Спосіб діагностики ступеня активності пієлонефритичного процесу у дітей

Спосіб діагностики ступеня активності пієлонефритичного процесу у дітей, що передбачає визначення активності ферментів у сечі хворих на пієлонефрит, який відрізняється тим, що визначають рівень активності термостабільного канальцевого ферменту Nацетил- b -D-глюкозамінідази В лізосомного походження в сечі дітей, та при його збільшенні вище за контрольні значення у 1,5-3,4 рази діагностують перший або мінімальний ступінь, у 3,5-5,4 - другий або помірний та при збільшенні у 5,5 та більше разів - третій або максимальний ступінь активності пієлонефритичного процесу. Винахід відноситься до медицини, а саме до дитячої нефрології та дитячої урології і може бути використана для діагностики ступеня активності пієлонефритичного процесу у дітей. Мікробно-запальні захворювання органів сечової системи - найбільш, численна група хвороб у дитячій нефрологічній клініці, яка характеризується не тільки високою поширеністю (займає друге місце після гострих респіраторних інфекцій), але й схильністю до рецидивування. Саме тому ураження нирок запального генезу, в тому числі пієлонефрит, на сьогодні є найбільш частою причиною розвитку хронічної ниркової недостатності у дитячому віці, що й обумовлює актуальність своєчасної діагностики та відповідно своєчасного лікування пієлонефритичного процесу у дітей. Активна стадія пієлонефритичного процесу, як відомо, характеризується трьома ступенями: перший - мінімальний, другий - помірний та третій - максимальний. Своєчасна діагностика кожного із цих ступенів активності запального процесу у нирках дітей, хворих на пієлонефрит, є необхідною у зв'язку з тим, що від цього залежить обсяг та тривалість застосування лікувальних заходів, які при різних ступенях активності пієлонефритичного процесу будуть різними. В зв'язку з тим, що серед усіх органів сечовидільного тракту нирки є найбільшим джерелом ферментів, які виявляють у сечі, саме визначення фіерментативної активності сечі, особливо з огляду на реноспецифічність деяких із них, доступність сечі як біоматеріалу для дослідження та абсолютну безпечність для хворої дитини, на сьогодні є найбільш інформативним методом, що об'єктивно відбиває функціональний стан паренхіми нирки. Відомий спосіб класифікації пієлонефриту у дітей (1), що включає визначення ступеня активності пієлонефриту у дітей, в основу якого покладено дослідження сечового синдрому вираженість лейкоцитурії та бактеріурії. Недоліки способу полягають в тому, що сечовий синдром практично не корелює або слабо корелює зі ступенем активності захворювання. Відомий також спосіб класифікації пієлонефриту у дітей (2), який включає виявлення критеріїв для визначення ступеня активності пієлонефриту у дітей і ґрунтується на урахуванні вираженості таких показників як температура тіла, (19) UA (11) 82170 (13) C2 (21) a200703509 (22) 30.03.2007 (24) 11.03.2008 (72) МИГАЛЬ ЛЮДМИЛА ЯКИМІВНА, UA, БАГДАСАРОВА ІНГРЕТТА ВАРТАНІВНА, UA, ДАЩЕНКО ОКСАНА ОЛЕКСАНДРІВНА, UA, КОРОЛЬ ЛЕСЯ ВІКТОРІВНА, UA, ЛАВРЕНЧУК ОЛЬГА ВАСИЛІВНА, UA, ФОМІНА СВІТЛАНА ПЕТРІВНА, UA (73) ІНСТИТУТ НЕФРОЛОГІЇ АМН УКРАЇНИ, UA, ІНСТИТУТ УРОЛОГІЇ АМН УКРАЇНИ, UA (56) UA 38591 A, 15.05.01. UA 17441 A, 15.09.06. Красовська К.О. Канальцеві дисфункції при діабетичній нефропатії Автореф. дис... канд. мед. наук. Харк. держ. мед.ун-т. - Х., 2005. - 19 с. Мигаль Л.Я., Король Л.В., Туманова Л.Є., Шинкаренко Н.Р. Трансамідиназа сечі як 3 симптоми інтоксикації, ШОЕ, кількість лейкоцитів та β-лімфоцитів у периферичній крові, кількість Среактивного протеїну та циркулюючих імунних комплексів у її сироватці. Недоліком способу є те, що враховують загальну реакцію всього організму у відповідь на запальний процес, при цьому запальний процес може бути будь-якої етіології та локалізації. Відомий також спосіб діагностичного визначення показників ферментурії, перекисного окислення ліпідів та екскреції середньомолекулярних токсинів при хронічному пієлонефриті (3), що взято за прототип, який полягає у визначенні в сечі хворих на хронічний пієлонефрит активності наступних ферментів лужної фосфатази, γ-глутамілтрансферази, холінестерази, аланінамінотрансферази та аспартатамінотрансферази, показників перекисного окислення ліпідів та екскреції середньомолекулярних токсинів у залежності від латентного перебігу хвороби чи її загострення. Недоліками способу є те, що показники перекисного окислення ліпідів та екскреції середньомолекулярних токсинів відбивають загальну організменну реакцію на патологічний процес запального характеру, а вміст досліджуваних ферментів крім нирок у великих кількостях є і в інших органах та тканинах організму, ураження яких може сприяти підсиленому виходу їх спочатку в кров, а потім і підвищенню їх екскреції з сечею, тобто відсутня органоспецифічність цих ферментних тестів щодо паренхіми нирок і, як слідство, має місце недостатня їх діагностична чутливість та інформативність у хворих на пієлонефрит, а процес розрахунків результатів фактичного матеріалу є громіздким та довготривалим (дискримінантний аналіз), крім того, визначення показників активності ферментів тільки у хворих на хронічний пієлонефрит та у дорослому віці обмежує використання цих досліджень у дитячій практиці. В основу винаходу поставлена задача удосконалити спосіб діагностики ступеня активності пієлонефритичного процесу у дітей шляхом визначення у сечі хворих рівнів активності термостабільного канальцевого лізосомного ферменту N-ацетил-β-D-глюкозамінідази В та в залежності від ступеня його збільшення порівняно з контрольними значеннями діагностують перший або мінімальний ступінь, другий або помірний та третій або максимальний ступінь активності пієлонефритичного процесу, що дасть можливість підвищити точність способу та залежно від інтенсивності ферментурії своєчасно діагностувати ступінь активності запального процесу в нирках у дітей, хворих на пієлонефрит, та призначити подальшу відповідну адекватну терапію з урахуванням її обсягу та тривалості. Поставлена задача вирішується тим, що спосіб діагностики ступеня активності пієлонефритичного процесу у дітей, що включає визначення активності ферментів у сечі хворих на пієлонефрит, згідно з винаходом, визначають рівень активності термостабільного канальцевого 82170 4 ферменту N-ацетил-β-D--глюкозамінідази В лізосомного походження 6 сечі дітей, та при його збільшенні вище за контрольні значення у 1,5-3,4 рази діагностують перший або мінімальний ступінь, у 3,5-5,4 - другий або помірний та при збільшенні у 5,5 та більше разів - третій або максимальний ступінь активності пієлонефритичного процесу. Спосіб діагностики ступеня активності пієлонефритичного процесу у дітей виконують наступним: чином: у дітей в сечі із сечового міхура визначають рівень активності термостабільного лізосомного ферменту N-ацетил-β-Dглюкозамінідази В, для чого профільтровану порцію сечі спочатку інкубують при 50°С на протязі 3 годин, потім в пробірку беруть 0,2 мл сечі і додають до них 0,3 мл 0,1 М цитратного буферу рН 4,15 та 0,2 мл субстрату, який включає 10 мМ розчин 4-нітрофеніл-2-ацетамідо-2-дезоксі-β-Dглюкопіранозиду у 0,1 М нитратному буфері рН 4,15. Проби інкубують 30 хвилин при 37°С, ферментативну реакцію зупиняють додаванням 0,8 мл 0,1 М розчину вуглекислого натрію. Оптичну щільність пара-нітрофенолу, що утворився, вимірюють на фотоелектроколориметрі при 400 нм проти: контрольної проби, у яку розчин субстрату вносять після припинення ферментативної реакції. Активність N-ацетил-β-D-глюкозамінідази В сечі розраховують у мкмолях пара-нітрофенолу, що утворився протягом 1 години, із розрахунку на 1 ммоль креатиніну сечі, вміст якого визначають за кольоровою реакцією Яффе з пікриновою кислотою. Якщо рівні активності N-ацетил-P-Dглюкозамінідази В реєструють у сечі дітей, хворих на пієлонефрит, вище контрольних значень у 1,53,4 рази діагностують перший або мінімальний ступінь, у 3,5-5,4 рази - другий або помірний та при збільшенні у 5,5 та більше разів - третій або максимальний ступінь активності пієлонефритичного процесу. Апробація способу, що заявляється, проведена у відділі дитячої нефрології Інституту нефрології АМН України на базі дитячої клінічної лікарні .№ 7 м. Києва та у лабораторіях біохімії Інститутів нефрології та урології АМН України у 105 дітей (87 дівчаток та 18 хлопчиків) віком від 2 років 4 місяців до 14 років з верифікованим діагнозом - пієлонефрит (гострий та хронічний) із різним ступенем активності запального процесу в нирках та у 25 практично здорових дітей того ж віку з нормальними аналізами сечі та без захворювань нирок в анамнезі (група контролю). На гострий пієлонефрит хворіло 48 пацієнтів, на хронічний - 57, з них у 24 діагностовано хронічний пієлонефрит обструктивної етіології (переважно хворі з міхурово-сечовідним рефлюксом). Всіх дітей, хворих на пієлонефрит, було поділено на наступні групи з урахуванням характеру запального процесу (гострий чи хронічний), його стадії та ступеня активності: І група - 42 хворих з активною стадією запального процесу І ступеня; II група - 21 пацієнт з активною стадією запального процесу II ступеня; III група - 42 хворих з активною стадією запального процесу III ступеня. Всі обстежені пацієнти були без порушень функції 5 нирок. Отримані результати показали, що у сечі здорових дітей активність термостабільної Nацетил-β-D-глюкозамінідази В з урахуванням середньої арифметичної величини та її похибки дорівнювала 1,56±0,10 мкмоль/год/ммоль креатиніну. Результати визначення активності лізосомного термостабільного ферменту N-ацетил-β-Dглюкозамінідази В у сечі дітей, хворих на пієлонефрит, із різним ступенем активності запального процесу наведені в таблиці. Для порівняння в таблиці наведено результати визначення активності інших лізосомних ферментів сечі - загальної N-ацетил-β-Dглюкозамінідази та β-галактозидази за методами, що були описані раніше (4). 82170 6 підтверджує правильність підходу до вибору ферменту у способі, що заявляється, щодо об'єктивності та інформативності діагностики ступеня активності пієлонефритичного процесу у дітей. Індивідуальний аналіз отриманих результатів визначення активності термостабільного ферменту НАГ В у сечі дітей у кожній із досліджуваних груп окремо показав, що у І групі пацієнтів було зареєстровано збільшення активності цього ферменту вище за контрольні значення у 1,5-3,4 раза, тобто кратність підвищення активності НАГ В сечі у 1,5-3,4 раза асоціюється з І ступенем активності пієлонефритичного процесу; у II групі пацієнтів було зареєстровано збільшення активності цього ферменту вище за контрольні значення у 3,5-5,4 раза, тобто кратність підвищення активності НАГ В сечі у 3,5-5,4 раза асоціюється з II Таблиця ступенем активності пієлонефритичного процесу, у III групі Активність лізосомних ферментів - термостабільної N-ацетил-β-D-глюкозамінідази В (НАГ В), загальної Nпацієнтів було зареєстровано збільшення ацетил-β-D-глюкозамінідази (НАГ) та β-галактозидази (β-Гал) у сечі дітей, хворих на пієлонефрит активності цього ферменту вище за контрольні значення у 5,5 та більше разів, тобто кратність підвищення активності НАГ В сечі у 5,5 та більше Активність лізосомних ферментів, разів асоціюється з III ступенем активності Групи дітей мкмоль/год/ммоль креатиніну пієлонефритичного процесу. Точність β-Гал способу: НАГ В НАГ похибка у двох паралельних визначеннях активи І - з активною стадією запального 4,40±0,90 14,09±0,99 8,01±1,00 осп термостабільного ферменту НАГ В не процесу І ступеня (n=42) перебільшує ±3,5 %. хворі на 2 - з активною стадією запального 7,30±1,05 20,98±1,92 20,35±3,10 Наводимо приклади практичного застосування пієлонефрит процесу II ступеня (n=21) запропонованого способу. 3 - з активною стадією запального 13,45±1,41 Приклад 1. Хвора 48,93±3,62 О., 9 років, і.х. Олександра 21,73±2,10 процесу III ступеня (n=42) № 502, 1,56±0,10 знаходилася на лікуванні у травні-червні 4 - практично здорові (контроль) (n=25). 11,64±0,72 9,58±0,68 2005 p. Клінічний діагноз: гострий необструктивний Р2-3< 0,01 0,001 пієлонефрит, активна стадія, без порушень функції Р1-3< 0,001 0,001 0,001 нирки. Поступила зі скаргами на однократний Р3-4< 0,001 0,001 0,001 підйом температури тіла до 38°С, незначний та Р1-2< 0,05 0,01 0,01 непостійний біль у животі та попереку. Із анамнезу Р2-4< 0,001 0,001 0,01 - аномалій сечовивідної системи не було Р1-4< 0,01 0,05 виявлено. Об'єктивно: стан дитини середньої важкості. АД - 90/60 мм рт. ст. Пальпація живота Як свідчать наведені в таблиці дані, кратність н/б, легені та серце - вікова норма. Загальний підвищення за середніми даними активності аналіз крові: Hb - 133,8 г/л. Ер - 4,32х1012/л, L термостабільного ферменту НАГ В у відношенні 12,0х109/л (N - до 8,2х109/л): паличкоядерні - 14 %, до контрольних значень була найвищою у сегментоядерні - 57 %, еозинофіли - 2 %, пацієнтів з II та III груп порівняно як з активністю лімфоцити - 26 %, моноцити - 1 %; ШОЕ - 25 загальної НАГ, так і. з активністю β-Гал. мм/год (N - до 15 мм/год). Біохімічні показники Вищезазначене підкреслює більш виражену крові: сечовина та креатинін - N. Загальний аналіз органоспецифічну властивість щодо нирок сечі: непрозора, білок - 0,033 г/л, L - 60-70 у п/з. термостабільного лізосомного ферменту НАГ В та Аналіз сечі за Зимницьким: питома вага 1010відповідно більш виражену інформативність цього 1016. Аналіз сечі за Нечипоренком: L - 10,5х106/л показника порівняно до інших лізосомних (N - до 4х106 л). На мікційній цистоїрамі - без ферментів сечі (загальної НАГ та β-Гал) у групах особливостей. УЗД сечової системи: права нирка дітей з вираженими (II та ІІІ) ступенями активності 88х33 мм, ліва нирка - 83х36 мм. Паренхіматознопієлонефритичного процесу. Що стосується І групи лоханковий індекс: праворуч = 22:11, ліворуч дітей, хворих на пієлонефрит з мінімальним І 24:12, сечоводи не розширені. При застосуванні ступенем запального процесу, то загальна способу, що заявляється, виявлено, що активність активність НАГ у цій групі пацієнтів за середніми термостабільного лізосомного ферменту Nданими була підвищена тільки у 1,2 рази проти ацетил-β-D-глюкозамінідази В сечі становила 3,24 значень контролю, а активність β-Гал взагалі мкмоль/год/ммоль креатиніну, тобто в 2 рази реєструвалася у межах нормальних величин перевищувала середнє значення контролю (таблиця). У той час як активність (1,56±1,0 мкмоль/год/ммоль креатиніну), що, згідно термостабільного ферменту НАГ В також за запропонованому способу, свідчить про наявність І середніми даними була підвищена у 2,8 раза у ступеня активності пієлонефритичного процесу. порівнянні з даними контрольної групи, що Після застосування відповідної адекватної статистично вірогідно, наглядно та доказово 7 антибактеріальної терапії клініко-лабораторні показники нормалізувалися, хвора клінічно одужала. Рекомендовано диспансерне спостереження у нефролога (або педіатра). Приклад 2. Хвора Євгенія С., 10 років, і.х. № 179, знаходилася на лікуванні у квітні 2005 р. Клінічний діагноз: хронічний обструктивний пієлонефрит, торпідний перебіг, активна стадія, без порушень функції нирки, міхурово-сечовідний рефлюкс III ступеня зліва, нейрогенний сечовий міхур. Поступила зі скаргами на підйом температури тіла до 37,7°С, зміни в аналізах сечі у вигляді лейкоцитурії. Хворіє з січня 1999 р. Об'єктивно; стан дитини середньої важкості. АД 100/60 мм рт. ст. Пальпація живота - н/б, легені та серце - вікова норма. Загальний аналіз крові: Hb 142,0 г/л. Ер - 4,3х1012/л, L - 8,0х109/л (N - до 8,2х109/л): паличкоядерні - 10 %, сегментоядерні 61 %, еозинофіли - 3 %, лімфоцити - 25 %, моноцити - 1 %; ШОЕ - 13 мм/год (N - до 15 мм/год). Біохімічні показники крові: сечовина та креатинін - N. Загальний аналіз сечі: непрозора, білок - сліди, L - 20-30 у п/з. Аналіз сечі за Зимницьким: питома вага 1006-1020. Аналіз сечі за Нечипоренком; L - 11,5х106 мл/л (N - до 4х106/л). Мікційна цистографія -міхуровосечовідний рефлюкс зліва III ступеня. УЗД сечової системи: права нирка - 97х33 мм, ліва нирка 93х33 мм. Паренхіматозно-лоханковий індекс: праворуч та ліворуч = 20:10, сечоводи не візуалізуються. При застосуванні способу, що заявляється, виявлено, що активність термостабільного лізосомного ферменту Nацетил-β-D-глюкозамінідази В сечі становила 7,30 мкмоль/год/ммоль креатиніну, тобто в 4,6 рази перевищувала середнє значення контролю (1,56±1,0 мкмоль/год/ммоль креатиніну), що, згідно запропонованому способу, свідчить про наявність II ступеня активності пієлонефритичного процесу. Після застосування відповідної адекватної антибактеріапьної терапії клініко-лабораторні показники нормалізувалися, у хворої наступила клініко-лабораторна ремісія. Рекомендовано диспансерне спостереження у нефролога (або педіатра) та уролога. Приклад 3. Хвора Анастасія Я., 6,5 років, і.х. № 170, знаходилася на лікуванні у березні-квітні 2006 р. Клінічний діагноз: гострий необструктивний пієлонефрит, активна стадія, без порушень функції нирки. Поступила зі скаргами на підвищення температури тіла до 37,7°С, біль у спині та масивну лейкоцитурію (все поле зору). В анамнезі - аномалій сечовивідної системи не діагностували. Об'єктивно: стан дитини середньої важкості. АД 80/40 мм рт. ст. Пальпація живота - н/б, легені та серце - вікова норма. Симптом Пастернацького позитивний з обох боків. Загальний аналіз крові: Hb - 124,6 г/л, Ер - 3,5х1012/л. L - 5,6х109/л (N - до 8,2х109/л): паличкоядерні - 11 %, сегментоядерні 57 %, базофіли - 2 %, лімфоцити - 28 %, моноцити - 2 %; ШОЕ - 20 мм/год (N - до 15 мм/год). Біохімічні показники крові: сечовина та креатинін N. Загальний аналіз сечі: непрозора, білок - 0,66 г/л, L - густо все п/з., бактерії - багато. Аналіз сечі за Зимницьким: питома вага 1003-1012. Аналіз 82170 8 сечі за Нечипоренком: L - 10х106/л (N - до 4х106/л). На мікційній цистограмі - без особливостей. УЗД сечової системи: права нирка - 84х31 мм, ліва нирка - 86х28 мм. Паренхіматозно-лоханковий індекс: праворуч та ліворуч = 20:10, сечоводи не візуалізуються. При застосуванні способу, що заявляється, виявлено, що активність термостабільного лізосомного ферменту Nацетил-β-D-глюкозамінідази В сечі становила 13,84 мкмоль/год/ммоль креатиніну, тобто в 8,8 рази перевищувала середнє значення контролю (1,56±1,0 мкмоль/год/ммоль креатиніну), що, згідно запропонованому способу, свідчить про наявність III ступеня активності пієлонефритичного процесу. Після застосування адекватної антибактеріальної терапії всі клініко-лабораторні показники нормалізувалися, хвора клінічно одужала. Рекомендовано диспансерне спостереження у нефролога (або педіатра). З наведених прикладів видно, що у всіх трьох пацієнтів за допомогою тільки клініколабораторних показників (скарги, температура тіла, параметри лейкоцитозу, лейкоцитарної формули, ШОЕ, лейкоцитурії тощо) та візуалізаційних методів обстеження (результати мікційної цистографії, УЗД сечової системи) провести чітку та об'єктивну межу між ступенями активності пієлонефритичного процесу не уявляється можливим. Тільки застосування способу, що заявляється, дозволяє вірогідно діагностувати у кожної хворої дитини ступінь активності запального процесу саме в нирках, що необхідно враховувати, поряд з іншими клініколабораторними показниками, для визначення обсягу та тривалості необхідних терапевтичних заходів. Найбільш вагомою перевагою способу, що заявляється, є виражена реноспецифічність лізосомного термостабільного ферменту Nацетил-β-D-глюкозамінідази В, визначення активності якого у сечі дітей, хворих на пієлонефрит, пропонується, що забезпечує суттєве підвищення діагностичних властивостей чутливості та інформативності, цього показника. Крім того, до переваг способу відносяться його спрощеність (вимірюється всього один показник), доступність устаткування фотоелектроколориметр, а також нескладність розрахунків кінцевого результату. Таким чином, спосіб діагностики ступеня активності пієлонефритичного процесу у дітей є точним, абсолютно безпечним для хворого та нескладним у виконанні, добре відтворюваним та діагностичне високоінформативним: діагностична чутливість способу дорівнює 92 %, діагностична ефективність - 90 %. Джерела інформації, прийняті до уваги при експертизі: 1. Смиян И.С. К вопросу о классификации пиелонефрита у детей // Педиатрия. - 1972. - №1. С. 5-7. 2. Возіанов О.Ф., Майданник В.Г. Сучасні аспекти класифікації пієлонефриту у дітей // Журн. АМН України. - 2004, - Т. 10, № 4. - С. 687-699. 3. Диагностическое значение показателей ферментурии, перекисного окисления липидов и 9 экскреции среднемолекулярных токсинов при хроническом пиелонефрите / С.А. Голованов, Э.К. Яненко, Л.А. Ходырева, P.M. Сафаров, В.В. Дрожжева // Урология. - 2001. - - № 6. - С. 3-6 (прототип). 4. Патент Х9 38591 А, Україна, МПК7 G 01 N33/48. Спосіб диференційної діагностики гломерулонефриту та пієлонефриту в стадії хронічної ниркової недостатності IV ступеня / Л.Я. Мигаль, Г.Г. Нікуліна, Є.Я. Баран, Т.В. Кіндій, Є.Є. Баран; № 2000074557, 28.07.2000; Опубл. 15.05.2001. Бюл. № 4. - 4 с. 82170 10