захворюваннях нетиреоїдного генезу, зокрема різних хірургічних операціях, сепсисі, травмах, стресах та інш. [Ichikawa К. Thyroid hormon action in the role / K. Ichikawa, K. Hashizume // Endocr. J. - 2005. - Vol. 42. N2. - P. 131-140]. При цьому, чим важче основне захворювання, тим сильніше виражені прояви тиреоїдної дисфункції, що може дати підставу прогнозувати тяжкість перебігу захворювання і проводити необхідну корекцію лікування [Euthyroid sick syndrome, associated endocrine abnormalities, and outcome in elderly patients undergoing emergency operation / M. Girvent, S. Maestro, R. Hernandez [et al.] // Surgery 2008. - Vol. 123, N5. - P. 560-567]. Є відомим спосіб прогнозування післяопераційних ускладнень, що полягає у використанні біофізичних параметрів оцінки порушень, які виникають в процесі оперативного втручання та їх моніторингу [Шалимов А.А. Хронический панкреатит. / Вилявин Г.Д. Кисты и свищи поджелудочной железы / Г.Д. Вилявин, В.И. Кочиашвили, К.К. Калтаев. -М.:Медицина, 1977. 190 с; Архангельский В.В. Лечение ложных кист поджелудочной железы /В.В. Архангельский, А.В. Шабунин, А.Ю. Лукин //Анналы хирургическрй гепатологии. - 1999. Т. 4. - № 1. - С. 44-48]. Недоліки способу полягають, по - перше, в неточності прогнозування, оскільки біофізичні параметри є інтегральним параметром численних нейроендокринних зрушень, а не тільки змін в тиреоїдному гомеостазі, що не дає можливості розробити патогенетично обґрунтовану терапію; по-друге - не оцінюються впливи самого оперативного втручання і наркозу на зміну нейроендокринного статусу, що не дозволяє вчасно їх врахувати і провести корекцію. Найбільш близьким по сукупності істотних ознак до способу, що заявляється, є спосіб прогнозування післяопераційних ускладнень [The Neuropeptides and endocrine state in the Basal Diencephalon tumors localization / V.D. Fenedisa, E.B. Sirovsky [et al.] // 9Th European congress of 1 UA 76307 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Neurosurgery. - 1991. - Vol. 12, № 1. - P. 145] прийнятий за найближчий аналог, суть якого полягає у визначенні в післяопераційному періоді у перші 3 доби після операції вазопресину, бета-ендорфіну, енкефаліну, соматотропіну, тиреотропіну, соматостатину, пролактіну, кортизолу, альдостерону, трийодтироніну, тироксину, активності реніну плазми. Проте спосіб має недоліки: по-перше, використання широкого спектру визначуваних компонентів нейроендокринної системи не дозволяє визначати характеристику змін в цій системі експресивно і є дуже дорогим; по-друге, недостатня точність обстеження, оскільки вимірювання вказаних параметрів проводиться протягом 1-3 діб після операції, що дозволяє розвинутися таким порушенням в тиреоїдному гомеостаті, які викликають вторинне виникнення тканинної гіпоксії і значних метаболічних порушень, і їх вже неможливо усунути шляхом проведення гормональній терапії, а саме тиреоїдної; по-третє, динаміку змін показників нейроендокринного комплексу, вказаних в найближчому аналозі, не можна використовувати як прогностичні тести для виявлення ускладнень в найближчому післяопераційному періоді у хворих, оперованих з приводу захворювань інших нозологічних форм, оскільки зміни досліджуваних показників не носять характер загальнобіологічних закономірностей під час операцій. В основу корисної моделі поставлена задача удосконалення способу прогнозування післяопераційних ускладнень у пацієнтів з псевдокістами підшлункової залози за допомогою оцінки динаміки вмісту трийодтироніну в крові пацієнта, як одного з найбільш універсальних параметрів нейроендокринної системи, який має загальнобіологічне значення, що забезпечить виявлення розладів в тиреоїдному статусі на найбільш ранній стадії виникнення післяопераційних ускладнень, що дозволить підвищення точності прогнозування перебігу післяопераційного періоду у хворих, прооперованих з приводу ПКПЗ і у хворих при операціях іншої локалізації. Це дозволить проводити періопераційну стратифікацію ризику виникнення ускладнень ПКПЗ та їх корекції і може бути використаним як додатковий критерій при виборі способу оперативного втручання. Поставлена задача вирішується тим, що вимірювання вмісту трийодтироніну (Т 3) в крові проводять в найбільш ранні терміни формування порушень, а саме до початку операції, в найбільш травматичний момент операції, і в день операції при виході хворого з наркозу. Визначення концентрації трийодтироніну проводять в крові, отриманої з периферичної вени і при значеннях менше 0,7 нмоль/л прогнозують ареактивний перебіг найближчої доби після операції. Пропонований спосіб прогнозування післяопераційних ускладнень дає можливість виявити виникнення прогностично несприятливих зрушень в нейроендокринному комплексі, що у свою чергу дозволяє в найбільш ранні терміни приступити до коригуючих лікувальних заходів щодо відновлення порушеного гомеостазу. Сама ж корекція порушень в нейроендокринному комплексі в ранній стадії дозволяє уникнути вторинних метаболічних розладів, які виникають при розвитку порушень в одній з підсистем гіпоталамо-гіпофізарно-тиреоїдного нейроендокринного комплексу. Зокрема, при розвитку тиреоїдної недостатності, що спостерігається при різкому зниженні рівня трийодтироніну, виникає порушення вітальних функцій, що часом приводять до летального результату. Також показано, що зниження Т 3, що тривало зберігається, може бути ранньою ознакою генералізації запального процесу, раннім маркером напруженості лейкоцитарної фази запалення і недостатності мікробіцидної функції фагоцитів. Пацієнтам при зниженні концентрації в крові Т 3 нижче 0,7 нмоль/л, крім ентерального живлення вуглеводною їжею, необхідно проводити корекцію гормонального статусу тиреоїдними препаратами. Пропонований спосіб відрізняється від найближчого аналогу тим, що до початку операції і на різних етапах операції проводять визначення концентрації трийодтироніну в крові з периферичної вени і при значеннях менше 0,7 нмоль/л прогнозують ареактивний перебіг найближчого післяопераційного періоду. Спосіб здійснюється таким чином. У сироватці крові, що отримано з ліктьової вени, до початку операції визначають вміст трийодтироніну, а потім проводять його визначення на наступних етапах операції: в найбільш травматичний момент операції і в день операції при виході хворого з наркозу. При значеннях менше 0,7 нмоль/л прогнозують ареактивний перебіг найближчої доби після операції. Таким чином, пропонований спосіб не вимагає особливого технічного і медикаментозного забезпечення; дозволяє проводити стратифікацію ризику виникнення післяопераційних ускладнень у пацієнтів як з ПКПЗ, так й іншого хірургічного профілю; може використовуватися як додатковий критерій при виборі способу оперативного втручання при ПКПЗ, що буде сприяти поліпшенню результатів хірургічного лікування даної категорії хворих. 2 UA 76307 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Спосіб, що заявляється, апробований на 64 хворих. При цьому клінічні спостереження показали, що післяопераційні ускладнення спостерігаються в найближчу добу в тих випадках, коли рівень в крові трийодтироніну був менше 0,7 нмоль/л. Ускладнений перебіг прогнозувався у 33 пацієнтів, підтвердження прогнозу відбулося в 32 випадках (97,6 %). З 31 пацієнта, у яких виключалося ускладнення післяопераційного перебігу, прогноз підтвердився у 29 пацієнтів (93,5 %). Відповідно, чутливість даного методу склала 97,6 %, специфічність - 93,5 %, інформативність - 96,8 % Негативних наслідків у зв'язку із застосуванням способу не відмічено. Клінічний приклад №1. Хворий Б., госпіталізований 04.02.11 у відділення печінки та жовчновивідних шляхів ДУ ІЗНХ АМН України зі скаргами на постійні ниючі болі в лівому підребер'ї і епігастрії, що посилюються після їжі і іррадіюють в поясницю, відчуття тяжкості, нудоту, багатократну блювоту, загальну слабкість, втрату маси тіла за 3 місяці на 10 кг. В ході проведеного обстеження (УЗД) діагностовано загострення хронічного панкреатиту, псевдокіста підшлункової залози (10 см  6,5 см). Показники трийодтироніну до операції 1,1 нмоль/мл, що дозволило скласти позитивний прогноз післяопераційного періоду та вибрати методом хірургічного лікування мініінвазивне втручання. 05.02.11 виконано ендоскопічний цистогастроанастомоз на стенті з цистоназальним дренуванням. Показники Т 3 в найбільш травматичний момент операції - 1,4 нмоль/мл, що підтверджувало найсприятливіший прогноз перебігу післяопераційного періоду. Показники Т 3 в першу добу після операції - 1,25 нмоль/мл. У післяопераційному періоді ускладнень не спостерігалося нудота, блювота припинилися, відновився апетит. Хворий виписаний в задовільному стані під спостереження гастроентеролога за місцем проживання. Клінічний приклад 2. Пацієнтка Жиляк Р.Д., 62 роки, госпіталізована у відділення печінки та жовчно-вивідних шляхів ДУ ІЗНХ АМН України 02.07.2011 р. зі скаргами на болі в епігастрії і лівому підребер'ї, диспептичні явища. При УЗД виявлена псевдокіста тіла підшлункової залози 77 82 мм, з несформованими стінками, завтовшки до 3 мм. Показники трийодтироніну до операції 0,65 нмоль/мл, що указувало на можливість ускладненого перебігу післяопераційного періоду. Тому методом оперативного втручання було вибрано зовнішнє черезшкірне дренування псевдокісти під контролем УЗД, яке виконане 02.07.2011 р. Показники Т3 в найбільш травматичний момент операції суттєво не змінилися і складали 0,7 нмоль/мл, а в першу добу після операції знизилися до 0,55 нмоль/мл, що підтверджувало несприятливий прогноз перебігу післяопераційного періоду і вірогідність другого етапу оперативного втручання. Подальше клінічне спостереження за хворою підтвердило даний прогноз. Дійсно, незважаючи на комплексну протизапальну терапію, протягом перших 3 діб зберігалися клінічні прояви захворювання, гнійне відокремлюване з кісти, при фістулографії і контрольному УЗД органів черевної порожнини виявлені ознаки секвестрації псевдокісти. Виконана лапаротомія з накладанням оментобурсостоми, секвестректомія. Нормалізація стану відмічена на 10 добу, а відходження відокремлюваного по дренажу на 14 добу практично відсутнє. Після видалення дренажу в задовільному стані хвора виписана під спостереження хірурга за місцем проживання. Таким чином, спосіб дозволяє підвищити точність прогнозування післяопераційних ускладнень за рахунок виявлення на ранній стадії виникнення розладів в тиреоїдному гомеостазі у хворих. Передопераційна стратифікація ризику розвитку післяопераційних ускладнень може знизити їх кількість за рахунок вибору адекватного методу та термінів оперативного втручання. У пацієнтів, що належать до найвищої групи ризику, слід проводити інтенсивну передопераційну його підготовку з корекцією тиреоїдного гомеостазу. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 50 Спосіб прогнозування післяопераційних ускладнень у пацієнтів з псевдокістами підшлункової залози, що включає забір та дослідження крові пацієнта, який відрізняється тим, що до початку операції і на різних етапах операції проводять визначення концентрації трийодтироніну в крові з периферичної вени і при значеннях менше 0,7 нмоль/л прогнозують ареактивний перебіг найближчого післяопераційного періоду. 55 Комп’ютерна верстка Л. Ціхановська Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 3