Спосіб діагностики ступеня активності пієлонефритичного процесу у дітей

Спосіб діагностики ступеня активності пієлонефритичного процесу у дітей, що включає визначення активності ферментів у сечі хворих на пієлонефрит, який відрізняється тим, що визначають рівень активності термостабільного канальцевого ферменту N-ацетил-β-Dглюкозамінідази В лізосомного походження в сечі дітей, та при його збільшенні вище за контрольні значення у 1,5-3,4 раза діагностують перший або мінімальний ступінь, у 3,5-5,4 - другий або помірний, та при збільшенні у 5,5 та більше разів третій або максимальний ступінь активності пієлонефритичного процесу. (19) (21) u200703510 (22) 30.03.2007 (24) 25.10.2007 (72) МИГАЛЬ ЛЮДМИЛА ЯКИ МІВН А, U A, БАГДАСАРОВА ІНГРЕТТА ВАРТАНІВН А, U A, ДАЩЕНКО ОКС АНА ОЛЕКС АНДРІВН А, U A, КОРОЛЬ ЛЕСЯ ВІКТОРІВНА, UA, ЛАВРЕНЧУК ОЛЬГА ВАСИЛІВН А, UA, ФОМІН А СВІТЛАНА ПЕТРІВНА, UA (73) ІНСТИТУТ НЕФРОЛОГІЇ АМН УКРАЇНИ, U A, ІНСТИТУТ УРОЛОГІЇ АМН УКРАЇНИ, U A (56) 3 27151 окислення ліпідів та екскреції середньомолекулярних токсинів при хронічному пієлонефриті [3], що взято за прототип, який полягає у визначенні в сечі хворих на хронічний пієлонефрит активності наступних ферментів g -глутамілтрансферази, лужної фосфатази, холінестерази, аланінамінотрансферази та аспартатамінотрансферази, показників перекисного окислення ліпідів та екскреції середньомолекулярних токсинів у залежності від латентного перебігу хвороби чи її загострення. Недоліками способу є те, що показники перекисного окислення ліпідів та екскреції середньомолекулярних токсинів відбивають загальну організменну реакцію на патологічний процес запального характеру, а вміст досліджуваних ферментів крім нирок у великих кількостях є і в інших органах та тканинах організму, ураження яких може сприяти підсиленому виходу їх спочатку в кров, а потім і підвищенню їх екскреції з сечею, тобто відсутня органоспецифічність цих ферментних тестів щодо паренхіми нирок і, як слідство, має місце недостатня їх діагностична чутливість та інформативність у хворих на пієлонефрит, а процес розрахунків результатів фактичного матеріалу є громіздким та довготривалим (дискримінантний аналіз), крім того, визначення показників активності ферментів тільки у хворих на хронічний пієлонефрит та у дорослому віці обмежує використання цих досліджень у дитячій практиці. В основу корисної моделі поставлена задача удосконалити спосіб діагностики ступеня активності пієлонефритичного процесу у дітей шляхом визначення у сечі хворих рівнів активності термостабільного канальцевого лізосомного b -D-глюкозамінідази В та в ферменту N-ацетилзалежності від ступеня його збільшення порівняно з контрольними значеннями діагностують перший або мінімальний ступінь, другий або помірний та третій або максимальний ступінь активності пієлонефритичного процесу, що дасть можливість підвищити точність способу та залежно від інтенсивності ферментурії своєчасно діагностувати ступінь активності запального процесу в нирках у дітей, хворих на пієлонефрит, та призначити подальшу відповідну адекватну терапію з урахуванням її обсягу та тривалості. Поставлена задача вирішується тим, що спосіб діагностики ступеня активності пієлонефритичного процесу у дітей, що включає визначення активності ферментів у сечі хворих на пієлонефрит, згідно з винаходом, визначають рівень активності термостабільного канальцевого ферменту N-ацетил- b -D-глюкозамінідази В лізосомного походження в сечі дітей, та при його збільшенні вище за контрольні значення у 1,5-3,4 раза діагностують перший або мінімальний ступінь, у 3,5-5,4 - другий або помірний та при збільшенні у 5,5 та більше разів - третій або максимальний ступінь активності пієлонефритичного процесу. 4 Спосіб діагностики ступеня активності пієлонефритичного процесу у дітей виконують наступним чином: у дітей в сечі із сечового міхура визначають рівень активності термостабільного лізосомного ферменту N-ацетил- b -Dглюкозамінідази В, для чого профільтровану порцію сечі спочатку інкубують при 50°С на протязі 3 годин, потім в пробірку беруть 0,2мл сечі і додають до них 0,3мл 0,1М цитратного буферу рН 4,15 та 0,2мл субстрату, який включає 10мМ розчин 4-нітрофеніл-2-ацетамідо-2-дезоксі- b -Dглюкопіранозиду у 0,1 М цитратному буфері рН 4,15. Проби інкубують 30 хвилин при 37°С, ферментативну реакцію зупиняють додаванням 0,8мл 0,1М розчину вуглекислого натрію. Оптичну щільність пара-нітрофенолу, що утворився, вимірюють на фотоелектроколориметрі при 400нм проти контрольної проби, у яку розчин субстрату вносять після припинення ферментативної реакції. Активність N-ацетил- b -D-глюкозамінідази В сечі розраховують у мкмолях паранітрофенолу, що утворився протягом 1 години, із розрахунку на 1ммоль креатиніну сечі, вміст якого визначають за кольоровою реакцією Яффе з пікриновою кислотою. Якщо рівні активності N-ацетил- b -Dглюкозамінідази В реєструють у сечі дітей, хворих на пієлонефрит, вище контрольних значень у 1,53,4 раза діагностують перший або мінімальний ступінь, у 3,5-5,4 рази другий або помірний та при збільшенні у 5,5 та більше разів - третій або максимальний ступінь активності пієлонефритичного процесу. Апробація способу, що заявляється, проведена у відділі дитячої нефрології Інституту нефрології АМН України на базі дитячої клінічної лікарні №7 м. Києва та у лабораторіях біохімії Інститутів нефрології та урології АМН України у 105 дітей (87 дівчаток та 18 хлопчиків) віком від 2 років 4 місяців до 14 років з верифікованим діагнозом - пієлонефрит (гострий та хронічний) із різним ступенем активності запального процесу в нирках та у 25 практично здорових дітей того ж віку з нормальними аналізами сечі та без захворювань нирок в анамнезі (група контролю). На гострий пієлонефрит хворіло 48 пацієнтів, на хронічний -57, з них у 24 діагностовано хронічний пієлонефрит обструктивної етіології (переважно хворі з міхурово-сечовідним рефлюксом). Всіх дітей, хворих на пієлонефрит, було поділено на наступні групи з урахуванням характеру запального процесу (гострий чи хронічний), його стадії та ступеня активності: І група - 42 хворих з активною стадією запального процесу І ступеня; II група - 21 пацієнт з активною стадією запального процесу II ступеня; III група - 42 хворих з активною стадією запального процесу III ступеня. Всі обстежені пацієнти були без порушень функції нирок. Отримані результати показали, що у сечі здорових дітей активність термостабільної Nацетил- b -D-глюкозамінідази В з урахуванням середньої арифметичної величини та її похибки 5 27151 дорівнювала 1,56±0,10мкмоль/год/ммоль креатиніну. Результати визначення активності лізосомного термостабільного ферменту N-ацетил- b -Dглюкозамінідази В у сечі дітей, хворих на пієлонефрит, із різним ступенем активності запального процесу наведені в таблиці. Для порівняння в таблиці наведено результати визначення активності інших лізосомних ферментів сечі - загальної N-ацетил- b -D 6 підтверджує правильність підходу до вибору ферменту у способі, що заявляється, щодо об'єктивності та інформативності діагностики ступеня активності пієлонефритичного процесу у дітей. Індивідуальний аналіз отриманих результатів визначення активності термостабільного ферменту НАГ В у сечі дітей у кожній із досліджуваних гр уп окремо показав, що у І гр упі пацієнтів було зареєстровано збільшення активності цього ферменту вище за контрольні значення у 1,5-3,4 раза, тобто кратність глюкозамінідази та b -галактозидази за методами, підвищення активності НАГ В сечі у 1,5-3,4 раза що були описані раніше [4]. асоціюється з 3 ступенем активності пієлонефритичного процесу; у II гр упі пацієнтів Таблиця було зареєстровано збільшення активності цього ферменту вище за контрольні значення у 3,5-5,4 Активність лізосомних ферментів - термостабільної N-ацетил- b -D-глюкозаміиідази В раза, тобто кратність підвищення активності НАГ В сечі у 3,5-5,4 раза асоціюється II ступенем (НАГ В), загальної N-ацетил- b -D-глюкозамінідази (НАГ) та b -галактозидази ( b -Гал) узсечі дітей, активності хворих на пієлонефрит пієлонефритичного процесу; у III гр упі пацієнтів було зареєстровано збільшення активності цього ферменту вище за контрольні Активність лізосомних ферментів, значення мкмоль/год/ммоль разів, тобто кратність у 5,5 та більше креатиніну Групи дітей підвищення активності НАГ В сечі у 5,5 та більше b -Гал НАГ разів НАГ В асоціюється з III ступенем активності Хворі на І - з активною стадією запального пієлонефритичного процесу. Точність способу: 4,40±0,90 14,09±0,99 8,01±1,00 пієлонефрит процесу І ступеня (n=42) похибка у двох паралельних визначеннях 2 - з активною стадією запального активності термостабільного ферменту НАГ В не 7,3 0±1,05 20,98±1,92 20,35±3/10 процесу II ступеня (n=21) перебільшує ± 3,5%. 3 - з активною стадією запального Наводимо приклади практичного застосування 13,45±1,41 48,93±3,62 21,73±2,10 процесу III ступеня (n=42) запропонованого способу. 4 - практично здорові (контроль) (n=25) Приклад 1. Хвора Олександра О., 99,58±0,68 1,56±0,10 11,64±0,72 років, і. х. №502, знаходилася на ліку ванні у травні-червні Р2-3< 0,01 0,001 2005р. 0,001 Клінічний діагноз: 0,001 не обструктивний гострий Р1-3< 0,001 пієлонефрит, активна стадія, без порушень функції Р3-4< 0,001 0,001 0,001 нирки. 0,05 Поступила зі скаргами на однократний Р1-2< 0,01 0,01 підйом 0,001 температури тіла0,00138°С, незначний та до Р2-4< 0,01 непостійний біль у животі та попереку. Із анамнезу Р1-4< 0,01 0,05 - аномалій сечовивідної системи не було виявлено. Об'єктивно: стан дитини середньої Як свідчать наведені в таблиці дані, кратність важкості. АД-90/60мм рт. ст. Пальпація живота підвищення за середніми даними активності н/б, легені та серце вікова норма. Загальний термостабільного ферменту НАГ В у відношенні аналіз крові: Нb - 133,8г/л, Ер - 4,32´1012Іл, L до контрольних значень була найвищою у пацієнтів з II та III груп порівняно як з активністю 12,0´109/л (N - до 8,2´109/л): паличкоядерні - 14%, сегментоядергні - 57%, еозинофіли - 2%, загальної НАГ, так і з активністю b -Гал. лімфоцити - 26%, моноцити - 1%; ШОЕ - 25мм/год Вищезазначене підкреслює більш виражену (N - до 15мм/год). Біохімічні показники крові: органоспецифічну властивість щодо нирок сечовина та креатинін - N. Загальний аналіз сечі: термостабільного лізосомного ферменту НАГ В та непрозора, білок - 0,033г/л, L - 60-70 у п/з. Аналіз відповідно більш виражену інформативність цього сечі за Зимницьким: питома вага 1010-1016. показника порівняно до інших лізосомних Аналіз сечі за Нечипоренком: L - 10,5´106/л (N - до ферментів сечі (загальної НАГ та b -Гал) у групах 4´106/л). На мікційній цистограмі без дітей з вираженими (ІІ та III) ступенями активності особливостей. УЗД сечової системи: права нирка пієлонефритичного процесу. Що стосується І групи 88´33мм, ліва нирка - 83´36мм. Паренхіматознодітей, хворих на пієлонефрит з мінімальним І лоханковий індекс: праворуч =22:11, ліворуч ступенем запального процесу, то загальна =24:12, сечоводи не розширені. При застосуванні активність НАГ у цій групі пацієнтів за середніми способу, що заявляється, виявлено, що активність даними була підвищена тільки у 1,2 раза проти термостабільного лізосомного ферменту Nзначень контролю, а активність b -Гал взагалі ацетил- b -D-глюкозамінідази В сечі становила реєструвалася у межах нормальних величин 3,24мкмоль/год/ммоль креатиніну, тобто в 2 рази (таблиця). У той час як активність перевищувала середнє значення контролю термостабільного ферменту Н АГ В також за (1,56±1,0мкмоль/год/ммоль креатиніну), що, згідно середніми даними була підвищена у 2,8 раза у запропонованому способу, свідчи ть про наявність I порівнянні з даними контрольної групи, що ступеня активності пієлонефритичного процесу. статистично вірогідно, наглядно та доказово 7 27151 Після застосування відповідної адекватної антибактеріальної терапії клініко-лабораторні показники нормалізувалися, хвора клінічно одужала. Рекомендовано диспансерне спостереження у нефролога (або педіатра). Приклад 2. Хвора Євгенія С, 10 років, і. х. №179, знаходилася на лікуванні у квітні 2005р. Клінічний діагноз: хронічний обструктивний пієлонефрит, торпідний перебіг, активна стадія, без порушень функції нирки, міхурово-сечовідний рефлюкс III ступеня зліва, нейрогенний сечовий міхур. Поступила зі скаргами на підйом температури тіла до 37,7°С, зміни в аналізах сечі у вигляді лейкоцитурії. Хворіє з січня 1999р. Об'єктивно: стан дитини середньої важкості. АД 100/60мм рт. ст. Пальпація живота - н/б, легені та серце - вікова норма. Загальний аналіз крові: Hb 142,0г/л, Ер - 4,3´1012/л, L - 8,0´109/л (N - до 8,2´109/л): паличкоядерні - 10%, сегментоядерні 61%, еозинофіли - 3%, лімфоцити - 25%, моноцити - 1%; ШОЕ - 13мм/год (N - до 15мм/год). Біохімічні показники крові: сечовина та креатинін - N. Загальний аналіз сечі: непрозора, білок - сліди, L 20-30 у п/з. Аналіз сечі за Зимницьким: питома вага 1006-1020. Аналіз сечі за Нечипоренком: L 11,5´106/мл/л (N - до 4´106/л). Мікційна цистографія - міхурово-сечовідний рефлюкс зліва ІІІ ступеня. УЗД сечової системи: права нирка 97´33мм, ліва нирка - 93´33мм. Паренхіматознолоханковий індекс: праворуч та ліворуч =20:10, сечоводи не візуалізуються. При застосуванні способу, що заявляється, виявлено, що активність термостабільного лізосомного ферменту Nацетил- b -D-глюкозамінідази В сечі становила 7,30мкмоль/год/ммоль креатиніну, тобто в 4,6 рази перевищувала середнє значення контролю (1,56±1,0мкмоль/год/ммоль креатиніну), що, згідно запропонованому способу, свідчить про наявність II ступеня активності пієлонефритичного процесу. Після застосування відповідної адекватної антибактеріальної терапії клініко-лабораторні показники нормалізувалися, у хворої наступила клініко-лабораторна ремісія. Рекомендовано диспансерне спостереження у нефролога (або педіатра) та уролога. Приклад 3. Хвора Анастасія Я., 6,5 років, і. х. №170, знаходилася на лікуванні у березні-квітні 2006р. Клінічний діагноз: гострий необструктивний пієлонефрит, активна стадія, без порушень функції нирки. Поступила зі скаргами на підвищення температури тіла до 37,7°С, біль у спині та масивну лейкоцитурію (все поле зору). В анамнезі - аномалій сечовивідної системи не діагностували. Об'єктивно: стан дитини середньої важкості. АД 80/40мм рт. ст. Пальпація живота - н/б, легені та серце - вікова норма. Симптом Пастернацького позитивний з обох боків. Загальний аналіз крові: Нb - 124,6г/л, Ер - 3,5´1012/л. L - 5,6´109/л (N - до 8,2´109/л): паличкоядерні 11%, сегментоядерні 57%, базофіли - 2%, лімфоцити - 28%, моноцити 2%; ШОЕ - 20мм/год (N - до 15мм/год.). Біохімічні показники крові: сечовина та креатинін N. Загальний аналіз сечі: непрозора, білок - 0,66г/л, L - густо все п/з., бактерії - багато. Аналіз сечі за 8 Зимницьким: питома вага 1003-1012. Аналіз сечі за Нечипоренком: L - 20,5´106/л (N - до 4´106/л). На мікційній цистограмі - без особливостей. УЗД сечової системи: права нирка – 84´31мм, ліва нирка - 86´28мм. Паренхіматозно-лоханковий індекс: праворуч та ліворуч =20:10, сечоводи не візуалізуються. При застосуванні способу, що заявляється, виявлено, що активність термостабільного лізосомного ферменту Nацетил- b -D-глюкозамінідази В сечі становила 13,84мкмоль/год/ммоль креатиніну, тобто в 8,8 рази перевищувала середнє значення контролю (1,56±1,0мкмоль/год/ммоль креатиніну), що, згідно запропонованому способу, свідчить про наявність III ступеня активності пієлонефритичного процесу. Після застосування адекватної антибактеріальної терапії всі клініко-лабораторні показники нормалізувалися, хвора клінічно одужала. Рекомендовано диспансерне спостереження у нефролога (або педіатра). З наведених прикладів видно, що у всіх трьох пацієнтів за допомогою тільки клініколабораторних показників (скарги, температура тіла, параметри лейкоцитозу, лейкоцитарної формули, ШОЕ, лейкоцитурії тощо) та візуалізаційних методів обстеження (результати мікційної цистографії, УЗД сечової системи) провести чітку та об'єктивну межу між ступенями активності пієлонефритичного процесу не уявляється можливим. Тільки застосування способу, що заявляється, дозволяє вірогідно діагностувати у кожної хворої дитини ступінь активності запального процесу саме в нирках, що необхідно враховувати, поряд з іншими клініколабораторними показниками, для визначення обсягу та тривалості необхідних терапевтичних заходів. Найбільш вагомою перевагою способу, що заявляється, є виражена реноспецифічність лізосомного термостабільного ферменту Nацетил- b -D-глюкозамінідази В, визначення активності якого у сечі дітей, хворих на пієлонефрит, пропонується, що забезпечує суттєве підвищення діагностичних властивостей чутливості та інформативності, цього показника. Крім того, до переваг способу відносяться його спрощеність (вимірюється всього один показник), доступність устаткування фотоелектроколориметр, а також нескладність розрахунків кінцевого результату. Таким чином, спосіб діагностики ступеня активності пієлонефритичного процесу у дітей є точним, абсолютно безпечним для хворого та нескладним у виконанні, добре відтворюваним та діагностично високоінформативним: діагностична чутливість способу дорівнює 92%, діагностична ефективність-90%. Джерела інформації: 1. Смиян И.С. К вопросу о классификации пиелонефрита у детей //Педиатрия. -1972. -№1. С.5-7. 2. Возіанов О.Ф., Майданник В.Г. Сучасні аспекти класифікації пієлонефриту у дітей //Журн. АМН України -2004. -ТЛО, №4. -С687-699. 9 27151 3. Диагностическое значение показателей ферментурии, перекисного окисления липидов и экскреции среднемолекулярных токсинов при хроническом пиелонефрите /С.А. Голованов, Э.К. Яненко, Л.А. Ходырева, P.M. Сафаров, В.В. Дрожжева //'Урология. -2001. -№6. -С.3-6 (прототип). 4. Патент №38591А, Україна, МПК7 G01N33/48. Спосіб диференційної діагностики гломерулонефриту та пієлонефриту в стадії хронічної ниркової не достатності IV ступеня /Л.Я. Мигаль, Г.Г. Нікуліна, Є.Я. Баран, Т.В. Кіндій, Є.Є. Баран; №2000074557, 28.07.2000; Опубл. 15.05.2001. Бюл. №4.- 4с. 10