Спосіб прогнозування прогресії захворювання у хворих з метастазами меланоми шкіри в сторожових лімфатичних вузлах

Реферат: Спосіб прогнозування прогресії захворювання у хворих з метастазами меланоми шкіри в сторожових лімфатичних вузлах, що включає гістологічне дослідження лімфатичних вузлів, причому при наявності метастазів в сторожових лімфатичних вузлах у вигляді окремих пухлинних клітин та їх скупчень прогнозують сприятливий клінічний перебіг захворювання, а при обширному ураженні лімфатичного вузла з діаметром більше 5 мм та екстракапсулярному розповсюдженні пухлини - несприятливий. UA 91637 U (54) СПОСІБ ПРОГНОЗУВАННЯ ПРОГРЕСІЇ ЗАХВОРЮВАННЯ У ХВОРИХ З МЕТАСТАЗАМИ МЕЛАНОМИ ШКІРИ В СТОРОЖОВИХ ЛІМФАТИЧНИХ ВУЗЛАХ UA 91637 U UA 91637 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Корисна модель належить до галузі медицини, а саме - до онкології і може бути використана для прогнозування прогресії захворювання після лімфаденектомії уражених сторожових лімфатичних вузлів у хворих на меланому шкіри. Основним методом лікування хворих на первинно-локалізовану меланому шкіри є хірургічний, який включає широке висічення пухлини шкіри та біопсію сторожового лімфатичного вузла. Оскільки у сторожові лімфатичні вузли здійснюється відтік лімфи від ділянки шкіри, де знаходиться первинна пухлина, біопсія їх може бути використана для доклінічної діагностики лімфогенних метастазів [1]. Біопсія сторожових лімфатичних вузлів, при меланомі шкіри зазвичай 1-2, передбачає повне їх видалення, тобто лімфаденектомію. Важливість виконання біопсії сторожового лімфатичного вузла для прогнозу та стадіювання меланоми шкіри доведена в результаті дослідження Multicenter Selective Lymphadenectomy Trial-1 [2]. Питання про необхідність виконання регіонарної лімфодисекції після виявлення мікрометастазів у сторожових лімфатичних вузлах залишається відкритим. В більшості країн чинним стандартом лікування передбачено повне видалення лімфовузлів регіонарного колектора, у якому були виявлені позитивні сторожові лімфатичні вузли. Однак, після повної реґіонарної лімфодисекції метастази меланоми виявляють лише в 10-15 % випадків [3]. Тобто, у більшості хворих обсяг оперативного втручання перевищує необхідний. Для селекції хворих, яким необхідне виконання повної регіонарної лімфодисекції, ведеться пошук клінічних та гістологічних показників, що прогнозують несприятливий перебіг захворювання. За прототип вибрано спосіб прогнозування важкості меланоми шкіри, що проводять шляхом індивідуального розрахунку прогнозу за формулою, що включає: стать, вік хворого, стадію захворювання, групу крові, резус фактор, наявність виразкування, мітозів, лімфоїдної інфільтрації, гістологічний тип, товщину пухлини та рівень інвазії (Пат. № 2380037, RU, МПК А 61 В 5/145, G 01 N 1/28. Способ прогнозирования тяжести течения меланомы / заявитель и патентовладелец Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Воронежская Государственная Медицинская Академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" (RU). - № 2008137190/14; заявл. 16.09.2008; опубл. 27.01.2010). Перевагою прототипу є можливість індивідуально прогнозувати важкість перебігу меланоми шкіри, використовуючи результати стандартних досліджень. Недоліком прототипу є велика кількість складових формули, складність їх обчислення, а прогностична цінність окремих з них сумнівна (група крові, резус фактор, гістологічний тип пухлини). В основу корисної моделі поставлено задачу удосконалити спосіб прогнозування прогресії захворювання у хворих з метастазами меланоми шкіри в сторожових лімфатичних вузлах шляхом розподілення їх після гістологічного дослідження лімфатичного вузла на 4 групи залежно від ступеня ураження: мікрометастази у вигляді окремих пухлинних клітин, у вигляді скупчення клітин, велике ураження більше 5 мм та екстракапсулярне розповсюдження, що дозволить прогнозувати перебіг захворювання та індивідуалізувати тактику лікування та динамічного спостереження. Поставлена задача вирішується наступним чином: Хворим з підозрою на меланому шкіри виконують ексцизійну біопсію та при гістологічно підтвердженому діагнозі напередодні операції виконують лімфосцинтиграфію з використанням 99m Тс, що вводять інтрадермально навколо післябіопсійного рубця для ідентифікації регіонарного лімфоколектора та орієнтовного місцезнаходження сторожових лімфатичних вузлів у ньому, яке позначають на шкірі пацієнта маркером. Наступного дня під час операції виконують широке висічення післябіопсійного рубця, визначаючи межі відступу від його краю залежно від товщини за Breslow. Занеобхідності використовують пластику вільним лоскутом, відстрочену дерматомну пластику, пластику місцевими тканинами. За допомогою портативного гамма-сканера ще раз уточнюють локалізацію сторожових лімфатичних вузлів, роблять розтин шкіри, знаходять та видаляють лімфатичні вузли з високою радіоактивністю. Видалені сторожові лімфатичні вузли досліджують після фіксації в парафінових блоках у зв'язку з тим, що використання свіжозаморожених зрізів супроводжується великою кількістю хибнонегативних результатів, до того ж частина матеріалу може бути втрачена в процесі процедури заморожування. Лімфатичні вузли можуть розсікатись через центральну частину ("двостулковий" метод) або у вигляді паралельних зрізів з інтервалом у 2 мм (метод "скибок хліба"). Гістопрепарати фарбуються гематоксиліном-еозином. 1 UA 91637 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Метастази у сторожових лімфатичних вузлах залежно від ступеня ураження розподіляють в одну з 4 груп: - мікрометастази у вигляді окремих пухлинних клітин; - мікрометастази у вигляді скупчення клітин; - обширне ураження лімфатичного вузла діаметром більше 5 мм; - екстракапсулярне розповсюдження пухлини. При мікрометастазах у вигляді окремих пухлинних клітин та скупчень клітин прогноз оцінюється як сприятливий; такі хворі перебувають під звичайним спостереженням. При обширному ураженні лімфатичного вузла діаметром більше 5 мм та екстракапсулярному розповсюдженні пухлини прогноз є неспрятливим; таких хворих обстежують більш ретельно (з ультразвуковим дослідженням (УЗД) реґіонарних лімфоколекторів та комп'ютерною томографією (КТ) внутрішніх органів) для своєчасного виявлення прогресії захворювання. За заявленим способом в науково-дослідному відділенні пухлин шкіри та м'яких тканин Національного інституту раку проліковано 189 хворих на первинно-локалізовану меланому шкіри, яким виконувалась лімфаденектомія сторожових лімфатичних вузлів. Метастази в сторожових лімфатичних вузлах виявлено у 35 хворих (18,5 %), з них: - у 9 (25,7 %) - мікрометастази у вигляді окремих пухлинних клітин; - у 17 (48,6 %) - мікрометастази у вигляді скупчення клітин; - у 5 (14,3 %) - обширне ураження діаметром більше 5 мм; - у 4 (11,4 %) - екстракапсулярне розповсюдження пухлини. Упродовж періоду спостереження (медіана 27 місяців) у 10 (28,6 %) пацієнтів зареєстрована прогресія захворювання: 2 випадки метастазів у реґіонарні лімфатичні вузли та 8 - у внутрішні органи. Прогресія хвороби зареєстрована: - при наявності клітинних метастазів виявлена у 1 (11,1 %) пацієнта з 9; - при скупченні пухлинних клітин - у 2 (11,8 %) з 17; - при обширному ураженні лімфатичного вузла - у 3 (60,0 %) з 5; - при екстракапсулярному розповсюдженні пухлини у 3 (75 %) з 4 хворих. Таким чином, наявність метастазів в сторожових лімфатичних вузлах у вигляді окремих пухлинних клітин та їх скупчень прогнозує сприятливий клінічний перебіг захворювання, а наявність метастазів у вигляді обширного ураження лімфатичного вузла діаметром більше 5 мм та екстракапсулярне розповсюдження пухлини - несприятливий. Прикладами реалізації заявленого способу є витяги з історій хвороб двох хворих. І. Хвора P., 1971 р.н., історія хвороби № 5524. Звернулась у науково-дослідне відділення пухлин шкіри та м'яких тканин зі скаргами на наявність пігментної пухлини на шкірі лівої сідниці, що з'явилася 2 роки тому, поступово збільшувалась у розмірах та змінювала колір, а за місяць до госпіталізації почала кровоточити. Після обстеження, що включало ексцизійну біопсію пухлини, рентгенографію органів грудної клітки, ультразвукове дослідження органів черевної порожнини і реґіонарних лімфатичних вузлів та загальноклінічних досліджень встановлено попередній діагноз: меланома шкіри лівої сідниці, T3вNxM0, стадія X, клінічна група II (Патогістологічний висновок № 21118-19/11 від 16.05.2011: вузлова форма злоякісної епітеліоїдноклітинної меланоми шкіри, 4,0 мм товщина за Breslow, з виразкуванням). 99m 30.05.2011 р. внутрішньошкірно в 4 точки навколо післябіопсійного рубця введено Тснаноцис активністю 75 Мбк. Через 2 год. після введення радіофармпрепарата під час лімфосцинтиграфії виявлено 1 сторожовий лімфатичний вузол у лівій паховій ділянці. 31.05.2011 р. під внутрішньовенним наркозом виконано широке висічення післябіопсійного рубця лівої сідниці, видалення сторожового лімфатичного вузла лівої пахової ділянки. Патогістологічний висновок № 22426-33/11 від 07.06.2011 р.: в рубці грануляційна тканина, пухлина не виявлена; у сторожовому лімфатичному вузлі - мікрометастаз меланоми діаметром більше 5 мм, без розповсюдження на оточуючу клітковину. Встановлено заключний діагноз: меланома шкіри лівої сідниці, Т3вN1аМ0, стадія IIIВ, клінічна група II. З 14.06.2011 р. розпочато лікування α-2b інтерфероном. 19.04.2013 р. на КТ виявлені метастази в легені, печінку, яєчники. Хворій призначена паліативна хіміотерапія. II. Хвора Ф., 1970 р. н., історія хвороби № 5814. Звернулася у науково-дослідне відділення пухлин шкіри та м'яких тканин зі скаргами на наявність пігментної пухлини на шкірі спини, яка з'явилась 2 роки тому, а через 4 місяці після травми почала інтенсивно збільшуватися в розмірах, свербіти, періодично кровоточити. 2 UA 91637 U 5 10 15 20 25 30 Після обстеження, що включало ексцизійну біопсію пухлини, рентгенографію органів грудної клітки, ультразвукове дослідження органів черевної порожнини і реґіонарних лімфатичних вузлів та загальноклінічних досліджень встановлено клінічний діагноз: меланома шкіри спини, T3aNxM0, стадія X, клінічна група II (Патогістологічний висновок № 17053-4/09 від 21.05.2009: вузлова форма злоякісної епітеліоїдноклітинної меланоми шкіри, 2,2 мм товщина за Breslow, без поверхневого виразкування). 99m 17.06.2009 р. внутрішньошкірно в 4 точки навколо післябіопсійного рубця введено Тснаноцис активністю 75 Мбк. Через 2 год. після введення радіофармпрепарата під час лімфосцинтиграфії виявлено 1 лімфатичний вузол в правій паховій ділянці. 18.06.2009 р. під внутрішньовенним наркозом виконано широке висічення післябіопсійного рубця шкіри спини, видалення сторожових лімфатичних вузлів правої пахової ділянки. Патогістологічний висновок № 18451-9/09 від 26.06.2009 p.: післяопераційні зміни в рубці, пухлина не виявлена, у сторожовому лімфатичному вузлі - мікрометастаз меланоми у вигляді окремих клітин пухлини. Встановлено заключний діагноз: меланома шкіри спини, Т3аN1аМ0, стадія IIIА, клінічна група II. З 30.06.09 р. розпочато лікування α-2b інтерфероном. Перебуває під спостереженням упродовж 52 місяців. Ознак прогресії захворювання не виявлено. Джерела інформації: 1. Surgical management of regional lymph nodes in patients with melanoma. Experience with 4682 patients / L. Slingluff, K. Stidham, W. Ricci [et al.] // Ann. Surg. Oncol. - 1994. - Vol. 219, № 2. P. 120-130. 2. Sentinel node biopsy or nodal observation in melanoma / D. Morton, J. Thompson, J. Alistair [et al.] // N. Engl. J. Med. - 2006. - Vol. 355, № 13. - P. 1307-1317. 3. Predictors of occult nodal metastasis in patients with thin melanoma / M. Faries, B. Wright, L. Wanek [et al.] // Arch. Surg. - 2010. - Vol. 145, № 2. - P. 137-142. 4. Пат. № 2380037, RU, МПК А 61 В 5/145, G 01 N 1/28. Способ прогнозирования тяжести течения меланомы / заявитель и патентовладелец Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Воронежская Государственная Медицинская Академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" (RU). - № 2008137190/14; заявл. 16.09.2008; опубл. 27.01.2010 (прототип). ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 35 40 Спосіб прогнозування прогресії захворювання у хворих з метастазами меланоми шкіри в сторожових лімфатичних вузлах, що включає гістологічне дослідження лімфатичних вузлів, який відрізняється тим, що при наявності метастазів в сторожових лімфатичних вузлах у вигляді окремих пухлинних клітин та їх скупчень прогнозують сприятливий клінічний перебіг захворювання, а при обширному ураженні лімфатичного вузла з діаметром більше 5 мм та екстракапсулярному розповсюдженні пухлини - несприятливий. Комп’ютерна верстка Л. Бурлак Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 3