Спосіб доступу при лапароскопічній холецистектомії

Реферат: Винахід належить до галузі медицини, а саме до хірургії, і стосується способу доступу при лапароскопічній холецистектомії. UA 101593 C2 (12) UA 101593 C2 UA 101593 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Винахід належить до медицини, власне до лапароскопічної хірургії, та безпосередньо стосується оперативної техніки лапароскопічної холецистектомії. Відомий французький спосіб лапароскопічної холецистектомії, який включає заведення чотирьох портів. Перший порт розташовують параумбілікально, другий - в епігастральній ділянці якомога ближче до мечоподібного відростка, третій - у правому підребер'ї на 4-5 см, нижче реберної дуги, четвертий - зліва від серединної лінії на декілька сантиметрів вище пупка. Функціонально порти призначені: перший - оптичний, другий - для ретракції затискачем дна жовчного міхура, третій - для тракції затискачем шийки жовчного міхура, чи тканин залучених у спайковий процес та четвертий порт, який застосовується для виконання основних хірургічних маніпуляцій. При виділенні жовчного міхура тракція органу здійснюється у різних напрямках: дно - у краніальному, а кишеня Гартмана - у каудально-латеральному напрямку. (Safety of laparoscopic approach for acute cholecystitis: retrospective study of 609 cases / Navez В., Mutter D., Russier Y. et al. // World J. Surg.-2001. - Vol. 25, № 10. - P. 1352-1356. Mutter D. Laparoscopic cholecystectomy for symptomatic cholelithiasis with or without cholangiogram [Електронний ресурс] / Mutter D. // Epublication: WeBSurg.com-2001. - Vol.-1. № 2. Режим доступу до журн.; http://www.websurg.com/ref/doi-ot02en011.htm). Недоліком цього способу є особливість локалізації портів, за рахунок чого осі основних робочих інструментів та вісь лапароскопа розміщені близько до однієї площини. Такі стереометричні співвідношення можуть спонукати до перетинання інструментів із лапароскопом, а отже спричиняти погіршення доступності до об'єкта операції, зокрема при вентро-краніальній тракції шийки жовчного міхура в медіальному напрямку. Недоліком французького способу є й те, що оперуючий хірург змушений маніпулювати двома інструментами, а це погіршує ергономічні умови виконання операції. Адже, виконання бімануальних маніпуляцій спонукає до вимушеного та більш нерухомого положення хірурга - у порівнянні з оператором, що працює одним інструментом. Також, бімануальні маніпуляції потребують більшого психоемоційного навантаження. Це пояснюється тим, що контроль бімануальних завдань є складнішим і вимагає більшого мислення, ніж контроль унімануальних рухів, адже хірург вимушений аналізувати інформацію, пов'язану з контролем дій для кожної з двох рук. Окрім того, незручне положення рук, зокрема відведення плечей, викликає втому м'язів, що негативно впливає на стан хірурга. Внаслідок впливу перелічених несприятливих чинників виникають розумове виснаження і дратливість, а це шкодить хірургічним міркуванням та зменшує спритність. За таких умов збільшується тривалість операції та зростає ймовірність помилки при виконанні завдання. Відомий американський спосіб лапароскопічної холецистектомії, який включає заведення чотирьох портів. Перший порт, призначений для лапароскопа, заводять параумбілікально, другий - по серединній лінії на 1-2 см нижче мечоподібного відростка, третій та четвертий - на 2 см нижче реберної дуги відповідно по середньоключичній і передній аксилярній лінії. Другий порт призначений для виконання основних хірургічних маніпуляцій, третій - для тракції затискачем інфундибулярної частини міхура, а через четвертий порт затискачем здійснюють тракцію дна жовчного міхура. Відповідно тракцію дна жовчного міхура здійснюють у краніальному напрямку, а шийки в латерально-каудальному напрямку (Chamberlain R.S. Hepatobiliary Surgery / Ronald S. Chamberlain, Leslie H. Blumgart-Landes Bioscience, 2003.-287 p. Scott-Conner, Carol E.H. The SAGES Manual: Fundamentals of Laparoscopy, Thoracoscopy and Gl Endoscopy. 2nd ed. / Scott-Conner, Carol E.H. (Ed.) - New York: Springer, 2006.-840 p.). Недоліком вказаного способу є особливість розташування портів та інструментів, внаслідок чого при медіальній тракції шийки жовчного міхура виникає перетинання інструментів, які заведені через другий та третій порти, що суттєво погіршує доступність до об'єкта операції. Іншим недоліком є те, що при здійсненні бімануальних маніпуляцій, виникає можливість перетинання правої руки оперуючого хірурга з рукою асистента, який утримує лапароскоп. А це спонукає до вимушеного відведення правого плеча та швидшої втомлюваності хірурга при тривалій операції. Незручним є і положення асистента, у випадку, коли він маніпулює двома затискачами при тракції жовчного міхура. Спільним суттєвим недоліком французького та американського способів є ефект точки опори [Optimal ergonomics for laparoscopic surgery in minimally invasive surgery suites: a review and guidelines / M. J. van Det, W. J. Meijerink, С. Hoff et al. // Surg. Endosc.-2009. - Vol. 23, № 6. - P. 1279-1285]. При обох способах лапароскопічної холецистектомії тракцію дна жовчного міхура здійснюють через важіль, точкою опори якого є порт. Відповідно, лише в поодиноких випадках у пацієнтів астенічної статури довжина зовнішнього та внутрішнього плеча інструмента, приблизно, рівна. Здебільшого ж, внутрішнє плече є більшим від зовнішнього, особливо при американському способі, що і є причиною необхідності прикладання більшого зусилля для 1 UA 101593 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 відведення жовчного міхура, внаслідок чого ймовірною є швидша втомлюваність хірурга. З прикладанням сили до жовчного міхура через важіль також пов'язана більша кількість зривів жовчного міхура із затискача та чисельність випадків тракційного розриву стінки міхура, що є характерним для вказаних способів. Через те, що відчуття зворотного зв'язку передається через точку опори, важко врівноважити силу, яка прикладається до затискача з силами, що їй протидіють. Саме надмірне зусилля, яке передається через маніпулятор, і є причиною неутримання міхура та розривів його стінки. В основу винаходу поставлено задачу покращення доступності до об'єкта операції та ергономічних умов виконання лапароскопічної холецистектомії, шляхом оптимального розташування портів та інструментів, що забезпечує зручність виконання маніпуляцій і підвищення їх безпеки при виконанні лапароскопічної холецистектомії. На фіг. 1 - зображена схема розташування портів; фіг. 2 - схема розташування інструментів. Для здійснення способу пацієнта розміщують на операційному столі в положенні лежачи на спині. Руки пацієнта відведені в сторони, ноги зведені. Хірург та другий асистент, який маніпулює лапароскопом, розташовуються зліва від пацієнта, а перший асистент - справа. Спосіб здійснюють таким чином. Після створення карбоксиперитонеуму, перший 10міліметровий порт, призначений для лапароскопа, заводять параумбілікально по серединній лінії. Під візуальним контролем заводять другий 10-міліметровий порт по серединній лінії на 1-2 см нижче мечоподібного відростка та розташовують його справа від серпоподібної зв'язки, дещо нижче від краю печінки. Третій 5-міліметровий порт локалізують по передній аксилярній лінії на 1-2 см нижче реберної дуги. Четвертий 5-міліметровий порт у черевну порожнину заводять в точці перетину правої середньої ключичної лінії з лінією, яка проходить через центр пупка та точку перетину передньої аксилярної лінії з краєм реберної дуги. Затискачем, заведеним через четвертий порт, захоплюють дно жовчного міхура та відводять жовчний міхур у цефалічному напрямку через край печінки і фіксують у такому положенні. За потребою ротації тракцію дна жовчного міхура здійснюють також у медіальному, чи латеральному напрямку. Через третій порт заводять затискач, захоплюють кишеню Гартмана та відводять її у каудальному напрямку. За потребою ротації жовчного міхура тракцію інфундибулярної частини здійснюють також у медіальному чи латеральному напрямку. При цьому обома затискачами маніпулює асистент, який правою рукою утримує затискач на дні жовчного міхура та лівою рукою утримує затискач на шийці жовчного міхура. Основні хірургічні маніпуляції оперуючий хірург здійснює через другий порт. При відсутності другого асистента, хірург лівою рукою утримує лапароскоп. Застосування українського способу дозволяє забезпечити, за рахунок оптимального розташування портів та інструментів, кращу доступність до об'єкта операції та сприятливіші ергономічні умови виконання операції. Здійснення тракції дна жовчного міхура через порт, локалізований у точці перетину правої середньої ключичної лінії з лінією, яка проходить через центр пупка та точку перетину передньої аксилярної лінії з краєм реберної дуги, забезпечує прикладання найменшого фізичного зусилля для відведення міхура у цефалічному напрямку. Це пояснюється тим, що напрямок дії сили, яка прикладається до затискача, та напрямок сили пружності тканин печінки знаходяться на одній лінії - коли сили протидіють одна одній. За таких обставин відсутній ефект точки опори, що сприяє зниженню чисельності зривів затискача зі стінки жовчного міхура. Окрім того, тракція дна та шийки жовчного міхура здійснюється одним хірургом-асистентом, що забезпечує найбільш звичні мануальні відчуття, не потребує додаткового узгодження дій учасників операції при зміні положення міхура та зменшує ймовірність самовільного звільнення міхура із затискача і вірогідність тракційного розриву його стінки. Оптимальне стереометричне співвідношення основних робочих інструментів при медіальній тракції жовчного міхура дозволяє мінімізувати ефект фехтування основного робочого інструмента та затискача, які заведені відповідно через другий та третій порти, що в цілому покращує доступність до об'єкта операції. Також відсутні умови для перетинання інструментів, якими здійснюється тракція жовчного міхура. Таке співвідношення інструментів покращує й умови візуалізації об'єкта операції, за рахунок того, що лапароскоп можна підвести до зони втручання на таку мінімальну відстань, при якій лапароскоп не буде перешкоджати маніпуляціям основними інструментами. За рахунок оптимального розташування портів, відстань між кистями хірурга-асистента, який одночасно маніпулює двома інструментами при тракції жовчного міхура, є невеликою, що сприяє покращенню ергономічних умов виконання операції. Адже чим менша відстань між кистями, тим менший кут відведення плечей, а отже, і робоче навантаження на м'язи передпліччя та плеча обох верхніх кінцівок зводиться до мінімуму. На користь оптимальніших 2 UA 101593 C2 5 10 15 20 ергономічних умов при українському способі лапароскопічної холецистектомії свідчить і те, що при маніпуляціях інструментами та лапароскопом виключається можливість перетинання рук хірурга та асистентів. З огляду на те, що оперуючий хірург маніпулює лише одним інструментом, значно зменшуються його психоемоційне напруження та фізичне навантаження, створюються умови для динамічнішої постави. Зазначені обставини не лише поліпшують ергономічні умови виконання операції, а й знижують ймовірність технічних помилок. У підсумку український спосіб доступу забезпечує зручність виконання маніпуляцій і підвищення їх безпеки при виконанні лапароскопічної холецистектомії. ФОРМУЛА ВИНАХОДУ Спосіб доступу при лапароскопічній холецистектомії, який включає заведення чотирьох портів: першого 10-міліметрового, що призначений для лапароскопа та локалізований параумбілікально по серединній лінії, другого 10-міліметрового - по серединній лінії на 1-2 см нижче мечоподібного відростка, третього 5-міліметрового - по передній аксилярній лінії на 1-2 см нижче реберної дуги, та четвертого 5-міліметрового - по середній ключичній лінії нижче реберної дуги з подальшою тракцією дна жовчного міхура у цефалічному напрямку, яку здійснюють затискачем, заведеним через четвертий порт та тракцією шийки жовчного міхура у каудальному напрямку, яку здійснюють затискачем, заведеним через третій порт, при цьому обома затискачами маніпулює асистент, який правою рукою утримує затискач на дні жовчного міхура та лівою рукою утримує затискач на шийці жовчного міхура, а основні етапи операції хірург здійснює через другий порт, який відрізняється тим, що четвертий 5-міліметровий порт заводять в точці перетину правої середньої ключичної лінії з лінією, яка проходить через центр пупка та точку перетину передньої аксилярної лінії з краєм реберної дуги. 3 UA 101593 C2 Комп’ютерна верстка І. Скворцова Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 4