Спосіб установки зонда для ентерального харчування хворих при хірургічному лікуванні

Реферат: UA 78716 U UA 78716 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, а саме до хірургії, і може бути використана для довготривалого післяопераційного ентерального харчування хворим, яким було виконане хірургічне втручання у вигляді накладання обхідних анастомозів з ізольованою по Брауну петлею тонкої кишки із заглушкою привідної петлі за О.О. Шалімовим [1,3]. Досить важливим постає питання про необхідність проведення у таких хворих адекватного післяопераційного ентерального харчування, дренування відвідних відділів тонкої кишки, розвантаження зони анастомозування, які доказово не збільшують частоту післяопераційних ускладнень, поліпшують якість життя та подовжують її тривалість, знижуючи ризик повторних втручань, в порівнянні з випадками, коли виконується лише тільки хірургічне лікування, яке потребує використання ізольованої по Брауну петлі тонкої кишки [4,7]. Найбільш близьким до корисної моделі, вибраним за прототип, є спосіб холецистоентеростомії з додатковим ентероентероанастомозом по Брауну та заглушкою привідної петлі в модифікації О.О. Шалімова [2]. Недоліками способу є: - відсутність зонда для післяопераційного ентерального харчування, який би не призводив до формування кишкових нориць, та який забезпечував адекватне отримання необхідних поживних речовин, не призводив до навантаження на шлунок, як при звичайному назогастральному дренуванні; - відсутність надійної фіксації ізольованої по Брауну петлі тонкої кишки разом з ентеростомою. Задача корисної моделі полягає у розробці нового, більш ефективного способу установки зонда для ентерального харчування хворих з використанням для цього ізольованої по Брауну привідної петлі тонкої кишки. Технічний результат, отриманий від вирішення задачі, буде полягати у забезпеченні довготривалого адекватного та надійного череззондового ентерального харчування при хірургічному лікуванні, яке потребує використання ізольованої по Брауну петлі тонкої кишки в ранньому та віддаленому післяопераційному періодах. Поставлена задача вирішується тим, що у відомому способі, який передбачає накладання анастомозів, згідно з корисною моделлю, проводять зовнішнє дренування силіконовим трубчатим дренажем відвідної петлі тонкої кишки, який потім використовують для ентерального харчування, на дренажі формують заглушку привідної петлі, виконуючи спочатку накладання двох кисетних швів, які звужують просвіт кишки до розмірів дренажу, а потім накладають циркулярно другий ряд серозно-м'язових вузлових швів, проводять зонд на 35-40 см дистальніше за міжкишкове співустя до відвідної петлі тонкої кишки, фіксують привідну петлю порожньої кишки з ентеростомою до круглої зв'язки печінки і підшивають вузловими швами, зменшуючи навантаження на шви анастомозів. Суть способу пояснюється графічно де: 1. зонд для ентерального харчування; 2. ентеростома; 3. слизова оболонка тонкої кишки; 4. стінка тонкої кишки; 5. другий (зовнішній) ряд швів на заглушці привідної петлі; 6. внутрішні кисетні шви на заглушці привідної петлі; 7. просвіт тонкої кишки; 8. ентероентероанастомоз за Брауном; 9. зовнішній дренаж, проведений до жовчного міхура; 10. місце фіксації привідної петлі тонкої кишки з холецистоентероанастомозом та ентеростомою до круглої зв'язки печінки; 11. холецистоентероанастомоз. Спосіб здійснюється наступним чином: Проводять зонд для ентерального харчування (1) до відвідної петлі тонкої кишки таким чином, щоб його дистальний кінець разом із дренажними отворами знаходився на відстані 36-40 см. від зони ентероентероанастомозу (8), проксимальний кінець виводять через передню стінку порожньої кишки (4), формуючи підвісну ентеростому (2), яка перитонізована двома кисетними швами, підшиваючи її до передньої черевної стінки, на дренажі формують заглушку привідної петлі, виконуючи спочатку накладання двох кисетних швів, які звужують просвіт тонкої кишки (7) разом зі слизовою оболонкою тонкої кишки (3) до розмірів дренажу (6), а потім накладають циркулярно другий ряд серозно-м'язових вузлових швів (5), фіксують привідну петлю порожньої кишки з холецистоентероанастомозом (11), який дренований (9) з ентеростомою до круглої зв'язки печінки (10), яка підшивається вузловими швами, зменшуючи навантаження на шви анастомозів. Переваги способу: 1 UA 78716 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 - Проведення зонда через заглушку привідної петлі тонкої кишки, при його евакуації із просвіту кишки, виключає можливість формування зовнішньої тонкокишкової нориці, а також таких ускладнень як перитоніт; - наявність зонда, який забезпечує у перші доби після операції дренажну функцію, а потім використовується для ентерального харчування, завдяки чому забезпечується отримання необхідних поживних речовин відразу до кишечнику, що не призводить до навантаження на шлунок, сприяє покращенню якості та тривалості життя хворих; - недопущення переповнення та перерозтягнення відвідної петлі анастомозу жовчю та кишковим вмістом, що забезпечує умови для швидкого відновлення її перистальтичної та евакуаторної діяльності; - надійна фіксація привідної петлі порожньої кишки з ентеростомою до круглої зв'язки печінки, що зменшує навантаження на шви та сприяє більш швидкому загоєнню. Приклад конкретного використання способу: Хворий М. (Діагноз: Аденокарцинома голівки підшлункової залози IV ст., IV кл. гр., T4N1M1, номер історії хвороби 2371), який прийнятий до хірургічної клініки кафедри хірургії №2 Національного медичного університету зі скаргами на пожовтіння шкіри та склер. Хворого обстежено за допомогою УЗД, ФЕГДС, КТ та виявлено рак голівки підшлункової залози із метастазами в печінку, ускладнений механічною жовтяницею. Рівень загального білірубіну - 478 мкмоль/л. Загальний стан хворого важкий, обумовлений генералізацією ракового процесу, печінковою недостатністю та метаболічним алкалозом. Радикальне оперативне втручання виконати неможливо. Хворому показане паліативне лікування. Протокол операції. Після 3-кратної обробки операційного поля виконана серединна лапаротомія. Після ревізії органів черевної порожнини встановлено: голівка підшлункової залози уражена пухлиною розміром 5 на 7 см, яка перекриває супра- та ретродуоденальну частину ductus choledochus. Ductus choledochus розширений до 2 см. Печінка вражена поодинокими метастазами. Висновок експрес-гістологічного дослідження біопсійного матеріалу з метастазу в печінці - аденокарцинома. Радикальне оперативне втручання протипоказане. Хворому показане паліативне хірургічне лікування - виконання поєднаного одномоментного холецистодігестивного шунтування та використання ізольованої по Брауну петлі тонкої кишки з заглушкою привідної петлі в модифікації О.О. Шалімова. Спочатку були виконані холецистоентеро- та ентероентероанастомозування за класичною методикою. Потім проводилось зовнішнє дренування силіконовим трубчатим дренажем (d=7 мм) відвідної петлі тонкої кишки таким чином, щоб її кінець знаходився на відстані 35-40 см від зони ентероентероанастомозу, проксимальний кінець вивели через передню стінку порожньої кишки, сформовано та перитонізовано підвісну ентеростому через передню черевну стінку; на дренажі сформована заглушка привідної петлі шляхом накладання двох циркулярних швів, які звужують просвіт кишки до розмірів дренажу, а потім накладено циркулярно другий ряду серозно-м'язових вузлових швів. Зафіксовано петлю порожньої кишки з холецистоентероанастомозом та ентеростомою до круглої зв'язки печінки за допомогою вузлових швів. Виконане зовнішнє дренування жовчного міхура та зони холецистоентероанастомозу трубчатим силіконовим дренажем. Під час операції - гемостаз. Черевна порожнина багаторазово промита розчинами антисептиків та антибіотиків. Виконане дренування черевної порожнини назовні трубчатими дренажами в правому підребер'ї та в малому тазу. Операційна рана ушита пошарово. Асептична пов'язка. В післяопераційному періоді ускладнень не було. На 2-гу добу, через зонд, хворий розпочав отримувати харчування спеціалізованими сумішами. Спостерігалися поступовий регрес жовтяниці та проявів печінкової недостатності, нормалізувалася діяльність кишечнику. Стан хворого покращився. На 9-ту добу після операції, був евакуйований зонд для ентерального харчування та дренування відвідної петлі тонкої кишки. Контрапертура зажила первинним натягом. На момент виписки з відділення, загальний білірубін складав 41 мкмоль/л, хворий харчувався самостійно, були регулярні самостійні випорожнення. Рівень якості життя хворого задовільний. Тривалість життя після операції склала 6,5 міс. Спосіб, що заявляється, апробовано у 1-му та 2-му хірургічних відділеннях КМКЛ №4 м. Києва в період з 2005 по 2012 роки. За даним способом прооперували 17 хворих. Ускладнень у прооперованих хворих по запропонованому не спостерігали. Як показала статистична обробка клініко-лабораторних даних, з використанням критерію Стьюдента, заявлений спосіб забезпечує достовірне зменшення строків госпіталізації хворих, а також частоти виникнення післяопераційних ускладнень у порівнянні з хворими, прооперованих за способом-прототипом (Р