Спосіб лікування хворих з мікрометастазами меланоми шкіри в “сторожових” лімфатичних вузлах

Спосіб лікування хворих з мікрометастазами меланоми шкіри в “сторожових” лімфатичних вузлах, що включає радіоізотопне визначення “сторожових” лімфатичних вузлів, стандартне широке висічення пухлини та терапію низькими дозами 2b-інтерферону, який відрізняється тим, що хірургічне втручання в зоні реґіонарного лімфоколектора обмежують видаленням тільки уражених лімфатичних вузлів. (19) (21) u201105696 (22) 05.05.2011 (24) 25.11.2011 (46) 25.11.2011, Бюл.№ 22, 2011 р. (72) КУКУШКІНА МАРІЯ МИКОЛАЇВНА, КОРОВІН СЕРГІЙ ІГОРОВИЧ, СОЛОДЯННИКОВА ОКСАНА ІВАНІВНА, СУКАЧ ГЕОРГІЙ ГЕОРГІЙОВИЧ, ПАЛІВЕЦЬ АНДРІЙ ЮР'ЄВИЧ (73) НАЦІОНАЛЬНИЙ ІНСТИТУТ РАКУ 3 винної пухлини, та випадки, коли лімфовідтік здійснюється в декілька лімфоколекторів. На сцинтиграмах візуалізується депо радіофармпрепарата в місці його введення, а також осередки, відповідні "сторожовим" лімфатичним вузлам. Місцезнаходження "сторожових" лімфатичних вузлів позначається на шкірі пацієнта маркером. Наступного дня під час операції виконують широке висічення первинної пухлини. Межі відступу від краю пухлини залежать від її товщини за Breslow, при меланомі in situ-0,5 см, при товщині 1,0-1,0 см, при товщині 1,01-2,0 см - 1-2 см, при товщині більш ніж 2,0 см - 2 см. Під час операції еліпсоподібним розтином, довга вісь якого спрямована у напрямку найближчого реґіонарного лімфоколектора, висікають пухлину шкіри разом із підшкірною клітковиною до поверхневої фасції. За необхідності використовують пластику вільним лоскутом, відстрочену дерматомну пластику, пластику місцевими тканинами. За допомогою портативного гамма-сканера ще раз уточнюють локалізацію "сторожових" лімфатичних вузлів в операційній і розтинають шкіру над точкою з найвищою радіоактивністю. Портативним гаммадатчиком визначають лімфатичні вузи з високим радіофоном і видаляють. Після видалення "сторожових" лімфатичних вузлів рану обов'язково ще раз досліджують гамма-датчиком. Зашивання і дренування післяопераційної рани виконується за загальнохірургічними принципами. Після гістологічного підтвердження діагнозу меланоми шкіри та наявності мікрометастазів у "сторожових" лімфатичних вузлах хворому призначають ад'ювантну імунотерапію згідно з Національними стандартами: -2b-інтерферон (лаферон, лаферобіон, виробництва України), який в дозі 3000000 ОД розчиняють в 1,0 мл води для ін'єкцій та вводять тричі на тиждень протягом 12 місяців у типові місця для підшкірних ін'єкцій (зовнішні поверхні плечей, стегон, зовнішньо-верхні квадранти сідниць, живіт). За заявленим способом проліковано 15 хворих з гістологічно верифікованими мікрометастазами меланоми шкіри в "сторожових" лімфатичних вузлах. Прикладами реалізації заявленого способу є витяги з історій хвороб двох хворих. І. Хвора Ф., 1974 р. н., історія хвороби № 5814. Звернулась у н/д відділення онкоортопедії, пухлин шкіри та м'яких тканин зі скаргами на наявність пігментної пухлини на шкірі спини, що з'явилася 2 роки тому і поступово збільшувалась у розмірах та змінювала колір. Після обстеження, що включало рентгенографію органів грудної клітки, ультразвукове дослідження органів черевної порожнини та реґіонарних лімфатичних вузлів, та загальноклінічних досліджень встановлено клінічний діагноз: меланома шкіри спини, II клінічна група. 17.06.2009 р. внутрішньошкірно в 4 точки на99m вколо первинної пухлини введено Тс-наноцис активністю 37 Мбк. Через 2 год. після введення радіофармпрепарату під час лімфосцинтиграфії виявлено 1 "сторожовий" лімфатичний вузол у правій паховій ділянці. 65097 4 18.06.2009 р. під внутрішньовенним наркозом виконано широке висічення меланоми шкіри попереку, видалення "сторожового" лімфатичного вузла правої пахової ділянки. Клінічний перебіг післяопераційного періоду - без ускладнень: рани загоїлись первинним натягом, шви зняті на 14 добу після хірургічного втручання. Патогістологічний висновок № 18451-59/09 від 26.03.2009 p.: вузлова форма злоякісної епітеліоїдноклітинної меланоми шкіри, 2,2 мм товщина за Breslow, без поверхневого вираз кування; у "сторожовому" лімфатичному вузлі - мікрометастаз меланоми. Встановлено заключний діагноз: меланома шкіри спини, T3aN1aM0, стадія IIIА, клінічна група II. З 30.06.2009 р. розпочато лікування -2bінтерфероном (лаферобіон, виробництва України), який вводився тричі на тиждень протягом 12 місяців по 3000000 ОД, розчинений в 1,0 мл води для ін'єкцій, у типові для підшкірних ін'єкцій місця (зовнішні поверхні плечей, стегон, зовнішньо-верхні квадранти сідниць, живіт). Під час лікування -2b-інтерфероном мали місце побічні явища у вигляді підвищення температури тіла І ступеня, головного болю). Була призначена терапія супроводу нестероїдними протизапальними засобами. За період спостереження (22 місяці) рецидиву або метастазів пухлини у хворої не виявлено. II. Хворий P., 1985 p. н., історія хвороби №6811. Звернувся у н/д відділення онкоортопедії, пухлин шкіри та м'яких тканин зі скаргами на наявність пігментної пухлини на шкірі лівого стегна, яку мав з дитинства, а 3 місяці тому після травми вона почала інтенсивно збільшуватися в розмірах та свербіти. Після обстеження, що включало рентгенографію органів грудної клітки, ультразвукове дослідження органів черевної порожнини та реґіонарних лімфатичних вузлів, та загальноклінічних досліджень встановлено клінічний діагноз: меланома шкіри лівого стегна, II клінічна група. 15.07.2009 р. внутрішньошкірно в 4 точки на99m вколо первинної пухлини введено Тс-наноцис активністю 37 Мбк. Через 2 год. після введення радіофармпрепарату під час лімфосцинтиграфії виявлені 2 "сторожових" лімфатичних вузли в лівій паховій ділянці. 18.06.2009 р. під внутрішньовенним наркозом виконано широке висічення меланоми шкіри лівого стегна, видалення "сторожового" лімфатичного вузла лівої пахової області. Післяопераційний період протікав без ускладнень: рани загоїлись первинним натягненням, шви зняті на 14 добу після хірургічного втручання. Патогістологічний висновок № 21791-807/09 від 23.07.2009 p.: вузлова форма злоякісної епітеліоїдноклітинної меланоми шкіри, 5,8 мм товщина за Breslow, без поверхневого виразкування; в одному "сторожовому" лімфатичному вузлі - мікрометастаз меланоми. 5 Встановлено заключний діагноз: меланома шкіри лівого стегна, T4aN1aM0, стадія IIІА, клінічна група II. З 27.07.2009 р. розпочато лікування -2bінтерфероном (лаферобіон, виробництва України), який вводився тричі на тиждень протягом 12 місяців по 3000000 ОД, розчинений в 1,0 мл води для ін'єкцій, у типові для підшкірних ін'єкцій місця (зовнішні поверхні плечей, стегон, зовнішньо-верхні квадранти сідниць, живіт). Під час лікування -2b інтерфероном мали місце побічні явища у вигляді підвищення температури тіла І ступеня, міалгії, головного болю. Була призначена терапія супроводу нестероїдними протизапальними засобами, після чого вищезазначені явища повністю розрішилися. За період спостереження (20 місяців) рецидиву або метастазів пухлини у хворого не виявлено. Джерела інформації: Комп’ютерна верстка А. Крижанівський 65097 6 1. Excision margins in high-risk malignant melanoma / J. Thomas, J. Newton-Bishop, R. A'Hern [et al.] // N. Engl. J. Med.-2004. -V. 350, № 8. - P. 757-766. 2. Surgical management of regional lymph nodes in patients with melanoma. Experience with 4682 patients / L. Slingluff, K. Stidham, W. Ricci [et al.] // Ann. Surg. Oncol.-1994.-V. 219, №2.-P. 120-130. 3. The role of lymphoscintigraphy in the detection of lymph node drainage in melanoma / R.Uren, J. Thompson, R. Howman-Giles [et al.] // Surgical Oncology Clinics of North America.-2006. - V. 15. - P. 285-300. 4. Cutaneous melanoma (fifth edition) / С Balch, A. Houghton, A. Sober. -Quality Medical Publishing.2009.-800 p. 5. Sentinel-Node Biopsy or Nodal Observation in Melanoma / D. Morton, J. Thompson, A. Cochran [et al] // New Engl. J. Medicine.-2006. - Vol. 355, № 13. P. 1307-1318 (прототип). Підписне Тираж 23 прим. Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601