Спосіб вибору точок розташування ендоскопічних портів при правобічній лапароскопічній адреналектомії

Реферат: Спосіб вибору точок розташування ендоскопічних портів при правобічній лапароскопічній адреналектомії включає визначення зони оперативного втручання, вибір точок розташування введення інструментарію, пункцію троакаром стінки порожнини. Пацієнту нормостенічної статури, віком від 12 років і старше, з пухлиною до 60 мм, пункцію виконують в точці по середньоключичній лінії на 2 см нижче реберної дуги і встановлюють перший порт для введення ендоскопа. Другий порт встановлюють в точці по передній пахвовій лінії, на 2 см нижче реберної дуги, третій - по середній пахвовій лінії, на 2 см нижче реберної дуги, четвертий - по серединній лінії, на межі верхньої та середньої третини відстані між мечоподібним відростком та пупком. В залежності від розміру пухлини, а саме, якщо пухлина від 60 до 100 мм, відповідні точки розташування портів зміщують донизу на 2 см, а якщо - від 100 до150 мм то на 3 см. UA 102425 U (12) UA 102425 U UA 102425 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до галузі медицини, а зокрема ендокринної хірургії, і може використовуватись при виборі точок розташування портів для введення хірургічного інструментарію при правобічній лапароскопічній адреналектомії з метою забезпечення оптимальних умов для виконання хірургічного втручання. Доступ в хірургії до заочеревинного простору, зокрема, при втручаннях з приводу новоутворень надниркових залоз - важлива складова оперативного втручання. Від правильно вибору точок розташування доступу залежить якість виконання операції, вірогідність виникнення в процесі її виконання інтраопераційних ускладнень, можливість їх попередження або уникнення, тобто ступінь ризику і безпека втручання. Відомий спосіб забезпечення лапароскопічного доступу, за яким точки введення медичних інструментів (зону оперативного втручання) визначають під контролем ендоскопа. Для цього на поверхню тіла проектують квадрат, натягують кільце з гнучкого матеріалу між точками введення ендоскопа і проекцією на стінку порожнини відповідної зони втручання. Потім розтягують його на середині між цими двома точками з формуванням квадрата. В протилежних кутах квадрата на одній діагоналі розташовують ендоскоп і зону відповідальних маніпуляцій, а на другій діагоналі - точки введения основних інструментальних троакарів. [Пат. № 2188587 С2 Російська Федерація, МПК А61В17/00, А61В1/313, дата публ. 10.09.2002]. Проте, даний спосіб не враховує специфіки виконання оперативних втручань при адреналектомії, що не виключає ризику виникнення ускладнень. Відомий і спосіб, який полягає у виконанні правобічного лапароскопічного доступу з встановленням троакарів по краю реберної дуги таким чином, щоб кут між ними становив 7090°, а лінія введення лапароскопа утворювала бісектрису цього кута [Заявка № 2004124571/14 Російська Федерація, МПК А61В17/00, дата публ. 10.02.2006]. Проте, цей спосіб має недоліки - не враховуються анатомічні особливості дітей та дорослих, тілобудова пацієнта та розмір пухлини, що видаляється, коли зона оперативного втручання значно нижча за точки розташування інструментів (край реберної дуги). В таких випадках розташування інструментів значно утруднює виконання оперативного втручання, за рахунок незручної ергономіки хірурга, що призводить до збільшення часу операції та утруднення візуалізації патологічного процесу надниркової залози. За прототип авторами взятий спосіб вибору точок розташування троакарів для введення ендоскопу і хірургічного інструментарію при правобічній лапароскопічній адреналектомії за законом "трикутника" з використанням п'яти троакарів. Перша точка розташовується по середній пахвовій лінії, друга - по передній, третя - на середині між передньою і задньою пахвовою лінією, четверта - по нижньому краю реберної дуги, п'ята - по краю реберної дуги, медіальніше передньої пахвової лінії. При такому розташуванні точок введення хірургічних інструментів в оперативному втручанні задіяний хірург і два асистенти [Грубнік В.В. Ендоскопічна адреналектомія та її можливості в лікуванні різних захворювань наднирників / В.В. Грубнік, В.В. Ільяшенко, С.В. Полтавець // Шпитальна хірургія. - 2004. - № 2. – С. - 67-69]. Недоліками даного способу при такому розташуванні точок для введення інструментарію є недостатня ергономічність рухів хірурга, необхідність присутності другого асистента, що підвищує вартість виконання оперативного втручання, наявність п'ятої точки введення інструментів збільшує травматичність операції та подовжує час проведення оперативного втручання. В основу даної корисної моделі поставлено задачу розробити такий спосіб вибору точок розташування ендоскопічних портів при правобічній лапароскопічній адреналектомії, в якому б шляхом вибору умов розташування точок для встановлення портів досягалася можливість хорошої візуалізації та мобілізації надниркової залози і пухлини, оптимальна ергономічність рухів хірурга, зменшення часу виконання втручання, виключалась необхідність присутності другого асистента; застосування чотирьох портів дозволяє зменшити травматизацію тканин, уникнути ускладнення при подальшому втручанні. Поставлена задача вирішується тим, що в способі, який включає визначення зони оперативного втручання, вибір точок розташування введення хірургічного інструментарію, пункцію троакаром стінки порожнини, згідно з даною корисною моделлю, пацієнту нормостенічної статури, віком від 12 років і старше, з пухлиною до 60 мм, пункцію виконують в точці по середньоключичній лінії на 2 см нижче реберної дуги і встановлюють перший порт для введення ендоскопа, другий порт встановлюють в точці по передній пахвовій лінії, на 2 см нижче реберної дуги, третій - по середній пахвовій лінії, на 2 см нижче реберної дуги, четвертий - по серединній лінії, на межі верхньої та середньої третини відстані між мечоподібним відростком та пупком, причому, в залежності від розміру пухлини, а саме, якщо пухлина від 60 до 100 мм, відповідні точки розташування портів зміщують донизу на 2 см, а якщо - від 100 до 150 мм то на 3 см; в залежності від індексу маси тіла, а саме - у пацієнтів з індексом маси тіла 1 UA 102425 U 2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 (ІМТ) до 40 кг/м всі точки розташування портів зміщують на 2,5 см медіальніше, при індексу 2 маси тіла 40 кг/м і більше, перший і другий порти зміщують медіальніше на 3,5 см, а третій і четвертий - встановлюють під контролем ендоскопа; в залежності від віку, а саме - у дітей з нормостенічною статурою до 5 років, точки розташування портів зміщують відповідно точок дорослих пацієнтів донизу на 3 см, у дітей від 5 до 8 років - на 2 см, а від 8 до 12 років - на 1 см. До даного рішення автори дійшли вивчаючи досвід проведення втручань на надниркових залозах різних авторів та аналізуючи власну техніку виконання адреналектомій більше ніж 400 правобічних лапароскопічних втручань. Точки встановлення портів для введення інструментів розміщені з розрахунком конкретних анатомічних особливостей внутрішнього розташування зони дії. Оптимальний доступ і візуальний контроль за проведенням оперативного втручання досягається співпаданням точки направлення оптичної осі ендоскопа та хірургічних інструментів. Даний вибір розташування точок портів і введення інструментів є зручним для ергономіки рухів рук хірурга, кут між портами становить близько 60-90 градусів, що не утруднює їхню взаємодію і не призводить до перехрещування. Модифікація розташування точок портів у залежності від розміру пухлини, товщини черевної стінки, вікових змін, довжини тіла, дозволяє оптимізувати візуалізацію нижнього полюсу пухлини та центральної вени надниркової залози. Спосіб виконують наступним чином. Правобічну лапароскопічну адреналектомію виконують трансочеревинним доступом. Хворого укладають у положенні на лівому боці. Лапароскопічну стійку встановлюють ліворуч від хворого. Хірург займає місце праворуч від пацієнта. Асистент - ліворуч. Хворому, для створення порожнини, по правій середньоключичній лінії під реберною дугою вколюють голку Вереша, через яку в черевну порожнину вводять до 3-4-х літрів вуглекислого газу (внутрішньочеревний тиск 12 мм водн. ст.). Вибір точок розташування портів для введення ендоскопа та хірургічного інструментарію залежить від ІМТ пацієнта, віку та розміру новоутворення. Пацієнту нормостенічної статури, віком від 12 років і старше та пухлиною до 60 мм, роблять пункцію стінки порожнини в точці по середньоключичній лінії, на 2 см нижче реберної дуги і вставляють перший 10 мм порт для вводу ендоскопа. Під контролем ендоскопа встановлюють наступні точки портів для введення хірургічних інструментів: другий порт (10 мм) - по передній пахвовій лінії, на 2 см нижче реберної дуги, третій порт (5 мм) - по середній пахвовій лінії, на 2 см нижче реберної дуги, четвертий порт (10 мм) - по серединній лінії, на межі верхньої та середньої третини відстані між мечоподібним відростком та пупком. Розташування точок встановлення портів залежить від розміру пухлини. Якщо пухлина розміром від 60 до 100 мм, то точки розташування портів, відносно вищеописаних, зміщують донизу на 2 см, якщо ж пухлина від 100 до 150 мм, то порти зміщують на 3 см. Розташування портів корегують відносно вищеописаних і в залежності від ІМТ пацієнта. При індексу маси тіла 2 2 до 40 кг/м всі точки встановлення портів зміщують на 2,5 см медіальніше. Якщо ІМТ 40 кг/м і більше, то перший і другий порти зміщують медіальніше на 3,5 см, а третій і четвертий порти встановлюють під контролем ендоскопа. У дітей, з нормостенічною статурою віком до 5 років, точки розташування портів, відносно точок дорослих, зміщують - донизу на 3 см, у дітей від 5 до 8 років - на 2 см, а у дітей від 8 до 12 років - на 1 см. Клінічний приклад 1 Хворий А., 49 років. Звернувся до лікаря зі скаргами на підвищення артеріального тиску до 220/120 мм рт. ст. з кризовим перебігом, головний біль. Пацієнт нормостенічної статури, з ІМТ2 21,3 кг/м . За даними УЗД, КТ виявлено новоутворення правого наднирника розмірами 28 × 26 мм, щільність +30+50+30+120 од. HU. За результатами лабораторного обстеження метанефрини добової сечі - 275,7 мкг/24. Встановлений діагноз: феохромоцитома правої надниркової залози. Пацієнт госпіталізований. Після проведеної передопераційної підготовки було виконане оперативне втручання: лапароскопічна правобічна адреналектомія. Для проведення оперативного втручання, згідно зі способом, вибрані точки і встановлені ендоскопічні порти для введення інструментарію: 1 порт (10 мм) - по середньоключичній лінії, на 2 см нижче реберної дуги; 2 порт (10 мм) - по передній пахвовій лінії, на 2 см нижче реберної дуги; 3 порт (5 мм) - по середній пахвовій лінії, на 2 см нижче реберної дуги; 4 порт (10 мм) - по серединній лінії, на межі верхньої та середньої третин відстані між мечоподібним відростком та пупком. Пухлина правого наднирника візуалізована, виділена, видалена, евакуйована із черевної порожнини. Час операції склав 48 хвилин, за рахунок доброї візуалізації пухлини, зручного розташування інструментів та ергономічного розташування хірургів. Оперативне втручання виконували дві особи - хірург та асистент. Післяопераційний період без особливостей. В задовільному стані пацієнт виписаний на 3 добу для амбулаторного спостереження і лікування за місцем мешкання. 2 UA 102425 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Клінічний приклад 2 Хвора П., 35 років. Звернулася до лікаря зі скаргами на підвищений артеріальний тиск до 180/90 мм рт. ст., біль у м'язах та кістках. Пацієнтка має вагу - 127 кг, зріст - 168 см, ІМТ - 45 2 кг/м . За даними УЗД, КТ виявлено новоутворення правої надниркової залози розмірами 11 × 8x8 мм, щільність -7+2+43+51 HU. В клініці хвора дообстежена: АКТГ - 22,4 пг/мл, ТТГ -1,12 мкМО/мл, альдостерон - 27,2 нг/дл, ренін активний -