Спосіб профілактики контраст-індукованої нефропатії

Реферат: Спосіб профілактики контраст-індукованої нефропатії включає внутрішньовенне введення розчину хлориду натрію. Розчин вводиться разом із кверцетином із розрахунку 500 мг кверцетину на 50,0-100,0 мл розчину хлориду натрію (із розрахунку 1 мл/кг маси тіла), при цьому зазначений розчин хлориду натрію і кверцетину вводять за 30 хвилин до черезшкірного коронарного втручання та безпосередньо після закінчення інтервенції протягом трьох діб. UA 90868 U (12) UA 90868 U UA 90868 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, а саме до кардіології, і може бути використана для профілактики контраст-індукованої нефропатії (КІН) при черезшкірному коронарному втручанні (ЧШКВ) у хворих на ішемічну хворобу серця (ІХС). Для діагностики та лікування гострої та хронічної ІХС все частіше застосовується ЧШКВ з використанням рентгенконтрастних препаратів. У зв'язку з цим зростає кількість випадків ятрогенного порушення функції нирок - КІН. За даними літератури [1] КІН є третім за поширеністю серйозним ускладненням ЧШКВ і може досягати 2-12 % [2, 3]. При цьому, в групах пацієнтів похилого віку або з супутнім цукровим діабетом, або на тлі вираженої серцевої недостатності, або за наявності інших факторів ризику частота реєстрації КІН досягає 30-50 % [4]. Клінічні прояви КІН можуть бути настільки вираженими, що позначаються на вартості медичного обслуговування, тривалості перебування в стаціонарі [5] і підвищують ризик повторних госпіталізацій, особливо у осіб з попереднім порушенням функції нирок [6, 7]. Саме тому особливої актуальності набуває пошук методів ефективної профілактики розвитку КІН. Одним з можливих патогенетичних механізмів КІН є оксидативний стрес, що виникає внаслідок вазоконстрикції, медулярної гіпоксії та ішемічного ушкодження клітин канальців нирок. Що призводить до погіршення ниркової гемодинаміки та зниження швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) [8]. Існує декілька способів попередження розвитку КІН. Відомий спосіб [9], який полягає у використанні N-ацетилцистеїну, який можливо має антиоксидантну дію. Хворим на ІХС до проведення ЧШКВ внутрішньовенно болюсно вводили 1200 мг N-ацетилцистеїну та 200 мг внутрішньовенно болюсно після інтервенції [10]. Однак, цей метод має недоліки: 1) недостатня ефективність лікування: цей препарат ніяк не впливає на показники смертності та не знижує необхідність у діалізі у хворих з контрастним ураженням нирок; 2) N-ацетилцистеїн не поліпшує ниркову гемодинаміку та не показує результатів в зниженні розвитку КІН [11]. Інший спосіб, узятий як найближчий аналог [12], передбачає використання адекватної гідратації. Для цього, як правило, використовується внутрішньовенне введення розчинів бікарбонату натрію або хлориду натрію в дозі 3 мл/кг/год. за 12 годин (до) і 12 годин після проведення ЧШКВ. Недоліками цього методу є: 1) недостатня ефективність профілактики; 2) не рекомендоване використання гідратації у великих обсягах у хворих з вираженим набряковим синдромом; 3) розчини хлориду натрію або бікарбонату натрію не впливають на патогенетичні механізми розвитку КІН. В основу корисної моделі було поставлено задачу вдосконалити спосіб профілактики виникнення КІН у хворих на ІХС після ЧШКВ, шляхом впливу на патогенетичні механізми розвитку нефропатії. Іншою задачею корисної моделі є зменшення об'єму введеного розчину хлориду натрію для можливого використання у пацієнтів з вираженим набряковим синдромом. Поставлена задача вирішується таким чином. У відомому способі профілактики контрастіндукованої нефропатії, що включає внутрішньовенне введення розчину хлориду натрію, згідно з корисною моделлю, розчин вводиться разом із кверцетином із розрахунку 500 мг кверцетину на 50,0-100,0 мл розчину хлориду натрію (із розрахунку 1 мл/кг маси тіла), при цьому зазначений розчин хлориду натрію і кверцетину вводять за 30 хвилин до черезшкірного коронарного втручання та безпосередньо після закінчення інтервенції протягом трьох діб. Цей спосіб профілактики КІН включає призначення адекватної гідратації (внутрішньовенне введення розчину хлориду натрію в дозі 1 мл/кг маси тіла) безпосередньо перед і після проведення ЧШКВ, але відрізняється тим, що перед проведенням процедури за 30 хвилин, а також, безпосередньо після її закінчення протягом трьох діб двічі на день внутрішньовенно крапельно вводиться кверцетин в дозі приблизно 500 мг на одне введення. Для виконання даної маніпуляції береться 1 флакон кверцетину в дозі 500 мг, розводиться 15 мл розчину хлориду натрію. Розчин, який утворився, переносять в ємність з фізіологічним розчином натрію хлориду 50,0-100,0 мл. Розчин натрію хлориду 50,0-100,0 мл плюс кверцетину 500 мг вводять пацієнту внутрішньовенно крапельно протягом 20-40 хвилин. Сьогодні для лікування ішемічного ушкодження серця, мозку, судин широко використовується препарат кверцетин, який має антиоксидантні властивості і поліпшує гемодинаміку при ішемічних ураженнях. У процесі спостереження за хворими, застосовуючи даний препарат за основним призначенням, описаному в інструкції, ми відзначили його нефропротективну властивість при токсичному впливі контрастних препаратів. Приклад 1. Пацієнт В., знаходився на стаціонарному лікуванні з приводу ІХС: гострого Qінфаркту міокарда (IМ) нижньої стінки лівого шлуночка (ЛШ) від 14.02.2013 р., стенотичного окклюзійного ураження коронарного русла за даними КВГ від 14.02.13, атеросклеротичного кардіосклерозу, СН2А із збереженою фракцією викиду (ФВ) ЛШ 60 %, ФК3. Гіпертонічна хвороба 3 ст, 2 ступеня, дуже високий ризик. Був госпіталізований через 2 години від початку больового 1 UA 90868 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 приступу. Об'єктивно на момент госпіталізації - інтенсивний біль у грудях, задишка під час незначного фізичного навантаження та в горизонтальному положенні, ЧДР у стані спокою - 22 на хв., вологі хрипи в легенях, ЧСС - 82 на хв., артеріальний тиск (AT) - 160/110 мм рт. ст., збільшення печінки на 2 см з-під краю реберної дуги, периферичні набряки. ФВ ЛШ за даними ехокардіографії збережена (60 %). Зріст 175 см, маса тіла 86 кг. Рівень креатиніну сироватки був 68 мкмоль/л, ШКФ 102 мл/хв. Лікування у клініці: дієта з обмеженням солі (до 2,5 мг за натрію хлоридом на добу) і рідини (до 1,0 л на добу), плавікс 75 мг/добу, раміприл 10 мг/добу, верошпірон 25 мг/добу, кардіомагніл 75 мг/добу, ліпримар 80 мг/добу, конкор 5 мг/добу, хлорид натрію 300,0 мл в/в крап. двічі на добу. За період перебування у стаціонарі отримував крапельниці з хлоридом натрію протягом 4 днів в дозі 3 мл/кг маси тіла двічі на добу. Через 48 годин після ЧШКВ хворому були повторно досліджені креатинін сироватки (99 мкмоль/л) та ШКФ (74 мл/хв.). Враховуючи збільшення рівня креатиніну сироватки більше ніж на 25 % від початкового рівня і зменшення ШКФ, хворому можна поставити діагноз КІН. Доза препаратів протягом лікування не змінювалася. Виписаний зі стаціонару на 21-й день. За наступний рік - 1 госпіталізація з приводу стенокардії напруги, при обстеженні виявлено зниження функції нирок. Приклад 2. Пацієнт К., знаходився на стаціонарному лікуванні з приводу ІХС: гострого Qінфаркту міокарда (IМ) передньої стінки лівого шлуночка (ЛШ) від 01.03.2013 р. Повна блокада ЛНПГ, стенозуючий коронаросклероз, атеросклеротичний кардіосклероз, СН2А із зниженою фракцією викиду (ФВ) ЛШ 40 %, ФК3. Гіпертонічна хвороба 3 ст, 2 ступеня, дуже високий ризик. Був госпіталізований через 1,5 години від початку больового приступу. Об'єктивно на момент госпіталізації - інтенсивний біль у грудях, задишка під час незначного фізичного навантаження та в горизонтальному положенні, ЧДР у стані спокою - 20 на хв., вологі хрипи в легенях, ЧСС 78 на хв., артеріальний тиск (AT) - 180/100 мм рт. ст., збільшення печінки на 1,5 см з-під краю реберної дуги, периферичні набряки. Зріст 169 см, маса тіла 78 кг. ФВ ЛШ за даними ехокардіографії знижена (40 %). Рівень креатиніну сироватки був 59 мкмоль/л, ШКФ 105 мл/хв. Лікування у клініці: плавікс 75 мг/добу, періндоприл 10 мг/добу, інспра 25 мг/добу, аспіринкардіо 75 мг/добу, ліпримар 80 мг/добу, конкор 5 мг/добу, хлорид натрію 100,0 мл в/в крап. (із розрахунку 1 мл/кг маси тіла) плюс кверцетин 500 мг двічі на добу. За період перебування у стаціонарі отримував крапельниці з хлоридом натрію в дозі 100,0 мл + кверцетин 0,5 г двічі на добу протягом 3 днів. Через 48 годин після ЧШКВ хворому були повторно досліджені креатинін сироватки (63 мкмоль/л) та ШКФ (100 мл/хв). Враховуючи ці показники, діагноз КІН не може бути виставлений у цього хворого. За наступний рік госпіталізацій не було. Запропонований нами спосіб дозволяє зменшити частоту виникнення контраст-індукованої нефропатії, істотно поліпшити клінічний стан хворих (запобігти розвитку симптомів гострої та хронічної ниркової недостатності, запобігти використання діалізу), зменшити кількість випадків внутрішньолікарняної смертності, скоротити строки госпіталізації та зменшити ризик повторної госпіталізації за наступний рік. Джерела інформації: 1. Jorgensen A.L. Contrast-induced nephropathy: pathophysiology and preventive strategies // Crit Care Nurse. - 2013. - V. 33, № 1. - P. 37-46. 2. Chong E., Shen L., Poh K.K., Tan H.C. Risk scoring system for prediction of contrast-induced nephropathy in patients with pre-existing renal impairment undergoing percutaneous coronary intervention // Singapore Med. J. - 2012. - V. 53, № 3. - P. 164-169. 3. Liebetrau C., Gaede L., Doerr O., Blumenstein J., Rixe J., Teichert O., Willmer M., Weber M., Rolf A., Mollmann H., Hamm C., Nef H. Neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL) for the early detection of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention // Scand. J. Clin. Lab Invest. - 2013. 4. Парван М.А., Николаев А.Ю., Вокуев И.А., Хоробрых В.В. Липокалин-2 - ранний биомаркер острого поражения почек // Лечащий врач. - 2013. - № 1. - Р. 45-47. 5. Cowburn P.J., Patel H., Pipes R.R., Parker J.D. Contrast nephropathy post cardiac resynchronization therapy: an under-recognized complication with important morbidity // Eur. J. Heart Fail. - 2005. - V. 7, № 5. - P. 899-903. 6. bu Jawdeh B.G., Kanso A.A., Schelling J.R. Evidence-based approach for prevention of radiocontrast-induced nephropathy // J. Hosp. Med. - 2009. - V. 4, № 8. - P. 500-506. 7. Budhiraja P., Chen Z., Popovtzer M. Sodium bicarbonate versus normal saline for protection against contrast nephropathy // Ren Fail. - 2009. - V. 31, № 2. - P. 118-123. 8. Tepel M., Aspelin P., Lameire N. Contrast-induced nephropathy: a clinical and evidence-based approach // Circulation. - 2006. - V. 113, № 14. - P. 1799-1806. 2 UA 90868 U 5 10 9. Krzossok S., Braun C., Weiss E., Hoeger S., Schnuelle P., Benck U., Birck R., Kramer B.K., Gottmann U. Effects of N-acetylcysteine on renal hemodynamics in contrast media-induced nephropathy // Kidney Blood Press Res. - 2011. - V. 34, № 2. - P. 125-134. 10. Jaffery Z., Verma A., White C.J., Grant A.G., Collins T.J., Grise M.A., Jenkins J.S., McMullan P.W., Patel R.A., Reilly J.P., Thornton S.N., Ramee S.R. A randomized trial of intravenous nacetylcysteine to prevent contrast induced nephropathy in acute coronary syndromes // Catheter. Cardiovasc. Interv. - 2012. - V. 79, № 6. - P. 921-926. 11. Hsu T.F., Huang M.K., Yu S.H., Yen D.H., Kao W.F., Chen Y.C., Huang M.S. N-acetylcysteine for the prevention of contrast-induced nephropathy in the emergency department // Intern. Med. 2012. - V. 51, № 19. - P. 2709-2714. 12. Goldenberg I., Matetzky S. Nephropathy induced by contrast media: pathogenesis, risk factors and preventive strategies // CMAJ. - 2005. - V. 172, № 11. - P. 1461-1471. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 15 20 Спосіб профілактики контраст-індукованої нефропатії, що включає внутрішньовенне введення розчину хлориду натрію, який відрізняється тим, що розчин вводиться разом із кверцетином із розрахунку 500 мг кверцетину на 50,0-100,0 мл розчину хлориду натрію (із розрахунку 1 мл/кг маси тіла), при цьому зазначений розчин хлориду натрію і кверцетину вводять за 30 хвилин до черезшкірного коронарного втручання та безпосередньо після закінчення інтервенції протягом трьох діб. Комп’ютерна верстка М. Ломалова Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 3