Спосіб профілактики лімфореї після лімфаденектомії сторожових лімфатичних вузлів у хворих на меланому шкіри

Реферат: Спосіб профілактики лімфореї після лімфаденектомії сторожових лімфатичних вузлів у хворих на меланому шкіри включає виділення лімфатичних вузлів та електрокоагуляцію лімфатичних судин. Звільнення лімфатичного вузла від оточуючої клітковини здійснюють механічним способом. Обробка лімфатичних судин включає в себе їх селективну перев'язку. UA 84466 U (12) UA 84466 U UA 84466 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до галузі медицини, а саме - до онкології, і може бути використана для профілактики тривалої лімфореї у хворих на меланому шкіри після виконання лімфаденектомії сторожових лімфатичних вузлів. Хірургічний метод є основним в лікуванні хворих на первинно-локалізовану меланому шкіри. Він розпочинається з ексцизійної біопсії первинної пухлини. Загальновизнаною на теперішній час є біопсія меланоми шкіри, яку виконують в обсязі висічення з відступом від краю новоутворення до 2-3 мм. Після гістологічного підтвердження діагнозу меланоми шкіри проводять широке висічення післяоперційного рубця з біопсією сторожових лімфатичних вузлів. Межі відступу від краю рубця залежать від товщини первинної пухлини за Breslow і складають при меланомі in situ - 0,5 см, при товщині  1,0 - 1,0 см, при товщині 1,01 - 2,0 см - 1 - 2 см, при товщині більш ніж 2,0 см - 2 см [1]. В сторожові лімфатичні вузли здійснюється відтік лімфи від ділянки шкіри, на якій знаходиться первинна пухлина, тому біопсія таких вузлів може бути використана для доклінічної діагностики лімфогенних метастазів [2]. З метою ідентифікації сторожових лімфатичних вузлів 99m використовують радіологічний метод з перитуморальним введенням Тс напередодні операції [3]. Біопсія сторожових лімфатичних вузлів, кількість яких при меланомі шкіри зазвичай складає 1-2, передбачає повне їх видалення, тобто лімфаденектомію. Одним з типових ускладнень після виконання такої операції є тривала лімфорея [4]. За прототип вибрано спосіб профілактики лімфореї після пахово-стегнової лімфодисекції шляхом попереднього введення розчину Кляйна в зону операції, ультразвукової кавітації жиру апаратом Soft Lipomodel та селективного лігування і електрокоагуляції лімфатичних судин в зоні серповидної зв'язки, в проекції великої підшкірної вени та великих лімфатичних вузлів (Пат. № 2337635, RU, МПК А 61 В 17/00. Способ профилактики лимфореи после пахово-бедренной лимфодиссекции / заявитель и патентовладелец Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Башкирский Государственный Медицинский Университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" (RU). - № 2007117100/14; заявл. 27.04.2007; опубл. 10.11.2008). Перевагою прототипу є покращання функціональних результатів пахово-стегнової лімфодисекції та профілактика лімфореї в післяопераційному періоді. Недоліком прототипу є подовження часу оперативного втручання, використання додаткових лікарських засобів, зокрема, розчину Кляйна, що складаєтья з соди, лідокаїну та адреналіну, та спеціального обладнання (ультразвуковий апарат Soft Lipomodel), яке підвищує вартість операції. В основу корисної моделі поставлено задачу удосконалити спосіб профілактики лімфореї після лімфаденектомії сторожових лімфатичних вузлів у хворих на меланому шкіри шляхом механічного виділення лімфатичних судин, їх електрокоагуляції та наступного селективного перев'язування, що дозволить запобігти тривалій лімфореї після операції, зменшить кількість ускладнень та поліпшить якість життя хворих. Поставлена задача вирішується наступним чином: Хворому з гістологічно підтвердженою меланомою шкіри напередодні операції виконують 99m лімфосцинтиграфію з використанням Тс, що вводять інтрадермально навколо післяопераційного рубця для ідентифікації реґіонарного лімфоколектора та орієнтовного місцезнаходження сторожових лімфатичних вузлів у ньому, яке позначають на шкірі пацієнта маркером. Наступного дня під час операції виконують широке висічення післяопераційного рубця, визначаючи межі відступу від його краю в залежності від товщини за Breslow. Еліпсоподібним розтином, довга вісь якого спрямована у напрямку найближчого реґіонарного лімфоколектора, висікають післяопераційний рубець разом із підшкірною клітковиною до поверхневої фасції. За необхідності використовують пластику вільним клаптем, відстрочену дерматомну пластику, пластику місцевими тканинами. За допомогою портативного гамма-сканера ще раз уточнюють локалізацію сторожових лімфатичних вузлів і роблять розтин шкіри довжиною до 3 см над місцем найвищої радіоактивності. Розводять краї рани затискачем та за допомогою портативного гамма-датчика визначають лімфатичні вузли з високою радіоактивністю. Головною складовою виділення сторожового лімфатичного вузла є обов'язкове лігування аферентних та еферентних лімфатичних судин, для чого вузли за допомогою хірургічного затискача типу "Москіт" механічно звільняють з оточуючої клітковини, оголюючи при цьому аферентні судини, розташовані з випуклої сторони вузла, та еферентні, розташовані з увігнутої сторони. На лімфатичні судини дистально та проксимально послідовно накладають по 2 затискачі на відстані до 1 см від вузла. Судини спочатку електрокоагулюють, а потім розсікають 1 UA 84466 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 між затискачами ножицями, після чого перев'язують шовним матеріалом з середнім терміном розсмоктування. Після видалення сторожових лімфатичних вузлів рану обов'язково ще раз досліджують гамма-датчиком. На рану накладають пошарові шви. Дренування здійснюють тонким (шириною до 5 мм) гумовим дренажем, який видаляють через 2-3 дні після операції. Шви після операції знімають на 12-14 добу. За заявленим способом в науково-дослідному відділенні пухлин шкіри та м'яких тканин Національного інституту раку проліковано 150 хворих на первинно-локалізовану меланому шкіри, яким виконувалась лімфаденектомія сторожових лімфатичних вузлів. Прикладами реалізації заявленого способу є витяги з історій хвороб двох хворих. І. Хвора P., 1973 р. н., історія хвороби № 5524. Звернулась у науково-дослідне відділення пухлин шкіри та м'яких тканин зі скаргами на наявність пігментної пухлини на шкірі лівої сідниці, що з'явилася 2 роки тому, поступово збільшувалась у розмірах та змінювала колір за місяць до госпіталізації почала кровоточити. Після обстеження, що включало ексцизійну біопсію пухлини, рентгенографію органів грудної клітки, ультразвукове дослідження органів черевної порожнини і реґіонарних лімфатичних вузлів, та загальноклінічних досліджень встановлено попередній діагноз: меланома шкіри лівої сідниці, T3вNXM0, стадія X, клінічна група II (Патогістологічний висновок № 21118-19/11 від 16.05.2011: вузлова форма злоякісної епітеліоїдноклітинної меланоми шкіри, 4,0 мм товщина за Breslow, з виразкуванням). 99m 30.05.2011 р. внутрішньошкірно в 4 точки навколо післяопераційного рубця введено Тснаноцис активністю 75 Мбк. Через 2 год. після введення радіофармпрепарату під час лімфосцинтиграфії виявлено 1 сторожовий лімфатичний вузол у лівій паховій ділянці. 31.05.2011 р. під внутрішньовенним наркозом виконано широке висічення післяопераційного рубця лівої сідниці, видалення сторожового лімфатичного вузла лівої пахової ділянки. Під час операції після визначення локалізації сторожового лімфовузла його механічно звільняли від оточуючої клітковини, лімфатичні судини селективно фіксовані затискачами, після чого здійснена їх електрокоагуляція та перев'язка шовним матеріалом з середнім терміном розсмоктування. Дренування здійснено тонким гумовим дренажем, який видалений на 2 день після операції. Клінічний перебіг післяопераційного періоду - без ускладнень: рани загоїлись первинним натягом, шви зняті на 14 добу після хірургічного втручання. Патогістологічний висновок № 22426-33/11 від 07.06.2011 р.: в рубці грануляційна тканина, пухлина не виявлена; у сторожовому лімфатичному вузлі - мікрометастаз меланоми. Встановлено заключний діагноз: меланома шкіри лівої сідниці, Т3вN1аМ0, стадія ШВ, клінічна група II. З 14.06.2011 р. розпочато лікування -2b інтерфероном. II. Хворий Ш., 1955 р. н., історія хвороби № 3170. Звернувся у науково-дослідне відділення пухлин шкіри та м'яких тканин зі скаргами на наявність пігментної пухлини на шкірі спини, яка існувала з дитинства, а 4 місяці тому після травми почала інтенсивно збільшуватися в розмірах, свербіти, періодично кровоточити. Після обстеження, що включало ексцизійну біопсію пухлини, рентгенографію органів грудної клітки, ультразвукове дослідження органів черевної порожнини і реґіонарних лімфатичних вузлів, та загальноклінічних досліджень встановлено клінічний діагноз: меланома шкіри спини, T4aNxM0, стадія X, клінічна група II (Патогістологічний висновок № 12053-4/11 від 14.03.2011: вузлова форма злоякісної епітеліоїдноклітинної меланоми шкіри, 6,0 мм товщина за Breslow, без поверхневого виразкування). 99m 28.03.2011 р. внутрішньошкірно в 4 точки навколо післяопераційного рубця введено Тснаноцис активністю 75 Мбк. Через 2 год. після введення радіофармпрепарату під час лімфосцинтиграфії виявлено 2 лімфатичних вузли в лівій пахвинній ділянці. 29.03.2011 р.під внутрішньовенним наркозом виконано широке висічення післяопераційного рубця шкіри спини, видалення сторожових лімфатичних вузлів правої пахвинної ділянки. Під час операції після визначення локалізації сторожових лімфовузлів вони механічно звільнені від оточуючої клітковини; лімфатичні судини селективно фіксовані затискачами, після чого здійснена їх електрокоагуляція та перев'язка шовним матеріалом з середнім терміном розсмоктування. Дренування здійснено тонким гумовим дренажем, який видалено на наступний день після операції. Клінічний перебіг післяопераційного періоду - без ускладнень: рани загоїлись первинним натягом, шви зняті на 14 добу після хірургічного втручання. Патогістологічний висновок № 13271-78/11 від 05.04.2011 p.: післяопераційні зміни в рубці, пухлина не виявлена, в одному сторожовому лімфатичному вузлі - мікрометастаз меланоми. Встановлено заключний діагноз: меланома шкіри спини, T4aN1aM0, стадія IIІА, клінічна група II. З 08.04.2011 р. розпочато лікування -2b інтерфероном. 2 UA 84466 U 5 10 15 Джерела інформації: 1. Excision margins in high-risk malignant melanoma / J. Thomas, J. Newton-Bishop, R. A'Hern [et al.] // N. Engl. J. Med. - 2004. - Vol. 350, № 8. - P. 757-766. 2. Surgical management of regional lymph nodes in patients with melanoma. Experience with 4682 patients / L. Slingluff, K. Stidham, W. Ricci [et al.] // Ann. Surg. Oncol. - 1994. - Vol. 219, № 2. P. 120-130. 3. The role of lymphoscintigraphy in the detection of lymph node drainage in melanoma / R. Uren, J. Thompson, R. Howman - Giles [et al.] // Surgical Oncology Clinics North America. - 2006. - Vol. 15. - P. 285-300. 4. Complications associated with sentinel lymph node biopsy for melanoma / W. Wrightson, S. Wong, M. Edwards [et al.] // Ann. Surg. Oncol. - 2003. - Vol. 10, № 6. - P. 676-680. 5. Пат. № 2337635, RU, МПК A 61 В 17/00. Способ профилактики лимфореи после паховобедренной лимфодиссекции / заявитель и патентовладелец Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" (RU). № 2007117100/14; заявл. 27.04.2007; опубл. 10.11.2008 (прототип). ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 20 Спосіб профілактики лімфореї після лімфаденектомії сторожових лімфатичних вузлів у хворих на меланому шкіри, що включає виділення лімфатичних вузлів та електрокоагуляцію лімфатичних судин, який відрізняється тим, що звільнення лімфатичного вузла від оточуючої клітковини здійснюють механічним способом, а обробка лімфатичних судин включає в себе їх селективну перев'язку. 25 Комп’ютерна верстка С. Чулій Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 3