Спосіб хірургічного лікування жовчнокам’яної хвороби зі збереженням жовчного міхура

Реферат: Спосіб хірургічного лікування жовчнокам'яної хвороби зі збереженням жовчного міхура здійснюють лапароскопічно з розтином стінки жовчного міхура, видаленням із його порожнини конкремента/конкрементів, зашиванням рани стінки жовчного міхура. Одномоментно інтраопераційно виконують дозовану (часткову) ендоскопічну папілосфінктеротомію, під час якої проводять розтин передньої стінки ампули великого дуоденального сосочка до появи усть панкреатичної і жовчної проток з їх сфінктерним апаратом. Додатково призначають препарати урсодезоксихолевої кислоти протягом двох тижнів з моменту операції. UA 99594 U (12) UA 99594 U UA 99594 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, а саме абдомінальної хірургії, і може бути використаною у хірургічному лікуванні хронічного калькульозного холециститу. Відомі способи хірургічного лікування хронічного калькульозного холециститу, що полягають у розтині стінки жовчного міхура (дно або кишеня Гартмана) з видаленням конкременту/конкрементів (холецистолітотомія) та подальшим довгочасним (6 міс.) прийомом препаратів урсодезоксихолевої кислоти. Недоліком таких способів є необхідність тривалої замісної терапії з неконтрольованим прогнозом рецидиву холецистолітіазу. Найближчим аналогом є спосіб, який полягає у проведенні лапароскопії з розтином стінки жовчного міхура в повздовжньому напрямку, позаочеревинно, в ділянці дна, з подальшою ревізією порожнини міхура, видаленням конкрементів, промиванням порожнини розчином антисептиків, проведенням холангіографії, співставленням та герметизацією країв розтину стінки міхура біологічною тканиною з послідуючою перитонізацією відсепарованої частини міхура за допомогою біоклею. [Патент України № 30042, А61В 17/00, опубл. 11.02.2008). Спільними суттєвими ознаками найближчого аналога і корисної моделі є такі: - Лапароскопічний спосіб втручання - Розтин стінки жовчного міхура з видаленням із його порожнини конкременту/конкрементів - Зашивання рани стінки жовчного міхура Цей спосіб є недостатньо ефективним, тому що має ізольований характер впливу на профілактику рецидиву холелітіазу, діючи опосередковано тільки на метаболізм холестеринового каменеутворення та моторно-евакуаторну функцію жовчного міхура. За таких умов зміни в біліарній системі залишаються некоригованими, що є основним патогенетичним механізмом рецидиву холелітіазу у вигляді перманентного запального стенозуючого папіліту, що невід'ємно супроводжує холецистолітіаз. В основу корисної моделі поставлено задачу удосконалення способу хірургічного лікування жовчнокам'яної хвороби зі збереженням жовчного міхура шляхом додаткового виконання одномоментної ендоскопічної папілосфінктеротомії сфінктера великого дуоденального сосочка зі збереженням сфінктерів загальної жовчної і панкреатичної проток (так звана дозована або часткова папілосфінктеротомія), що забезпечує безперешкодне надходження жовчі у дванадцятипалу кишку зі збереженням концентраційної і резервуарної функції жовчного міхура, а також автономності гепатопанкреатобіліарної системи. Поставлена задача вирішується тим, що у способі, який здійснюють лапароскопічно з розтином стінки жовчного міхура, видаленням із його порожнини конкремента/конкрементів, зашиванням рани стінки жовчного міхура, згідно з корисною моделлю, що одномоментно інтраопераційно виконують дозовану (часткову) ендоскопічну папілосфінктеротомію, під час якої проводять розтин передньої стінки ампули великого дуоденального сосочка у секторі 11-12 годин умовного циферблата довжиною 5-8 мм до появи усть панкреатичної і жовчної проток з їх сфінктерним апаратом, та додатково призначають препарати урсодезоксихолєвої кислоти протягом двох тижнів з моменту операції. Причинно-наслідковий зв'язок між сукупністю ознак, що заявляються, та технічним результатом полягає у такому: - Дозована (часткова) ендоскопічна папілотомія з розтином передньої стінки ампули у секторі 11-12 годин умовного циферблата довжиною 5-8 мм до появи усть панкреатичної і жовчної проток з їх сфінктерним апаратом, запобігає будь-яким проявам спазму сфінктера Одді у післяопераційному періоді, а також ліквідовує (за наявністю) прояви стенозуючого папіліту, що є основними чинниками больового синдрому, холангіту, каменеутворення та обструкції жовчних проток; - Зберігається цілісність власних сфінктерів загальної та головної панкреатичної проток перед формуванням загальної ампули великого дуоденального сосочка; - Зберігається концентраційна та резервуарна функція жовчного міхура. Спосіб здійснюється таким чином. Після лапароскопічного стандартного введення троакарів і ревізії органів черевної порожнини виконується поперечний розтин стінки жовчного міхура в області дна в межах розмірів конкремента/конкрементів, що видаляються, видалення конкремента/конкрементів, промивання порожнини жовчного міхура, накладання на рану атравматичних розсмоктувальних швів без промивання слизової оболонки. Далі після закінчення внутрішньочеревного етапу інтраопераційно проводиться езофагогастродуоденоскопія з наступною канюляцією великого дуоденального сосочка і розтином передньої стінки ампули у секторі 11-12 годин умовного циферблата довжиною 5-8 мм до появи усть панкреатичної і жовчної проток з їх сфінктерним апаратом. Після операції усім хворим в межах двох перших тижнів призначалось лікування препаратами урсодезоксихолевої кислоти, як міра стабілізації "стресорних" змін 1 UA 99594 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 холестеринового метаболізму з підвищенням літогенності жовчі, що зумовлювалось самим оперативним втручанням, загальним знеболенням та ін. Приклад: Хвора 58 років, історія хвороби № 4459, госпіталізована у хірургічне відділення багатофункціональної лікарні ТОВ "ВітаЦентр" 10.11.2014 року зі скаргами на гіркоту у роті, іноді дискомфорт у правому підребер'ї з неприємними відчуттями під правою лопаткою. Подібні скарги протягом двох останніх місяців, коли вперше стала відмічати подібні прояви хвороби, при цьому жирна та смажена їжа підсилювали дискомфорт. При об'єктивному огляді стан хворої задовільний. Шкіра та видимі слизові звичайного кольору. Пульс - 72 удари за хвилину, AT122/78 мм рт. ст. Живіт приймає участь в акті дихання, м'який, безболісний. Перитонеальні симптоми не відзначаються. 12 9 Загальний аналіз крові від 10.11.14 р: Нb-145 г/л, ер. - 4,710 /л, лей. - 6,8×10 /л, ШОЕ - 17 мм/год., сегм. - 62 %, пал. - 7 %, лімф. - 27 %, мон. - 1 %. Біохімічний аналіз крові від 10.11.14: заг. білірубін - 14,7 мкмоль/л, АлАТ - 48 О/л, глю. - 7,0 мМоль/л, а-амілаза - 69 О/л; Na-141 мМоль/л; K-4,6 мМоль/л; Са - 1,1 мМоль/л. Інструментальне обстеження. УЗД 10.11.14 р.: Печінка не збільшена, паренхіма однорідна. Холедох 2,8 мм, стінка 1,6 мм, вміст гомогенний. Жовчний міхур грушоподібної форми, розташування звичайне, розміром 92×30 мм, стінка 3 мм, в просвіті гіперехогенне включення 35×44 мм з акустичною тінню, мобільне; час максимального скорочення жовчного міхура 30 хв., ефективність жовчовиділення 48,5 %. Підшлункова залоза 20,3×9,4×18,1 мм, структура дифузно неоднорідна, ехогенність збільшена, без явищ фіброзу. Висновок: УЗ-ознаки хронічного калькульозного холециститу. Нормотонія жовчного міхура. Фіброгастродуоденоскопія - дванадцятипала кишка без деформацій, виразкових дефектів, на медіальній стінці ДПК візуалізований великий дуоденальний сосочок, жовч до порожнини ДПК надходить дрібно. Встановлений діагноз: жовчнокам'яна хвороба, хронічний калькульозний холецистит, стенозуючий папіліт. Виконано оперативне втручання 11.11.2014 р.: лапароскопічна холецистолітотомія, інтраопераційна одномоментна ендоскопічна часткова папілосфінктеротомія. Після стандартного введення троакарів у черевну порожнину і лапароскопічної ревізії виконана пункція жовчного міхура в області дна з видаленням жовчі. Конкремент жовчного міхура підведений до області дна у ділянці пункції, електродіатермічний розтин стінки над конкрементом довжиною, що дорівнює його діаметру, видалення конкремента, промивання порожнини 0,9 % розчином NaCl. Зашивання рани стінки жовчного міхура атравматичним шовним матеріалом, що розсмоктується, дренування підпечінкового простору поліхлорвініловою трубкою. Видалення конкремента із черевної порожнини у спеціальному контейнері, зашивання троакарних ран черевної стінки. Одномоментно виконана інтраопераційна ендоскопічна часткова папілосфінктеротомія. Під загальною внутрішньовенною анестезією ендоскопом з бічною оптикою Fujinon WD-88XU оглянуті шлунок, дванадцятипала кишка (ДПК). В ДПК візуалізовано по медіальному контуру великий дуоденальний сосочок розмірами 0,6×0,6 см оливи без маргінальної сладки "S-типу" по R. Hawes (2010), з ектопованим звуженим устям. Жовч до просвіту ДПК не надходить. За допомогою двопросвітного бокового папілотома виконана дозована папілосфінкторотомія з розсіченням ВДС у напрямку 11-12 годин умовного циферблата, після розсічення сфінктера визначається задовільне надходження жовчі до просвіту ДПК. Жовч надходить вільно. Перебіг післяопераційного періоду без ускладнень. Дренуюча трубка видалена через 1 добу. Хвора у задовільному стані виписана через дві доби після операції: призначений для прийому препарат урсодезоксихолевої кислоти протягом двох тижнів. Оглянута через 1, 2, 3, 6 місяців після операції. Скарг немає. За даними динамічної ультразвукової холецистографії, зберігаються достатні (як і до операції) скоротлива і резервуарна функції жовчного міхура, припинилось відчуття дискомфорту у правому підребер'ї. Показники білірубіну і цукру крові в межах референтних значень. За запропонованою методикою оперовано 12 хворих. У таких хворих не спостерігалися будь-які диспептичні прояви. У 15 пацієнтів, які були оперовані за найближчим аналогом (тільки лапароскопічна холецистолітотомія), у 3-х спостерігалися приступи в епігастральній ділянці, що припинялися після введення спазмолітиків, у двох із них виконана ендоскопічна папілосфінктеротомія. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 60 Спосіб хірургічного лікування жовчнокам'яної хвороби зі збереженням жовчного міхура, який здійснюють лапароскопічно з розтином стінки жовчного міхура, видаленням із його порожнини 2 UA 99594 U 5 конкремента/конкрементів, зашиванням рани стінки жовчного міхура, який відрізняється тим, що одномоментно інтраопераційно виконують дозовану (часткову) ендоскопічну папілосфінктеротомію, під час якої проводять розтин передньої стінки ампули великого дуоденального сосочка у секторі 11-12 годин умовного циферблата довжиною 5-8 мм до появи усть панкреатичної і жовчної проток з їх сфінктерним апаратом, та додатково призначають препарати урсодезоксихолевої кислоти протягом двох тижнів з моменту операції. Комп’ютерна верстка Г. Паяльніков Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 3