Спосіб лапароскопічної апендектомії при гострому деструктивному апендициті, ускладненому тифлітом

Реферат: UA 88052 U UA 88052 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Корисна модель належить до медицини, зокрема до абдомінальної хірургії, та може бути використана для виконання лапароскопічної апендектомії при гострому деструктивному апендициті, ускладненому тифлітом чи перфорацією основи апендиксу. На сьогодні лапароскопічна апендектомія (ЛА) при неускладнених формах гострого апендициту вже стала рутинним хірургічним втручанням в більшості країн світу [1]. Останнім часом навіть гангренозні форми гострого апендициту, ускладнені тифлітом чи перфорацією основи апендикса, що донедавна були абсолютними показаннями до лапароконверсії, при наявності достатньої кваліфікації хірурга успішно оперуються лапароскопічно [2, 3]. При цьому суттєвою технічною проблемою ЛА на фоні тифліту є вибір способу перитонізації кукси апендикса [4]. Застосування прийнятої у відкритій хірургії в цих умовах перитонізації кукси апендикса окремими вузловими швами або екстраперитонізації кукси на інфільтрованих тканинах купола сліпої кишки в ході ЛА вкрай проблематично. Саме розширенням показань до ЛА та відсутність надійних способів обробки кукси апендикса при деструктивних формах гострого апендициту пояснюється висока частота гнійно-септичних ускладнень (абсцесів черевної порожнини, товстокишкової нориці) після лапароскопічної апендектомії, які в структурі післяопераційних ускладнень при даному оперативному втручанні знаходяться на першому місці (4,1 %) [5]. Цим зумовлена необхідність подальшого вдосконалення технології лапароскопічних втручань при ускладнених формах гострого апендициту. Так відомий спосіб лапароскопічної апендектомії при гострому деструктивному апендициті, ускладненому тифлітом, що передбачає одночасне прошивання та пересічення брижі апендикса та його основи шляхом застосування ендоскопічного зшиваючого апарату [6]. Даний спосіб простий у виконанні, суттєво скорочує тривалість операції. При наявності перфорації основи апендикса даний спосіб передбачає виконання одномоментної резекції купола сліпої кишки. Однак на фоні тифліту чи перфорації апендикса часто має місце різний ступінь гідрофільності тканин кишки, а отже різна товщина останніх в зоні прошивання, що негативно відображується на якості апаратного шва та сприяє виникненню гнійно-септичних ускладнень внаслідок неспроможності швів сліпої кишки у післяопераційному періоді. Також відомий спосіб лапароскопічної апендектомії, при гострому деструктивному апендициті, ускладненому тифлітом, що передбачає після мобілізації апендикса кліпування його основи великою лапароскопічною кліпсою з подальшою її перитонізацією шляхом занурення в широкий кисетний шов на куполі сліпої кишки [7]. Після затягування касетного шва, тиск гострих країв кліпси на оточуючі м'які тканини може спричинити перфорацію кисета в черевну порожнину в зоні прилягання кліпси та стати причиною розвитку гнійно-септичних ускладнень. Крім цього якісне накладання кисетного шва на інфільтрованих тканинах купола сліпої кишки при тифліті в лапароскопічному виконанні не завжди можливе. Найближчим аналогом (прототипом) способу, що заявляється, є спосіб ЛА при гострому деструктивному апендициті, ускладненому тифлітом, що передбачає після мобілізації апендикса лігування його основи послідовним накладанням двох ендопетель Редера, з подальшим відсіченням апендикса та обробкою слизової його кукси за допомогою моно- чи біполярної коагуляції [4]. Даний спосіб лапароскопічної апендектомії зарекомендував себе як досить надійний при хірургічному лікуванні неускладнених форм гострого апендициту. Проте при наявності тифліту, застосування навіть двох послідовно накладених ендопетель не гарантує від виникнення неспроможності кукси апендикса. А при наявності перфорації основи апендикса, застосування даного способу технічно неможливе. В основу корисної моделі поставлена задача досягти надійного ушивання кукси апендикса при лапароскопічній апендектомії з приводу деструктивних форм гострого апендициту шляхом її перитонізації евертованим клаптем очеревини задньої стінки великої здухвинної ямки. Технічний результат, що досягається, полягає у зменшенні частоти гнійно-септичних ускладнень внаслідок неспроможності кукси апендикса. Поставлена задача вирішується тим, що у відомому способі, що передбачає лапароскопічну мобілізацію апендикса, лігування його основи шляхом послідовного накладання двох ендопетель Редера, відсічення апендикса та обробку слизової його кукси за допомогою моночи біполярної коагуляції, згідно корисної моделі, перитонізацію кукси апендикса виконують евертованим клаптем очеревини великої здухвинної ямки, який фіксують до сліпої кишки безперевним швом. Відмінними особливостями способу, що заявляється, є використання з метою перитонізації купола сліпої кишки з куксою апендикса, евертованого клаптя очеревини великої здухвинної ямки. Застосування васкуляризованого клаптя потрібного розміру, що викроюється з очеревини задньої чи задньо-латеральної стінки великої здухвинної ямки, дозволяє надійно перитонізувати 1 UA 88052 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 купол сліпої кишки, уникнувши при цьому значного натягу тканин в зоні шва, деформації ілеоцекального кута та порушення його прохідності. За літературними даними, даний спосіб виконання лапароскопічної апендектомії при гострому деструктивному апендициті, ускладненому тифлітом, невідомий. Спосіб здійснюється наступним чином. Після накладання карбоксиперитонеуму та введення відеопорта в черевну порожнину, виконують лапароскопічну ревізію органів черевної порожнини, візуально підтверджують діагноз гострий апендицит, уточнюють топографію апендикса, ступінь його деструкції, наявність та вид ускладнень. Проводять відсічення апендикса від брижі шляхом поетапної біполярної коагуляції. Після завершення мобілізації апендикса, проводять лігування його основи двома послідовно накладеним ендопетлями Редера. При наявності вираженої інфільтрації купола сліпої кишки чи перфорації основи апендикса, останній лігують вище місця перфорації та відсікають. Обробляють слизову його кукси за допомогою моно- чи біполярної коагуляції. Апендикс видаляють та проводять ретельний лаваж черевної порожнини розчинами антисептиків. Атравматичними щипцями відводять купол сліпої кишки у верхньо-медіальному напрямку. Використовуючи порт в правій здухвинній ділянці ножицями без застосування коагуляції, з очеревини задньо-бокової стінки великої здухвинної ямки викроюють параболоподібний клапоть на широкій основі, що має бути максимально наближеною до купола сліпої кишки. Клапоть евертують на купол сліпої кишки, укриваючи ним куксу апендикса, та фіксують до сліпої кишки безперевним швом. Операцію завершують дренуванням черевної порожнини. Приклад клінічного застосування способу. Хворий М., 25 років, історія хвороби № 5110. Діагноз: гострий гангренозний-перфоративний апендицит. Тифліт. Місцевий серозно-фібринозний перитоніт. Операція 17.04.12 p.: лапароскопічна апендектомія, лаваж, дренування черевної порожнини. Госпіталізований в клініку в ургентному порядку 17. 04. 12 зі скаргами на болі в правій здухвинній ділянці, нудоту, дворазове блювання, сухість у роті, підвищення температури тіла до 38 С°. Під час операції апендикс розташовувався ретроцекально, гангренозно змінений з перфорацією на відстані біля 7 мм від основи. Виконана лапароскопічна мобілізація апендикса з подальшим лігуванням його вище місця перфорації та видаленням з черевної порожнини в контейнері. З очеревини задньо-бокової стінки великої здухвинної ямки викроєний параболоподібний клапоть на широкій основі. Виконана перитонізація кукси червоподібного відростка даним клаптем безперевним вузловим швом. Виконаний ретельний лаваж черевної порожнини та дренування малого тазу силіконовим дренажем. Післяопераційний період протікав без особливостей. Дренаж з черевної порожнини видалено на 3 добу. Троакарні рани загоїлись первинним натягом. 21. 04. 12 (4 доба післяопераційного періоду) хворий у задовільному стані виписаний з клініки. Спосіб апробовано у 1-му та 2-му хірургічних відділеннях МКЛ № 4 м. Києва. За даною методикою прооперовано 8 хворих у період з 2010 по 2013 pp., середня тривалість спостереження 6 місяців. Розвитку післяопераційних ускладнень у даних хворих не виявлено. Отримані результати порівнювались з результатами лапароскопічної апендектомії при гострому деструктивному апендициті, ускладненому тифлітом, за способом-прототипом. Згідно з літературними даними, при застосуванні способу-прототипу частота гнійно-септичних ускладнень склала 4,1 % [6]. Таким чином, застосування заявленого способу лапароскопічної апендектомії при ускладнених формах гострого апендициту дозволило покращити безпосередні результати хірургічного лікування даної категорії хворих та уникнути гнійно-септичних ускладнень. Джерела інформації: 1. Papandria D., Lardaro Т., Rhee D., Ortega G., Gorgy A., Makar M.A., Abdullah F. Risk factors for conversion from laparoscopic to open surgery: analysis of 2138 converted operations in the american college of surgeons national surgical quality improvement program// Am. Surg. - 2013. Sep;79(9). - P. 914-921. 2. Groves L.B., Ladd M.R., Gallaher J.R., Swanson J, Becher R.D., Neff L.P. Comparing the Cost and Outcomes of Laparoscopic versus Ope Appendectomy for Perforated Appendicitis in Children// Am. Surg. - 2013 Sep;79(9). - P. 861-864. 3. Abe Т., Nagaie Т., Miyazaki M., Ochi M., Fukuya Т., Kajiyama К. Risk factors of converting to laparotomy in laparoscopic appendectomy for acute appendicitis// Clin. Exp. Gastroenterol. - 2013. Jul 4;6. - P. 109-114. 4. Frazee R. C, Bohannon W. T. Laparoscopic appendectomy for complicated appendicitis//Arch. Surg. - 1996. - 131. - P. 509-512. 2 UA 88052 U 5 5. Wullstein C, Barkhausen S., Gross E. Results of laparoscopic versus conventional appendectomy in complicated appendicitis// Dis. Colon Rectum. - 2001. - 44. - P. 1700-1705. 6. Фёдоров И. В., Сигал Е. И., Славин Л. Е. Эндоскопическая хирургия: практическое руководство // М.:ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 544 с. 7. Емельянов С. И. Илюстрированное руководство по эндоскопической хирургии // М.: Московское информационное агентство, 2004. - 217 с. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 10 15 Спосіб лапароскопічної апендектомії при гострому деструктивному апендициті, ускладненому тифлітом, що включає лапароскопічну мобілізацію апендикса, лігування його основи шляхом послідовного накладанням двох ендопетель Редера, відсічення апендикса та обробку слизової його кукси за допомогою моно- чи біполярної коагуляції, який відрізняється тим, що перитонізацію кукси апендикса виконують евертованим клаптем очеревини великої здухвинної ямки, який фіксують до сліпої кишки безперевним швом. Комп’ютерна верстка І. Мироненко Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 3