Спосіб діагностики життєздатності міокарда шляхом використання добутамін-стрес магнітно-резонансної томографії серця

Реферат: Спосіб діагностики життєздатності міокарда з проведенням магнітно-резонансної томографії серця в спокої й в стресі з інотропним стимулюванням регіональної скоротливості міокарда шляхом покрокового введення різних доз добутаміну із послідовним збільшенням дози з внутрішньовенним контрастуванням. При виявленні відповідної товщини стінки міокарда лівого шлуночка в стані спокою і при негативній відповіді на високі дози добутаміну у вигляді акінезії або дискінезії стінки, відсутності реґіонарного потовщення стінки та наявності трасмурального характеру контрастування в пізню фазу підсилення - діагностують нежиттєздатний міокард. UA 80443 U (12) UA 80443 U UA 80443 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Корисна модель належить до медицини, зокрема радіології, кардіології та інтенсивної терапії, і може бути використана для підвищення якості діагностики лікування ішемічної хвороби серця (ІХС) та допомагати при розробці плану лікування. Ішемічна хвороба серця (ІХС) - патологічний стан, що характеризується абсолютним або відносним порушенням кровопостачання міокарда внаслідок ураження коронарних артерій серця. ІХС є найбільш розповсюдженим захворюванням століття, що домінує в структурі захворюваності та є основною причиною смертності, як в Україні, так і в більшості країн Європи та США. В Україні на ІХС припадає 66,8 % смертей в структурі хвороб системи кровообігу, що значно перевищує західноєвропейські показники [1]. Одна з клінічних форм ІХС - інфаркт міокарда (IМ), якій є основною причиною кардіоваскулярної смертності. Значна поширеність ускладнень IМ, непередбачуваність їх виникнення створюють серйозну загрозу здоров'ю і життю хворого і вимагають від лікарів першочерговості та оперативності у здійсненні діагностичних і лікувальних заходів [2]. Тому ретельне обстеження з метою чіткого визначення зон життєздатного міокарда є вкрай важливим. На даний час найпоширенішим методом діагностики при ІХС є рентгенендоваскулярна селективна коронарографія. Однак селективна коронарографія обмежена у виявленні патологічних змін міокарда. Найбільш поширеними методиками виявлення прихованої ішемії міокарда в клінічній практиці є стрес-електрокардіографія, стрес-ехокардіографія та стрес-тест з використанням однофотоної емісійної та позитронної комп'ютерної томографії, в останні роки стрес-тест магнітно-резонансна томографія [3]. Найчастіше в стрес-тестах використовується добутамін - адреноміметик, який за рахунок стимуляції реґіонарної скоротливості міокарда, підвищує потребу міокарда в кисні. Існує два основних ефекти внутрішньовенного введення добутаміну. При наявності гемодинамічно-значущого стенозу, клінічним проявом якого є стенокардія, збільшення кровотоку при навантажувальній пробі залишається недостатнім для компенсації збільшеного кисневого запиту міокарда в зоні кровопостачання стенозованої коронарної артерії, що в свою чергу викликає зниження реґіонарної скоротливості. Другий ефект добутаміну застосовується для безпосередньої оцінки життєздатності міокарда у пацієнтів, які перенесли гострий інфаркт міокарда або страждають хронічною лівошлуночковою недостатністю внаслідок ішемічної хвороби серця. Тканини, які нормально скорочуються в спокої, можуть розглядатися як життєздатні поза залежності від того, як вони кровооснащуються ураженою коронарною артерією. Однак, ділянки з гіпокінезією в спокої можуть бути як життєздатними, так і загиблими. У життєздатному міокарді на тлі введення малих доз добутаміну [5-10мкг/кг×хв.)] відзначається поліпшення скорочувальної здатності. Внаслідок того, що резерв реґіонарної скоротливості у цих ділянках дуже обмежений, подальше підвищення дози добутаміну призводить до погіршення сегментарної скоротливості ("двофазна відповідь"). З точки зору прогностичної оцінки, це є важливою ознакою при відборі пацієнтів на реваскуляризацію. У пацієнтів, що перенесли гострий інфаркт міокарда, дисфункціональний міокард зазвичай перевищує справжні розміри самого інфаркту. Станірований міокард навколо зони інфаркту може зберігатися впродовж годин і днів після проведення реваскуляризації. Позитивна відповідь на інотропну стимуляцію у таких пацієнтів може бути гарною підмогою в диференційній діагностиці між станірованим і загиблим міокардом. Оскільки при використанні методики контрастного підсилення при магнітно-резонансній томографії реальні розміри інфаркту міокарда можуть бути значно менші, ніж зона відстроченого накопичення, застосування малих доз добутаміну при виявленні станірованого міокарда залишається досить актуальним. Такі дослідження проводяться за допомогою ЕКГ, але якість зображень часто буває поганою (більше 15 %) і повторюваність результатів виявляється низкою. Стресехокардіографія, як найбільш розповсюджена методика, має ряд недоліків, таких як: невелике поле огляду, наявність різноманітних акустичних вікон, неможливість проникнення ультразвукових хвиль через повітряне середовище та кісткову тканину, а також неможливість оцінки структури міокарда протягом всього його, а також, що є дуже важливо, потребує високої кваліфікації лікаря-діагноста. МРТ забезпечує високу якість зображень з високим просторовим розрішенням. Тому МРТ може мати більше переваг в порівнянні з ЕКГ та ЕхоКГ при оцінці резервів скоротливості і візуалізації прихованої ішемії [4, 5]. Лікарі часто змушені визначати доцільність виконання селективної ангіографії у хворих на ІХС. У сучасних діючих протоколах, розроблених на основі останніх наукових досліджень, 1 UA 80443 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 наголошується на важливості неінвазивних навантажувальних обстежень, з метою виявлення ішемії міокарда. Добутамін - стрес магнітно-резонансна томографія серцево-судинної системи (ДСМРТ ССС) добре зарекомендувала себе у хворих на ІХС. Метод дає можливість прогнозування у хворих на ІХС. Щодо інших переваг методики - можливість проміжного перед стрес - індукованим дослідженням. Проте, дані щодо застосування ДКМРТ як самостійного методу з метою проведення корекції лікування ще не підтверджені. Отже, актуальним було створення способу діагностики стану міокарда, який би передбачав оцінку значення ДСМРТ серця як єдиного вирішального методу для тактики ведення хворих з ІХС. На теперішній час в Світі одним із рекомендованих методів виявлення нежиттєздатного міокарда є магнітно-резонансна томографія з добутаміновим стрес-тестом, яка в Україні вперше була використана в межах ДУ "НПМЦДКК МОЗУ". Задачею корисної моделі було створення способу діагностики життєздатності міокарда, який за допомогою томографічних методів обстеження дозволяв би визначати тактику ведення хворих з ІХС. Поставлена задача вирішується завдяки реалізації способу виявлення життєздатності міокарда, який полягає в тому, що пацієнту проводять магнітно-резонансну томографію серця в спокої, в стресі з інотропним стимулюванням регіональної скоротливості міокарда шляхом покрокового введення різних доз добутаміну (5; 10; 20; 30; 40 мкг/кг/хв.) із послідовним збільшенням дози добутаміну та з внутрішньовенним контрастуванням (перфузія та відтерміноване контрастування). Спосіб здійснюють наступним чином. Пацієнту проводять магнітно-резонансну томографію серця в спокої й в стресі з інотропним стимулюванням реґіональної скоротливості міокарда шляхом покрокового введення різних доз добутаміну із послідовним збільшенням дози (5; 10; 20; 30; 40 мкг/кг/хв.) з внутрішньовенним контрастуванням (перфузія та відтерміноване контрастування). При виявленні товщини стінки міокарда лівого шлуночка ≤ 5,5 мм в стані спокою і при негативній відповіді на високі дози добутаміну (30-40 мкг/кг/хв.) у вигляді акінезії або дискінезії стінки, відсутності реґіонарного потовщення стінки та наявності трасмурального характеру контрастування в пізню фазу підсилення діагностують нежиттєздатний міокард. Задача, яку вирішує корисна модель, полягає у виявленні збереженого або загиблого міокарда за рахунок оцінки перфузії, скоротливості міокарда в спокої і при стресі. При розвитку ознак порушення регіональної скоротливості, або існуючі поглиблюються, або у пацієнта з'являється напад стенокардії, тест вважається позитивним і дослідження припиняється. Якщо субмаксимальна частота серцевих скорочень [(220-вік) х 0,85] не досягається, внутрішньовенно вводять 0,25 мг атропіну. Введення добутаміну слід припинити, якщо систолічний артеріальний тиск у порівнянні з початковим рівнем падає більш ніж на 20 мм рт. ст. або підвищується більш ніж на 40 мм рт.ст. Введення добутаміну також припиняється при появі у пацієнта аритмії або при АД 240/120 мм рт.ст. Приклад. Хворий Н., 56 років, ІХС ІІБ, перенесений інфаркт міокарда в анамнезі. Проведено діагностику запропонованим методом. Товщина бокової стінки ЛШ склала 4,5-5 мм, при введенні високих доз добутаміну [30-40 мкг/кг/хв.] зберігалася акінезія стінки лівого шлуночка, при відтермінованому контрастуванні визначалося трансмуральне накопичення контрастної речовини. Відповідно до діагностичних результатів розроблено і проведено відповідне стану хворого лікування. Корисна модель є економічно доступною, запропонований спосіб діагностики може бути впроваджено широко в лікувальних установах. Джерела інформації:. 1. Коваленко В. Н. Медико-соціальні аспекти хвороб системи кровообігу. Аналітичностатистичний посібник практики / Під ред. В. М. Коваленко, В. М. Корнацького. - К., 2009.-146 с. 2. Рекомендации ESC по ведению больных с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (2008) // Medicine Review.-2008. - № 5 (05). - С. 8-16. 3. Nagel E, Lorenz С, Baer F, Hundley WG, Wilke N, Neubauer S, Sechtem U, van der Wall E, Pettigrew R, de Roos A, Fleck E, van Rossum A, Pennell DJ, Wickline S. Stress cardiovascular magnetic resonance: consensus panel report. J Cardiovasc Magn Reson. 2001; 3(3):267-81. Review. 4. Wahl A, Paetsch I, Gollesch A, Roethemeyer S, Foell D, Gebker R, Langreck H, Klein C, Fleck E, Nagel E. Safety and feasibility of high-dose dobutamine-atropine stress cardiovascular magnetic 2 UA 80443 U 5 resonance for diagnosis of myocardial ischaemia: experience in 1000 consecutive cases. Eur Heart J. 2004 Jul; 25(14):1230-6. 5. Paetsch I, Jahnke C, Wahl A, Gebker R, Neuss M, Fleck E, Nagel E. Comparison of dobutamine stress magnetic resonance, adenosine stress magnetic resonance, and adenosine stress magnetic resonance perfusion. Circulation. 2004 Aug 17; 110(7):835-42. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 10 15 Спосіб діагностики життєздатності міокарда, який полягає в тому, що пацієнту проводять магнітно-резонансну томографію серця в спокої й в стресі з інотропним стимулюванням регіональної скоротливості міокарда шляхом покрокового введення різних доз добутаміну із послідовним збільшенням дози (5; 10; 20; 30; 40 мкг/кг/хв.) з внутрішньовенним контрастуванням, та при виявленні товщини стінки міокарда лівого шлуночка ≤ 5,5 мм в стані спокою і при негативній відповіді на високі дози добутаміну (30-40 мкг/кг/хв.) у вигляді акінезії або дискінезії стінки, відсутності реґіонарного потовщення стінки та наявності трасмурального характеру контрастування в пізню фазу підсилення - діагностують нежиттєздатний міокард. Комп’ютерна верстка А. Крижанівський Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 3