Спосіб контактної лазерної літотрипсії каменів сечоводів великих розмірів

Реферат: Спосіб контактної лазерної літотрипсії каменів сечоводів великих розмірів включає застосування під час літотрипсії ємності з іригаційною рідиною. Проводять в доопераційному періоді черезшкірну пункційну нефростомію на боці ураження для регулювання внутрішньомискового тиску. Через 3-10 днів після встановлення нефростомічного дренажу виконують контактну лазерну літотрипсію, яка супроводжується безперервним зрошенням порожнини сечоводу іригаційною рідиною з вимиванням дрібних уламків каменя. UA 81857 U (54) СПОСІБ КОНТАКТНОЇ ЛАЗЕРНОЇ ЛІТОТРИПСІЇ КАМЕНІВ СЕЧОВОДІВ ВЕЛИКИХ РОЗМІРІВ UA 81857 U UA 81857 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Спосіб належить до медицини, а саме до урології, і може бути використаний для проведення контактної лазерної літотрипсії каменів сечоводів великих розмірів та вклинених каменів сечоводів. В ході проведення контактної лазерної літотрипсії каменів сечоводів великих розмірів, міцних або вклинених каменів сечоводів, існує загроза розвитку загострення хронічного пієлонефриту внаслідок надходження великої кількості зрошувальної рідини в порожнинну систему нирки, підвищення тиску в ній та виникнення пієлоренальних рефлюксів. Відомі способи дренування верхніх сечових шляхів пункційною нефростомією або "підвісною" катетеризацією (1), що включає застосування катетера або стента в умовах гострої оклюзії сечоводу і свідчить, що дренування нирки за допомогою катетера або стента є можливим лише у 39,7 % випадків. Недоліком методу є те, що дренування нирки за допомогою катетера або стента в умовах обструкції сечоводу каменем великих розмірів часто не вдається. Відомий спосіб ендоскопічної пневматичної літотрипсії у лікуванні пацієнтів з каменями сечоводів (2), що взятий за прототип, який включає застосування під час літотрипсії ємності з іригаційною рідиною, при цьому для запобігання надходженню великої кількості зрошувальної рідини в порожнинну систему нирки та підвищення тиску в ній під час літотрипсії, розташовують ємність з іригаційною рідиною на висоті не більше 80 см вище рівня нирки та застосовують катетер-балон, який розташовують вище рівня конкремента в сечоводі. Недоліком методу є необхідність проведення катетера-балона вище рівня каменя сечоводу, що є технічно можливим лише у 39,7 % випадків, а зменшення тиску подачі іригаційної рідини погіршує візуалізацію. В основу корисної моделі поставлена задача удосконалити спосіб проведення контактної лазерної літотрипсії каменів сечоводів великих розмірів шляхом проведення в доопераційному періоді черезшкірної пункційної нефростомії на боці ураження для регулювання внутрішньомискового тиску, через 3-10 днів після встановлення нефростомічного дренажу виконують контактну лазерну літотрипсію, яка супроводжується безперервним зрошенням порожнини сечоводу іригаційною рідиною з вимиванням дрібних уламків каменя, при цьому функціонування черезшкірної нефростоми призводить до евакуації надлишку іригаційної рідини, яка потрапляє в порожнинну систему нирки в ході контактної лазерної літотрипсії, при цьому внутрішньомисковий тиск не підвищується, не виникає умов для утворення пієлоренальних рефлюксів та загострення калькульозного пієлонефриту, зменшується діаметр просвіту сечоводу над рівнем каменя, що запобігає ретроградній міграції каменя в порожнинну систему нирки. Поставлена задача вирішується тим, що спосіб контактної лазерної літотрипсії каменів сечоводів великих розмірів, який включає застосування під час літотрипсії ємності з іригаційною рідиною, згідно з корисною моделлю, додатково проводять в доопераційному періоді черезшкірну пункційну нефростомію на боці ураження для регулювання внутрішньомискового тиску та через 3-10 днів після встановлення нефростомічного дренажу виконують контактну лазерну літотрипсію, яка супроводжується безперервним зрошенням порожнини сечоводу іригаційною рідиною з вимиванням дрібних уламків каменя. Запропонований спосіб виконують наступним чином: хворого укладають на живіт, маркують край 12 ребра та гребінь клубової кістки з боку, де має місце камінь сечоводу. Проводять місцеву інфільтраційну анестезію 0,5 % розчином новокаїну та внутрішньовенну анальгезію транквілізаторами та 0,005 % розчином фентанілу. Черезшкірну пункційну нефростомію виконують на рентгеноурологічному столі за допомогою ультразвукового апарата з пункційною напрямною. Під ультразвуковим наведенням після поліпозиційного сканування нирки через поперекову ділянку знаходять місце для пункції, при якому пункційний маркер (пунктир на УЗмоніторі) не проходить через судинні утворення, плевральну і черевну порожнину та направлений в порожнину нирки за найбільш коротким шляхом; двоскладовою голкою 18G20 см проколюють шкіру, поперечні м'язи, паранефральну клітковину, паренхіму нирки, після введення голки в порожнину нирки мандрен виймають і вводять ангіографічний провідник, який частково згортається в порожнинній системі нирки, по якому поетапно проводять дилататори від № 7 Ch до № 10 Ch для розширення пункційного каналу (глибину введення постійно контролюють на УЗ-моніторі або рентгенологічно), далі дилататор видаляють, а по ангіографічному провіднику вводять "pig-tail" дренаж, ангіопровідник видаляють, дренаж фіксують до шкіри. Після встановлення нефростомічної трубки оцінюють колір* прозорість та кількість сечі, що виділяється, при відсутності ускладнень (кровотеча, перфорація судин або сусідніх органів тощо) та при задовільному функціонуванні нефростоми через 3-10 днів приступають до контактної лазерної літотрипсії каменя сечоводу. 1 UA 81857 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Контактну лазерну літотрипсію виконують в умовах операційної під спинномозковою або епідуральною анестезією, положення хворого на операційному столі для проведення контактної лазерної літотрипсії називають цистоскопічним: хворий лежить на спині з трохи піднятими, розведеними та зігнутими в колінних та кульшових суглобах ногами, гомілки фіксують до спеціальних підставок для ніг, хірург розташовується в положенні стоячи між ногами хворого і після обробки операційного поля антисептиками, під контролем відеоспостереження, уретеропієлоскоп вводять в сечовий міхур через уретру, для візуалізації сечового міхура, сечоводів та каменів сечоводів здійснюють подачу іригаційної рідини (наприклад, розчину турусолу); під контролем відеоспостереження здійснюють введення уретеропієлоскопа в вічко відповідного сечоводу та його проведення до рівня каменя сечоводу, через робочий канал уретеропієлоскопа вводять лазерне волокно, яке притискають до каменя, натиском на педаль подають лазерне випромінювання, внаслідок чого виникає деструкція каменя, досягають потрібного ступеня дисперсності фрагментів каменя (1-4 мм), ендоскопічною ревізією сечоводу підтверджують прохідність сечоводу та відсутність в просвіті сечоводу уламків великих розмірів, уретеропієлоскоп видаляють, питання внутрішнього дренування нирки стентом вирішують індивідуально, на одну добу встановлюють уретральний катетер. При задовільному функціонуванні нефростоми у післяопераційному періоді в стентуванні нирки потреби немає. В післяопераційному періоді нефростома продовжує виконувати значну роль в профілактиці загострення запального процесу в нирці та надійно забезпечує пасаж сечі, на 7-11 добу після літотрипсії нефростома підлягає видаленню. Спосіб контактної лазерної літотрипсії каменів сечоводів великих розмірів у хворих на ускладнений уретеролітіаз був використаний у відділі рентгеноурології та літотрипсії ДУ "Інститут урології НАМНУ" у 9 хворих. Вік хворих складав від 45 до 79 років. В досліджувану групу потрапили хворі з переважно важким або середньо-важким перебігом захворювання. Для конкрементів сечоводів в даній групі хворих були характерні порівняно великі розміри та тривалий період стояння в сечоводі до проведення контактної лазерної літотрипсії. При застосуванні запропонованого способу у хворих фрагментація каменів була задовільною. Тільки в одному випадку проведено 2 сеанси контактної лазерної літотрипсії, решта каменів повністю фрагментовані протягом одного сеансу. Фрагменти каменів відходили самостійно. Важких інфекційних ускладень уретеролітіазу, як бактеріємічний шок або уросепсис в даній групі не спостерігали. Всі хворі у задовільному стані виписані під нагляд уролога поліклініки. Наводимо приклад застосування запропонованого способу. Приклад. Хвора З., 70 років, і.х. № 1085, госпіталізована зі скаргами на ниючий біль у поперековій ділянці справа з ірадіацією у праву пахову ділянку, підвищення температури тіла до 39 °C. Вважає себе хворою протягом 1 місяця, коли вперше відмітила появу зазначених скарг та при обстеженні (УЗД, оглядова та екскреторна орографія) було діагностовано правобічний уретерогідронефроз та камінь нижньої третини правого сечоводу до 16 мм. При об'єктивному дослідженні: живіт бере участь в акті дихання, болючий при глибокій пальпації в правих відділах, симтоми подразнення очеревини негативні. Селезінка та нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний з обох боків. За даними аналізів крові - креатинін 183 9 мкмоль/л, сечовина 13,35 ммоль/л, лейкоцитоз - 13,2 × 10 /л. В загальному аналізі сечі лейкоцити на все поле зору, еритроцити 2-3 в полі зору. За даними УЗД - права нирка в типовому місці, паренхіма однорідна, розширена миска правої нирки та правий сечовід до нижньої третини. На оглядовій програмі тінь каменя в проекції нижньої третини правого сечоводу до 16 мм, екскреторна функція справа різко знижена, зліва - задовільна. Хворій виконано за запропонованим способом правобічну черезшкірну нефростомію, з миски правої нирки отримано струминне виділення сечі з гноєм, через 10 днів після стабілізації стану хворої та нормалізації лабораторних показників виконано контактну лазерну літотрипсію каменя нижньої третини правого сечоводу, уламки каменя відійшли самостійно, ускладнень не було, нефростому видалено на 11 добу після контактної лазерної літотрипсії, наступного дня у задовільному стані хвора виписана під нагляд уролога поліклініки за місцем проживання. Таким чином, спосіб контактної лазерної літотрипсії каменів сечоводів великих розмірів з превентивним виконанням черезшкірної пункційної нефростомії при ускладненому уретеролітіазі з каменями великих розмірів дозволяє ефективно ліквідувати активний запальний процес в верхніх сечових шляхах, запобігає розвитку таких ускладнень, як бактеріємічний шок та уросепсис, перешкоджає скупченню надлишкової кількості іригаційної рідини в порожнинній системі нирки в ході виконання контактної лазерної літотрипсії та запобігає виникненню загострення калькульозного пієлонефриту в інтра- та післяопераційному періоді. Контактна лазерна літотрипсія в поєднанні з черезшкірною пункційною нефростомією при ускладненому уретеролітіазі є безпечним та високоефективним методом фрагментації каменів сечоводів 2 UA 81857 U 5 великих розмірів та вклинених каменів, що перебувають у просвіті сечоводу протягом тривалого часу. Ефективність способу 100 %. Джерела інформації: 1. Морозов А.В. Дренирование верхних мочевых путей пункционной нефростомией и "подвесной" катетеризацией /А.В.Морозов, Г.И.Варенцов, //Урология, нефрология.-1981. - №1. С. 56-58. 2. Возіанов О.Ф. Ендоскопічна пневматична літотрипсія у лікуванні пацієнтів з каменями сечоводів / О.Ф. Возіанов, С.П. Пасечніков, А.О. Андреев // Урологія.-1998. - № 2. - С. 3-7 (прототип). 10 ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 15 Спосіб контактної лазерної літотрипсії каменів сечоводів великих розмірів, який включає застосування під час літотрипсії ємності з іригаційною рідиною, який відрізняється тим, що додатково проводять в доопераційному періоді черезшкірну пункційну нефростомію на боці ураження для регулювання внутрішньомискового тиску та через 3-10 днів після встановлення нефростомічного дренажу виконують контактну лазерну літотрипсію, яка супроводжується безперервним зрошенням порожнини сечоводу іригаційною рідиною з вимиванням дрібних уламків каменя. 20 Комп’ютерна верстка І. Мироненко Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 3