Спосіб лапароскопічної радикальної простатектомії

Реферат: Спосіб лапароскопічної радикальної простатектомії, який включає виокремлення простати, відсікання простати від сечового міхура, виділення сім'яних пухирців і проток, відсікання простати від уретри, виконання задньої реконструкції фасціальних структур малого таза, накладення уретроцистоанастомозу, виконання передньої реконструкції, причому відсікання простати від уретри виконують безпосередньо після відилення простати по задній поверхні. UA 89739 U (54) СПОСІБ ЛАПАРОСКОПІЧНОЇ РАДИКАЛЬНОЇ ПРОСТАТЕКТОМІЇ UA 89739 U UA 89739 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, а саме до урології, і може бути використана для лікування локалізованих форм раку передміхурової залози. Відомий спосіб лапароскопічної трансперитоніальної антеградної екстрафасціальної радикальної простатектомії взято нами як прототип [1]. За цим способом W-подібну схему доповнюють установкою додаткового 10-міліметрового троакара. Далі розкривають паріетальну очеревину. Затим виконують дисекцію клітковини таза й розкривають фасціальний футляр зовнішньої клубової вени з оголенням стінки таза. У першу чергу лігують і перетинають каудальний край пакета клітковини й лімфовузлів вище затульного нерва, а по завершенні дисекції - краніальний кінець клітковини із затульної ямки. Препарат видаляють і вміщують у мішок-контейнер, який укладають у бічний канал. Далі розтинають паріетальну очеревину латеральніше і вздовж медіальних умбілікальних зв'язок по обидва боки. Виконують дисекцію тканин Ретцієвого простору з перетинанням урахуса й медіальних умбілікальних зв'язок. По серединній лінії встановлюють додатковий 10-міліметровий троакар. Ендопельвікальну фасцію розсікають, після чого лігують і перетинають поверхневу дорзальну вену краніальніше рівня лобково-простатичних зв'язок. Далі відтинають сечовий міхур від простати. По закінченні дисекції заднього півкола шийки сечового міхура ідентифікують ампулярні порції сім'яних пухирців. Після перетину сім'явиносних проток сім'яні пухирці візуалізуються дещо латеральніше. Виконують покрокову дисекцію сім'яних пухирців від навколишніх тканин. Після мобілізації сім'яного комплексу фасцію Денонвільє розкривають у поперечному напрямку з оголенням преректальної жирової клітковини. Затим слідує відокремлення передміхурової залози від прямої кишки в шарі між фасцією Денонвільє і передньою поверхнею прямої кишки. Наступним етапом є накладення на дорзальний венозний комплекс затискача Бебкока, безпосередньо під яким виконують 8-подібний шов. Далі перетинають пубопростатичні зв'язки з дорзальним венозним комплексом на межі з передміхуровою залозою. Виконують дисекцію парауретральних тканин і перетинають уретру. Після чого вдаються до перетинання фасції Денонвільє, остаточно вивільняючи передміхурову залозу. Препарат поміщають у мішокконтейнер, укладаючи останній у бічний канал черевної порожнини. На цьому етапі відновлюють фасцію Денонвільє шляхом зшивання вузловими швами дистальних і краніального її кінців. Після остаточного гемостазу виконують міхурово-уретральний анастомоз, застосовуючи техніку вузлового шва. Використовують шовний матеріал Полісорб 2/0. По завершенні процесу формування міхурово-уретрального анастомозу перевіряють його герметичність шляхом наповнення сечового міхура по уретральному катетеру стерильним розчином об'ємом 150 мл. Далі виконують передню суспензію міхурово-уретрального анастомозу шляхом зшивання безперервним обвивним однорядним швом ендопельвикальної фасції, сухожильної дуги тазової фасції, збережених пубопростатичних зв'язок із детрузором. Черевну порожнину дренують двома трубчастими дренажами у здухвинних ділянках через троакарний отвір. Через розширений надлобковий троакарний отвір вилучають контейнер з препаратами. Однак цей спосіб має низку недоліків, а саме: на етапі перев'язки венозно-дорзального комплексу травмується зовнішній сфінктер уретри, що призводить до підвищення кількості післяопераційних ускладнень, одним з яких є нетримання сечі. В основу корисної моделі поставлено задачу - вдосконалити спосіб лапараскопічної радикальної простаектомії, завдяки чому скоротився б час операції і післяопераційні ускладнення. Поставлена задача вирішується тим, що в способі лапароскопічної радикальної простатектомії, який включає виділення простати, відсікання простати від сечового міхура, видокремлення сім'яних пухирців і проток, відсікання простати від уретри, виконання задньої реконструкції фасціальних структур малого таза, накладення уретроцистоанастомозу, виконання передньої реконструкції, відповідно до корисної моделі, відсікання простати від уретри виконують безпосередньо після відилення простати по задній поверхні. Спосіб лапароскопічної радикальної простатектомії здійснюється таким чином. Операцію проводять під ендотрахеальним наркозом. Використовується класична W-подібна схема установки троакарів. Виконують лапароскопічну радикальну простатектомію як екстраперитонеально, так і трансперитонеально. Під час виконання лімфаденектомії, в першу чергу, розтинають паріетальну очеревину краніальніше сім'явиносної протоки уздовж зовнішньої клубової артерії. При цьому виконують дисекцію й перетинання сім'явиносної протоки. Далі вдаються до дисекції облітерованої умбілікальної артерії аж до місця її виходу із внутрішньої клубової артерії. Виконують дисекцію клітковини таза дистальніше умбілікальної артерії, що є безпечним. При цьому створюють простір між затульною ямкою і сечовим міхуром і розкривають фасціальний футляр зовнішньої 1 UA 89739 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 клубової вени з оголенням стінки таза. На цьому етапі візуалізують затульний нерв і здійснюють дисекцію клітковини (яка вздовж нього містить затульні лімфовузли), лігують і перетинають каудальний край пакета клітковини й лімфовузли вище затульного нерва, а по закінченні дисекції - краніальний кінець клітковини із затульної ямки. Препарат видаляють і поміщають у мішок-контейнер, який укладають у бічний канал. Після виконання лімфаденектомії передню поверхню простати відокремлюють по бічних краях доти, поки вона не залишиться покритою по обидва боки лише тазовою фасцією. Затим приступають до відокремлення апікальної і медіальної частини залози, а далі - до відокремлення сечового міхура від простати. Після відокремлення органів у цій зоні дисекцію продовжують латеральніше, ближче до краю простати, розділяючи при цьому фіброзні волокна, за допомогою яких сечовий міхур прикріплюється до простати. Врешті-решт уретру повністю виокремлюють із навколишніх тканин і розділяють по передньому краю за допомогою ножиць, спочатку нижче межі шийки сечового міхура. Затим розсікають передній листок фасції Денонвільє. Зону сходження сім'яних пухирців звільняють шляхом коагуляції живлячих їх артерій (гілки нижньої міхурової артерії). Пухирці мобілізують і виділяють по латеральному краю. В разі застосування нейрозберігаючої техніки виділення сім'яних пухирців здійснюють за допомогою кліпс. Дисекцію між простатою і прямою кишкою виконують уздовж передньої поверхні rectum, орієнтуючись на підлягаючий задній листок фасції Денонвільє, звільняючи задню поверхню простати в ділянці обох латеральних часток, донизу до рівня апекса. Далі приступають до вивільнення задньої поверхні простатичних судинно-нервових пучків. Виділення ніжок простати здійснюють у міжфасціальному футлярі. Після розсічення ніжок простати виконують повне виділення простати по нижньому краю аж до уретри. Використовуючи ножиці, без коагуляції, без попереднього прошивання, лігування, перетинають венозно-дорсальний комплекс і уретру, пубопростатичні зв'язки. Дисекція з боків розрізу дозволяє видалити всі залишкові зв'язки між фіброзними волокнами й бічними поверхнями простати, після чого залозу повністю видаляють. У випадку перетину заднього листка фасції Денонвільє виконують відновлення заднього листка як етап задньої суспензії майбутнього уретроцистонеоанастомозу шляхом зшивання вузловими швами дистальних і краніального її кінців. Після остаточного гемостазу виконують міхурово-уретральний анастомоз, використовуючи техніку безперервного шва й нитки 25 мм 3-0 V-Loc 180. Опісля перевіряють його герметичність шляхом наповнення сечового міхура по уретральному катетера стерильним розчином, об'ємом 250 мл. Далі здійснюють передню суспензію міхурово-уретрального анастомозу, шляхом зшивання безперервним обвивним швом ендопельвікальної фасції, сухожильної дуги тазової фасції, збережених пубопростатичних зв'язок із детрузором. Черевну порожнину дренують трубчастим дренажем у здухвинній ділянці через троакарний отвір. Через розширений пупковий троакарний отвір видаляють контейнер із препаратами. Приклад Хворий П., 63 років, надійшов у клініку зі скаргами на утруднене, прискорене сечовипускання, що триває протягом двох років. На момент госпіталізації: PSA/загальний: 12,004. В результаті ректального огляду залоза 3,5 × 4 см, безболісна, вузлувата, ущільнена, міжчасточкова борозна згладжена, слизова прямої кишки над залозою зміщається. При УЗД нирок ектазії ЧЛС не виявлено по обидва боки. Результати ТРУЗД: розмір простати 4,25 × 3,95 × 3,6 см, V-32 см/куб. Контури рівні, капсула виражена. Структура вузлувата. Паренхіма дифузно неоднорідна за рахунок кальцифікатів. Контур хірургічної капсули чіткий. У паренхімі периферичної частини визначаються два гіпоехогенні вузли з нечіткими, нерівними контурами, неоднорідної структури, їх розміри: правий 1,9 × 1 × 54 см, лівий 1,4×0,75 см, V/залиш. сечі 120 см/куб. При СКТ органів заочеревинного простору й малого таза розмір простати 4 × 4,2 см, структура однорідна, контури чіткі, виступає в просвіт с/м. Сім'яні пухирці: правий - 1,5 × 2,5 см, лівий - 1,3 × 2,6 см. Дегенеративно-дистрофічні зміни тазостегнових суглобів. Кістководеструктивні зміни не визначаються. При біопсії простати у малюсінькому шматочку лівої частки простати - елементи низькодиференційованої аденокарциноми, 3+3=6 балів по Глісону. При сцинтиграфії - даних на користь активного остеобластичного процесу немає. До операції гормональна терапія не проводилася. Супутні захворювання: ІХС, а/с, кардіосклероз СН 1 з гіпертензією. В анамнезі перенесених операцій немає. Діагноз до операції: Са простати T1cN0M0. Хронічна затримка сечі. Супутній: ІХС, а/с, кардіосклероз СН 1 з гіпертензією. Хворому виконано радикальну лапароскопічну простатектомію заявленим способом. Інтраопераційних ускладнень не відзначено, крововтрата склала 300 мл. Час операції 4 годин 2 UA 89739 U 5 10 25 хвилин. Післяопераційний період протікав гладко, дренаж Ретцієвого простору вилучено на 2-у добу. Катетер Фолея вилучено на 6-у добу. Хворий повністю втримує сечу з моменту вилучення катетера. На 7-у добу хворого виписано у задовільному стані. Переваги даного способу Відсутність попередньої коагуляції або прошивання венозно-дорзального комплексу дозволяє практично повністю виключити травму рабдосфінктера на цьому етапі операції, що сприяє поліпшенню функціональних результатів виконання операції, зокрема, функцію утримання сечі. Джерело інформації: 1. Димитриади С.Н. Восстановление фасциальных структур малого таза при радикальной простатэктомии: диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва, 2011. - С. 47-67. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 15 20 Спосіб лапароскопічної радикальної простатектомії, який включає виокремлення простати, відсікання простати від сечового міхура, виділення сім'яних пухирців і проток, відсікання простати від уретри, виконання задньої реконструкції фасціальних структур малого таза, накладення уретроцистоанастомозу, виконання передньої реконструкції, який відрізняється тим, що відсікання простати від уретри виконують безпосередньо після відилення простати по задній поверхні. Комп’ютерна верстка О. Рябко Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 3