Спосіб вибору точок розташування ендоскопічних портів при лівобічній лапароскопічній адреналектомії

Реферат: Спосіб вибору точок розташування ендоскопічних портів при лівобічній лапароскопічній адреналектомії включає визначення зони оперативного втручання, вибір точок розташування портів для введення інструментарію, пункцію троакаром стінки порожнини. Пацієнту нормостенічної статури, віком від 12 років і старше, з пухлиною до 60 мм, виконують пункцію по передній пахвовій лінії, на 2 см нижче реберної дуги, і встановлюють перший порт для введення ендоскопа. Під контролем ендоскопа встановлюють другий порт по середньоключичній лінії, на 2 см нижче реберної дуги, та третій - по середній пахвовій лінії, на 2 см нижче реберної дуги. Після мобілізації селезінкового кута товстого кишечника ендоскоп переносять в порт, який розташований по середній пахвовій лінії, а перший порт використовують для введення ультразвукового скальпеля; в залежності від розміру пухлини, а саме - від 60 до 100 мм, відповідні точки розташування портів зміщують відносно вищенаведеного донизу на 2 см, якщо ж пухлина від 100 до 150 мм - на 3 см. UA 102426 U (12) UA 102426 U UA 102426 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до галузі медицини, а зокрема ендокринної хірургії, і може використовуватись для вибору точок розташування портів та введення хірургічного інструментарію при лівобічній лапароскопічній адреналектомії з метою забезпечення оптимальних умов для виконання хірургічного втручання. Виконання лівобічної лапароскопічної адреналектомії має високий ризик виникнення ускладнень, оскільки як орган оперативного втручання, так і новоутворення в заочеревинному просторі, розташовані в безпосередній близькості до життєво важливих крупних магістральних судин і органів (селезінки, підшлункової залози). Від вибору розташування точок портів доступу залежить ступінь ризику, безпека та якість втручання, вірогідність виникнення в процесі її виконання інтраопераційних ускладнень, можливість їх попередження або ж уникнення. У цьому зв'язку проблема визначення найбільш доцільного розташування точок встановлення портів, які б забезпечували адекватну операційну експозицію і необхідний об'єм оперативних дій, залишається однією із актуальних в ендохірургії. Відомий спосіб визначення індивідуальної топографії органа, який підлягає хірургічному втручанню, і місця найбільшої оперативної дії. Спосіб заснований на ехографічному і рентгенологічному методах діагностики та антропометричних показниках, з наступним математичним розрахунком точок оптимального введення маніпуляційних троакарів і проекції їх на поверхню тіла людини. За способом виконують екскреторну урографію в положенні пацієнта лежачи. Розташовують "мітку" на параумбілікальній зоні, яка відповідає місцю введення лапароскопу. Через центр мітки проводять дві перпендикулярні лінії, одна з яких проходить повз остисті відростки хребців. Через умовний центр найбільшої оперативної дії також проводять дві перпендикулярні лінії, одна з яких паралельна указаній лінії. Вимірюють відрізки, які утворені пересіченням проведених ліній, після чого наносять мітку на передню черевну стінку. Відкладають згадані відрізки і визначають проекцію на шкіру передньої черевної стінки умовного центра найбільшої оперативної дії, яку приймають за центр умовного кола. Визначають радіус даного кола. Для цього у передопераційному періоді умовно вибудовують усередині тулуба прямокутний трикутник, гіпотенуза якого дорівнює глибині операційної дії інструменту, один з катетів відповідає відстані від передньої черевної стінки до зони майбутнього оперативного втручання, яку виміряли до операції, а другий катет дорівнює пошуковому радіусу. Визначають три варіанти величини радіуса (відповідно 45°, 60°, 75°), який утворений даним катетом і гіпотенузою та вибирають розмір пошукового радіуса із отриманих значень з урахуванням розміру передньої черевної стінки. Надалі параумбілікальну зону приймають за центр другого умовного кола з радіусом, який дорівнює половині довжини лапароскопчного інструментарія, а троакари для цих інструментів установлюють по окружності першого кола під кутом 45° відпвідно один до одного за зоною другого кола. Спосіб дозволяє підвищити точність розрахунку точок оптимальної установки маніпуляційних троакарів на органах заочеревинного простору. [Пат. № 2338481 С2 Російська Федерація, МПК А61В 17/94, дата публ. 20.11.2008]. Проте, даний спосіб складний у виконанні, не враховує індивідуальної конституційної топографії при новоутвореннях наднирників, що не виключає ризиквиникнення ускладнень у вигляді травм життєво важливих органів (селезінки, підшлункової залози, шлунку, нирки, кишечника) та магістральних судин (судин ниркової ніжки, селезінкової артерії, черевної аорти). За прототип взятий спосіб розташування точок ендоскопічних портів при лівобічній лапароскопічній адреналектомії, за яким першу точку розташовують по середньопахвовій лінії зліва, під реберною дугою для введення лапароскопу. Під контролем лапароскопу встановлюють порти: другий - на 3-4 см нижче реберної дуги і на 2 см латеральніше від лінії лопатки, третій - нижче дванадцятого ребра по задній пахвовій лінії. Додатково, через троакар під реберною дугою по передній пахвовій лінії, вводять ретрактор для відтиснення паранефральної клітковини і верхнього полюса нирки вниз і латеральніше. При такому розташуванню портів можлива візуалізація центральної вени надниркової залози, яка впадає в ліву ниркову вену під кутом 30-60°. Термін перебування в стаціонарі в середньому становить 5,5 діб. [Грубнік В.В. Ендоскопічна адреналектомія та її можливості в лікуванні різних захворювань наднирників / В.В. Грубнік, В.В. Ільяшенко, С.В. Полтавець // Шпитальна хірургія. - 2004. - №2. С. - 67-69]. Недоліками даного способу при такому розташуванні портів є необхідність у чотирьох портах, що збільшує затратну частину та час оперативного втручання. При цьому не враховується вік, індекс маси тіла та розмір пухлини. За рахунок встановлення додаткового порта та зміщення ретрактором органів і тканин збільшується травматизм операції. В основу даної корисної моделі поставлено задачу розробити такий спосіб вибору точок розташування ендоскопічних портів при лівобічній лапароскопічній адреналектомії, в якому б 1 UA 102426 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 шляхом вибору умов розташування точок портів, досягалася можливість доброї візуалізації, просторової орієнтації та мобілізації надниркової залози і пухлини в залежності від віку, індексу маси тіла та розмірів пухлини, забезпечувалось зменшення травматизації оточуючих тканин і судин, скорочення часу оперативного втручання і перебування в стаціонарі. Поставлена задача досягається тим, що в способі, який включає визначення зони оперативного втручання, вибір точок розташування портів для введення інструментарію, пункцію троакаром стінки порожнини, згідно з даною корисною моделлю, пацієнту нормостенічної статури, віком від 12 років і старше, з пухлиною до 60 мм, виконують пункцію по передній пахвовій лінії, на 2 см нижче реберної дуги, і встановлюють перший порт для введення ендоскопа, під контролем ендоскопа встановлюють другий порт по середньоключичній лінії, на 2 см нижче реберної дуги, та третій - по середній пахвовій лінії, на 2 см нижче реберної дуги, після мобілізації селезінкового кута товстого кишечника ендоскоп переносять в порт, який розташований по середній пахвовій лінії, а перший порт використовують для введення ульразвукового скальпелю; при розмірі пухлини, а саме - від 60 до 100 мм, відповідні точки розташування портів зміщують відносно вищенаведеного, донизу на 2 см, якщо ж пухлина від 100 до 150 мм - на 3 см; розташування точок портів корегують згідно з вищенаведеним і в 2 залежності від індексу маси тіла пацієнта, а саме - до 40 кг/м всі точки розташування портів 2 зміщують на 2,5 см медіальніше, при індексі маси тіла 40 кг/м і більше, перший і другий порти, зміщують медіальніше на 3,5 см, а третій-встановлюють під контролем ендоскопа; в залежності від віку - у дітей з нормостенічною статурою до 5 років, точки розташування портів зміщують відповідно точок дорослих пацієнтів донизу на 3 см, у дітей від 5 до 8 років - на 2 см, а від 8 до 12 років - на 1 см. До даного рішення автори дійшли вивчаючи досвід проведення втручань на надниркових залозах різних авторів та аналізуючи власну техніку виконання адреналектомій більше як 300 лівобічних оперативних втручань. Точки для встановлення портів і введення інструментів розташовані з розрахунком конкретних анатомічних особливостей внутрішнього розташування зони дії та урахуванням технічної складності виконання лівосторонньої адреналектомії. Оптимальний доступ і візуальний контроль за проведенням оперативного втручання досягається співпаданням точки направлення оптичної вісі ендоскопа та хірургічних інструментів. Даний вибір розташування точок портів і введення інструментів є зручним для ергономіки рухів рук хірурга, кут між портами становить близько 60-90 градусів, що не утруднює їхню взаємодію і не призводить до перехрещування. Модифікація розташування точок портів у залежності від розміру пухлини, товщини черевної стінки, вікових змін, довжини тіла, дозволяє оптимізувати візуалізацію нижнього полюсу пухлини та центральної вени надниркової залози. Спосіб виконують наступним чином. Лівобічну лапароскопічну адреналектомію виконують трансочеревинним доступом. Хворий займає положення лежачи на правому боці. Лапароскопічну стійку встановлюють ліворуч від хворого. Хірург займає місце праворуч від пацієнта. Асистент - ліворуч. Хворому, для створення порожнини, по лівій середньоключичній лінії, під реберною дугою вколюють голку Вереша, через яку в черевну порожнину вводять до 3-4-х літрів вуглекислого газу (внутрішньочеревний тиск 12 мм водн. ст.). Вибір точок розташування портів для введення ендоскопа та хірургічного інструментарію залежить від ІМТ пацієнта, віку та розміру новоутворення. Якщо, пацієнт має нормостенічну статуру, вік від 12 років і старше, та у нього пухлина до 60 мм, то по передній пахвовій лінії, на 2 см нижче реберної дуги роблять відповідну до розміру порту пункцію троакаром стінки черевної порожнини і встановлюють перший 10 мм порт для вводу ендоскопа. Під контролем ендоскопа встановлюють наступні порти: другий порт (5 мм) по середньоключичній лінії, на 2 см нижче реберної дуги для введення робочого інструменту. Третій порт - по середній пахвовій лінії, на 2 см нижче реберної дуги (10 мм). Після мобілізації селезінкового кута товстого кишечника ендоскоп переносять в порт, який розташований по середній пахвовій лінії, а перший порт використовують для введення ультразвукового скальпелю. Дана методика оперативного втручання не потребує використання ретрактора, оскільки під час оперативного втручання використовується сила тяжіння селезінки, після мобілізації вона "падає", що дає доступ до візуалізації лівої надниркової залози. Розташування портів залежить від розміру пухлини. Якщо пухлина розміром від 60 до 100 мм, то точки розташування портів зміщують відносно вищенаведеного донизу на 2 см, якщо ж пухлина від 100 до 150 мм - на 3 см. Розташування портів корегують згідно з вищеописаним і в залежності від ІМТ пацієнта. При 2 2 індексу маси тіла до 40 кг/м всі порти зміщують на 2,5 см медіальніше. Якщо ІМТ 40 кг/м і більше, то перший і другий порти зміщують медіальніше на 3,5 см, а третій порт встановлюють під контролем ендоскопа. У дітей, з нормостенічною статурою віком до 5 років, точки 2 UA 102426 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 розташування портів, у порівнянні з дорослими, зміщують донизу на 3 см, у дітей від 5 до 8 років - на 2 см, а у дітей від 8 до 12 років - на 1 см. Клінічний приклад 1. Хворий Ш., 28 років. Звернувся до лікаря зі скаргами на підвищення артеріального тиску до 2 180/100 мм рт. ст., головний біль. Пацієнт нормостенічної статури, з ІМТ - 20,6 кг/м . За даними УЗД, КТ виявлено новоутворення лівого наднирника розмірами 12×20×19 мм, щільність +10+12+20+22+10+12 од. HU. За результатами лабораторного обстеження: альдостерон 308,206 пкг/мл, ренін активний - 39,209 пкг/мл, альдостерон-ренінове співвідношення - 7,861; нічна дексаметазоновая проба - 0,79 мкг/дл. Встановлений діагноз: первинний альдостеронізм, пухлина лівої наднирковової залози. Пацієнт госпіталізований. Після проведеної передопераційної підготовки було виконане оперативне втручання: лапароскопічна лівобічна адреналектомія. Для проведення оперативного втручання встановлені порти в наступних точках: 1 порт (10 мм) - по лівій передній пахвовій лінії, на 2 см нижче реберної дуги (робочий інструмент - ульразвуковий скальпель); 2 порт (5 мм) - по лівій середньоключичній лінії, на 2 см нижче реберної дуги (робочий інструмент); 3 порт (10 мм) - по лівій середній пахвовій лінії, на 2 см нижче реберної дуги (ендоскоп). Пухлина лівого наднирника візуалізована, виділена, видалена, евакуйована із черевної порожнини. Час операції склав 42 хвилини, за рахунок доброї візуалізації пухлини, зручного розташування інструментів та ергономічного розташування хірургів. Післяопераційний період без особливостей. В задовільному стані пацієнт виписаний на 3 добу для амбулаторного спостереження і лікування за місцем мешкання. Клінічний приклад 2 Хвора С., 42 роки. Звернулася до лікаря зі скаргами на підвищений артеріальний тиск до 200/110 мм рт. ст., біль у м'язах та кістках, підвищену масу тіла. Пацієнтка має вагу - 116 кг, 2 зріст - 172 см, ІМТ - 39,2 кг/м . За даними УЗД, КТ виявлено новоутворення лівої надниркової залози розмірами 22×16×18 мм, щільність -7+2+23+25 HU. В клініці хвора дообстежена: АКТГ 18,5 пг/мл, альдостерон - 21,1 нг/дл, ренін активний -