Спосіб подолання резистентності у хворих на депресивний епізод біполярного афективного розладу

Реферат: Спосіб подолання резистентності у хворих на депресивний епізод біполярного афективного розладу шляхом впливу краніоцеребральної гіпотермії (КЦГ) на головний мозок хворого, причому лікування проводять за допомогою сполученої дії гібернації та гіпотермії на головний мозок хворого у поєднанні з прийомом кветіапіну та вальпроатів. UA 95359 U (12) UA 95359 U UA 95359 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, а саме - до психіатрії, і може бути використана для лікування хворих на резистентний поточний епізод важкої депресії без психотичних симптомів біполярного афективного розладу (БАР). Існує спосіб лікування депресивної фази БАР, що включає застосування атипових антипсихотиків та стабілізаторів, а саме пероральний прийом кветіапіну та похідних вальпроєвої кислоти [Чабан О. С. Биполярная депрессия: проблемы диагностики и терапии / О.С. Чабан, Е.А. Хаустова // Hefiponews: психоневрология и нейропсихиатрия. - 2011. - № 5 (32). - С. 18-22.]. Застосування даної комбінації препаратів сприяє редукції афективної симптоматики (агресивності, депресії, відчуття провини, тривоги та напруження) та нормалізації настрою. Недоліком прототипу є те, що спостерігається недостатній терапевтичний ефект при тяжких резистентних ендогенних депресивних розладах, бо в цих випадках спостерігаються грубі порушення обміну нейромедіаторів у лімбічний системі. Це заважає подоланню резистентності до терапії та призводить до зростанню терміну перебування в стаціонарі, підвищенню медикаментозного навантаження на організм. Відомий також спосіб подолання резистентності у пацієнтів з депресивним епізодов БАР включає комбіноване використання психотропних засобів, в тому числі і антипсихотиків у поєднанні з нормотиміками, і одного з немедикаментозних методів лікування, а саме електросудомної терапії [Хаустова Е.А. Современные аспекты диагностики и лечения биполярной депрессии / Е.А. Хаустова, В.Г. Безшейко, А.П. Романив // Hefiponews: психоневрология и нейропсихиатрия. - 2012. - № 1 (36). - С. 38-42]. Недоліком способу є значна тривалість курсу лікування, що зумовлено недостатньою терапевтичною активністю, необхідністю повного та ретельного обстеження пацієнта суміжними спеціалістами (неврологом та терапевтом) для визначення ризику ускладнень. Також даний спосіб відзначається високою частотою ускладнень при проведенні електросудомної терапії (підвивихи та вивихи суглобів, тріщини та переломи хребців, зупинка серця, смерть). Найбільш близьким за технічною суттю і результатом, що досягається, до запропонованого способу є спосіб комбінованої терапії резистентних депресивних розладів ендогенного ґенезу, що здійснюється за рахунок стимуляції процесів фізіологічної активності механізмами холодового стресу шляхом впливу гібернації та гіпотермії на головний мозок хворого у поєднанні з лазеротерапією [Патент 59240, МПК А61 N5/067 Спосіб комбінованої терапії резистентних депресивних розладів ендогенного генезу / Волошин П.В., Бачериков A.M., Смірнова О.Т.]. Недоліком прототипу є громіздкість методу, тривалий термін для реалізації терапевтичного ефекту, необхідність спеціально навченого персоналу та обладнання як для краніоцеребральної гіпотермії (КЦГ) так і лазеротерапії, що призводить до зростання терміну перебування хворих в стаціонарі та підвищенню витрат на лікування вказаним методом. В основу корисної моделі поставлено задачу створення ефективного способу подолання резистентності у хворих на депресивний епізод біполярного афективного розладу шляхом сполученого впливу гібернації та гіпотермії на головний мозок хворого у поєднанні з прийомом кветіапіну та вальпроатів, що забезпечить скорочення строку лікування, підвищення його ефективності, зниження медикаментозного навантаження і безпеку для пацієнта. Кветіапін є атиповим антипсихотиком, що належить за хімічним складом до групи похідних дибензодіазепіну. Він має спорідненість з 5-НТ2А-серотоніновими, Н1-гістаміновими та α1адрено-рецепторами, що обумовлює неспецифічний седативний ефект, а слабка спорідненість з D2-дофаміновими рецепторами пояснює слабкі екстрапірамідні побічні ефекти, які не потребують призначення коректорів. При пероральному застосуванні кветіапін добре всмоктується. Наростання концентрації у плазмі має лінійний характер. Максимальний показник досягається за 1-1,5 години. Біодоступність кветіапіну не залежить від прийому їжі. Зв'язування з білками плазми складає біля 83 %. Період напіввиведення - 7 годин, але дія на 5-НТ2A- та D2рецептори триває біля 12 годин, що дозволяє застосовувати кветіапін двічі на день. Починаючи з перших днів лікування, проявляється антипсихотична дія препарату у поєднанні з седативним та антиагресивним ефектами. Кветіапін також сприяє редукції депресивної симтпоматики (в тому числі і з тривогою та напруженням). Таким чином, препарат доцільно застосовувати для лікування станів з значною питомою вагою афективної симптоматики у вигляді тривоги та депресії. Ці явища є характерними для депресивного епізоду БАР. Вальпроати належать до групи антиконвульсантів. Вони подавляють надмірну глутаматергічну медитацію та мають нейропротекторний та антиапоптозний ефекти. Вони активують експресію генів біосинтезу BDNF, протеїнів HSP, Всl-2 та протеїнкіназ, які відповідають за нейропластичні та трофічні процеси. Вальпроати пригнічують активність дофамінергічних систем головного мозку шляхом блокади "арахідонового каскаду", що реалізується через D2-рецептори. При БАР запускається провідний механізм апаптозу нейронів, 1 UA 95359 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 що реалізується через гіперактивацію дофаінергічних та гутаматергічних процесів. Вальпроати блокують розвиток так званого "арахідонового каскаду" через пригнічення D 2 - та NMDAрецепторних механізмів та безпосередньо впливають на одну з провідних ланок патогенезу БАР. Препарат легко всмоктується при прийомі всередину, біодоступність становить 100 %. Пік концентрації в плазмі крові спостерігається через 2 години. Період напіввиведення становить приблизно 8 годин. Виділяється головним чином з сечею у вигляді кон'югатів або продуктів окислення. Рівноважна концентрація досягається на 2-4 день лікування, залежно від інтервалів дозування. Застосування кветіапіну та вальпроатів для лікування депресивного епізоду БАР вже давно відомо, але невідомо його поєднання з краніоцеребральною гіпотермією (КЦГ). Таким чином, суть корисної моделі полягає в подоланні терапевтичної резистентності поточного епізоду важкої депресії без психотичних розладів БАР завдяки поєднанню впливу КЦГ та лікарських засобів, а саме атипового антипсихотика кветіапіну та антиконвкульсантів вальпроатів, що забезпечить скорішу редукцію афективної симптоматики та допоможе запобігти ускладнень від дії психотропних ліків на організм хворого. Завдяки всьому вищезгаданому зменшиться термін перебування хворого в стаціонарі. Суть корисної моделі полягає в проведенні сеансу КЦГ на фоні прийому кветіапіну та вальпроатів. Під час КЦГ спостерігається покращення проникливості гематоенцефалічного бар'єру для лікарських засобів, що підвищує ефективність дії лікарських засобів. Це дозволяє швидко досягти наростання концентрації препаратів у певних ділянках головного мозку, уникаючи побічних ефектів, та прискорити процес одужання пацієнта. Крім того, зниження функціональної активності ЦНС при гіпотермії визначається станом гальмування, завдяки чому організм стає стійким до впливу низки патологічних факторів. Ефективність корисної моделі обумовлена комбінованим медикаментозним та немедикаментозним впливом на підкоркові структури головного мозку пацієнта, які грають ключову роль в формуванні резистентної афективної симптоматики. Спосіб здійснюється таким чином. Першим етапом лікування є призначення пацієнту з шизоафективним розладом кветіапіну та депакіну. Дозування препаратів підбирається в залежності від чутливості до них хворого та інтенсивності клінічної симптоматики. В перший день призначається 50 мг кветіапіну на добу, на другий день - 100 мг на добу, на третій - 200 мг на добу, і так далі, додаючи по 100 мг препарату на добу до досягнення терапевтичного ефекту. При цьому середньо добова доза перерату становить від 600 до 800 мг на добу та розподіляється на два прийоми - вранці та ввечорі. Паралельно призначають вальпроат у дозі 600-1000 мг на добу, поділивши середньодобову дозу на два - три прийоми. Другим етапом лікування є проведення на фоні застосування кветіапіну та вальпроату КЦГ. Процедура проводиться вранці, перед прийомом ліків. Спочатку пацієнту проводиться нейровегетативна блокада, що дозволяє знизити температуру на рівні барабанної перетинки до застосування холодового впливу і забезпечує необхідне гальмування на весь період проведення КЦГ. Вона здійснюється за допомогою гідазепаму - 40 мг перорально, тавегілу - 2,0 мл внутрішньом'язово, анальгіну 50 % - 2,0 мл внутрішньом'язово. Через 20 хвилин після нейровегетативної блокади проводиться охолодження зовнішніх покровів голови за допомогою гіпотермогенератора церебрального повітряного ПГВ-02. Процедура здійснюється протягом 6090 хвилин. Температура теплоносія під час КЦГ + 15 °C. Кожні 15 хвилин у процесі гіпотермії контролюються фізіологічні показники, а саме температура на рівні барабанної перетинки, частоти пульсу та артеріального тиску. Процедуру закінчують вразі підвищення діастолічного артеріального тиску, як предиктора допустимої межі холодової дії, на 5-10 мм рт. ст. Після вимкнення гіпотерму нормалізація температури мозку та зігрівання тіла пацієнта відбувається самостійно під постійним контролем з боку медичного персоналу. Через 2 години після сеансу КЦГ хворий приймає ранкову дозу ліків. Тривалість прийому препаратів залежить від проявів депресивного епізоду БАР та підбирається індивідуально Спосіб протипоказаний при індивідуальній непереносимості холоду (в тому числі й холодовій алергії), пошкодженнях шкіри в місцях накладання шолому, важких соматичних захворюваннях в стадії декомпенсації, органічних захворюваннях нервової системи, гострих і хронічних гепатитах з порушенням функцій печінки, підвищеній чутливості до кветіапіну та вальпроатів, одночасному прийомі інгібіторів цитохрому Р450, таких як інгібітори HIV-протеаз, азолвмісних протигрибкових препаратів, еритроміцину, кларитроміцину та нефазодону. Приклад Пацієнтка З., 34 роки, знаходилася на лікуванні у відділенні клінічної, соціальної та дитячої психіатрії ДУ Інститут неврології, психіатрії та наркології НАМИ України з діагнозом біполярний афективний розлад, поточний епізод важкої депресії без психотичних симптомів (F 31.4 за МКХ 2 UA 95359 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 10). Звернулася зі скаргами на безсоння, різке зниження настрою, пригніченість, особливо в першу половину дня, поганий апетит, "відсутність можливості що-небудь робити через психічне безсилля". Із анамнезу хвороби: хворіє 4 роки, коли вперше виникла тривожно-депресивна симптоматика, у зв'язку з якою пацієнтка амбулаторно приймала есциталопрам. Роком пізніше вперше виник маніакальний стан, який минув без втручання протягом місяця. Потім у пацієнтки неодноразово спостерігалися депресивні та маніакальні епізоди. Вона тричі знаходилася на лікуванні у відділенні клінічної, соціальної та дитячої психіатрії (два рази з депресивною та один раз з маніакальною симптоматикою). Поточний депресивний епізод почався 4 місяці тому. Спочатку пацієнтка приймала пароксетин у поєднанні із ламотриджином, а потім сертралін з літієм та оланзапін з флуоксетином - без суттєвого поліпшення. З метою обстеження та підбора адекватної терапії знаходилася на лікуванні в відділенні клінічної, соціальної та дитячої психіатрії ДУ Інститут неврології, психіатрії та наркології НАМИ України. В стаціонарі: в соматичному та неврологічному статусі без ознак патології. В психічному статусі: в контакт вступає неохоче, перша питань не задає, на запитання відповідає стисло, короткими фразами, чекає напрямних питань. Темп мовної продукції уповільнений, голос тихий, модульований слабо, монотонний, пофарбований тугою, "сумними" інтонаціями. Рухи уповільнені, позбавлені плавності. Емоційно напружена, при викладі своїх скарг "скорботно" посміхається. Афект тужливо-меланхолійний з регулярними коливаннями. Мислення сповільнено по темпу, структурно-логічних порушень мислення, галюцинаторно-параноїдної симптоматики не виявляється. Висловлює уривчасті ідеї власної малоцінності, вважає, що вона невиліковно хвора і майбутнього у неї немає, хоча до висловлювань критична. В даний час відсутні думки про суїцид. Лікування: ще до госпіталізації пацієнтки тричі мала місце зміна. Хворій було призначено кветіапін, дозу якого було нарощено до 300 мг двічі на добу, та вальпроат натрію 500 мг двічі на добу. Також був проведений сеанс КЦГ з нейровегетативною блокадою. За 20 хвилин до початку гіпотермії пацієнтка прийняла перорально 40 мг гідазепаму, внутрим'язово 2,0 мл тавегілу, внутрим'язово 2,0 мл анальгіну 50 %. Через 20 хвилин після нейровегетативної блокади температуру на рівні барабанної перетинки було знижено з 37,0 °C до 35,4 °C, AT 120/80 мм рт. ст, пульс 78 уд. на хвилину. Пацієнтці було проведено охолодження зовнішніх покровів голови за допомогою гіпотермогенератора церебрального повітряного ПГВ-02. Температура теплоносія під час КЦГ складала +15 °C. Кожні 15 хвилин пацієнтці вимірювали температуру на рівні барабанної перетинки, частоту пульсу та артеріальний тиск. Процедура була завершена за 70 хвилин через підвищенні діастоличного тиску на 10 мм рт. ст. На момент закінчення сеансу КЦГ температура на рівні барабанної перетинки знизилася до 34,2 °C, пульс 94 уд. на хвилину, AT-120/90 мм рт. ст. Після проведеного сеансу КЦГ було відмічено покращення психічного стану - спочатку відновився сон, потім поступово вирівнявся настрій. Пацієнтка була виписана із значним покращенням. Після виписки постійно приймала кветіапін 400 мг на добу та вальпроат натрію 600 мг на добу. Катамнез: хвора спостерігається протягом року. Пацієнтка веде активне соціальне та професійне життя. Таким чином, після використання способу значно покращується психічний стан хворого, його самопочуття, підвищується емоційний настрій, що дозволяє говорити про ефективність терапії та скорочення терміну лікування. Використання способу, що заявляється, дає можливість ефективно подолати резистентність в процесі лікування поточного епізоду важкої депресії без психотичних симптомів БАР. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 50 Спосіб подолання резистентності у хворих на депресивний епізод біполярного афективного розладу шляхом впливу краніоцеребральної гіпотермії (КЦГ) на головний мозок хворого, який відрізняється тим, що лікування проводять за допомогою сполученої дії гібернації та гіпотермії на головний мозок хворого у поєднанні з прийомом кветіапіну та вальпроатів. 55 Комп’ютерна верстка Г. Паяльніков Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 3