Спосіб вибору методу деваскуляризації жовчного міхура при лапароскопічній холецистектомії

Спосіб вибору методу деваскуляризації жовчного міхура при лапароскопічній холецистектомії, який полягає у мобілізації жовчного міхура в трикутнику Callot, виділенні міхурової протоки та її клипіюванні, виділенні стовбура міхурової артерії та його клипіюванні у разі виявлення, видаленні U 2 (19) 1 3 37046 куляризації жовчного міхура при лапароскопічній холецистектомії з метою зниження кількості ятрогенних інтраопераційних ускладнень та поліпшення результатів лікування пацієнтів з ЖКХ. Цей спосіб простий у використанні, досить надійний, безпечний та ефективний. Найбільш близьким за технічною сутністю та результатами, що досягаються, є спосіб А.Е. Борисова и соавт. [Видеоэндоскопические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства. - СПб.: Предприятие ЭФА, „Янус”, 2002. - С.83-102]. Суть способу полягає в наступному. Операцію виконують під загальним знеболюванням. За стандартною методикою виконуються всі етапи лапароскопічної холецистектоміїї до мобілізації жовчного міхура в трикутнику Callot, виділення та кліпування міхурової протоки, деваскуляризації жовчного міхура. Міхурова артерія в типовому, що найчастіше зустрічається, варіанті анатомічної будови, розташована між міхуровою протокою та печінкою, досить легко відшукується при поетапному розшаруванні клітковини в цій зоні. Якщо міхурову артерію чітко візуалізують вже на етапі виділення міхурової протоки, то її циркулярно скелетують на невеликому протязі, достатньому для накладення однієї кліпси, перше, ніж буде кліпована міхурова протока. Але все-таки більш вільний доступ до міхурової артерії забезпечують шляхом попереднього перетинання міхурової протоки. Послідовність кліпування та перетинання міхурових протоки та артерії визначають лише анатомічною ситуацією і зручністю для хірурга. Безумовною вимогою є надійна верифікація судини і неутруднений візуальний контроль всіх дій. Саме тому міхурову артерію в більшості випадків починають виділяти після завершення всіх маніпуляцій на міхуровій протоці, мобілізації та відведення в краніо-вентро-латеральному напрямку шийки жовчного міхура. При оголенні і виділенні міхурової артерії поперемінно використовують дісектор та електрохірургічний гачок. Гачком перепалюють найбільш щільні сполучнотканинні тяжі та венозні стволики. Рух вглиб у напрямку міхурової артерії орієнтують уздовж стінки жовчного міхура, намагаючись не відступати від неї далеко. Такий прийом зменшує ймовірність ушкодження крупних судин, зокрема правої печінкової артерії, від якої міхурова артерія найчастіше бере початок. Орієнтиром у пошуку міхурової артерії може служити шийковоміхуровий лімфатичний вузол Maskagni, стовбур міхурової артерії звичайно розташований за вузлом. Вважають цілком достатнім накладення однієї кліпси лише на проксимальний відділ судини, після чого артерія або гілки в безпосередній близькості від стінки жовчного міхура пересікають діатермічним гачком з обов'язковим попереднім використанням режиму коагуляції. Перепалюючи артерію, намагаються якнайдалі відступити від кліпси і залишити більш довгу куксу судини. У випадку, коли, мобілізувавши від шийки значну частину жовчного міхура, не виявляють міхурової артерії, що можливо при ранньому розгалуженні судини, від пошуку стовбура артерії втримуються, але ретельно оглядають розсічені 4 тканини в зоні можливого розташування артерії, відшукуючи п ульсуючі кукси коагульованих судин. Їх обов'язково кліпують. Відмова від кліпування міхурової артерії з коагулюванням її розгалужень уздовж стінки жовчного міхура не є прикладом для дії, оскільки ні в якій мірі не виключає ймовірність кровотечі в післяопераційному періоді. Наступні етапи операції виконують за стандартною методикою. Спільними суттєвими ознаками прототипу і корисної моделі, що заявляються, є такі: - мобілізація жовчного міхура в трикутнику Callot - виділення міхурової протоки та її кліпування - пошук стовбура міхурової артерії та його кліпування у разі виявлення - видалення жовчного міхура Цей спосіб вибору метода деваскуляризації жовчного міхура при лапароскопічній холецистектомії, який включає виділення магістрального стовбур у міхурової артерії та його кліпування при ЛХЕ, має ряд недоліків. Під час його використання виникає ризик ятрогенного пошкодження позапечінкових жовчних протоків та магістральних кровоносних судин, що приводить до тяжких інтра- та післяопераційних ускладнень. Це трапляється внаслідок того, що за типовою методикою виділення міхурової протоки та магістрального стовбур у міхурової артерії виконується в трикутнику Callot у безпосередній близькості від воріт печінки. При наявності виражених запальноінфільтративних та рубцево-склеротичних змін в цій зоні, особливо в умовах гострого запалення, при напруженій, потовщеній, інфільтрованій стінці жовчного міхура, порушенні топографоанатомічних співвідношень життєво важливих трубчатих стр уктур трикутника Callot та гепатодуоденальної зв'язки (магістральних жовчних проток, кровоносних судин) досить складно чітко ідентифікувати холедох, міхурову протоку та артерію, що і призводить до зайвих та небезпечних маніпуляцій в цій зоні, подовжує тривалість операції, і, як наслідок, негативний вплив наркозу та напруженого карбоксіперітонеуму. Все це може привести до складних інтра- та ранніх післяопераційних ускладнень лапароскопічної холецистектомії, особливо у хворих лі тнього віку з суп утньою серцевосудинною патологією. В основу корисної моделі поставлено задачу вдосконалення способу деваскуляризації жовчного міхура при лапароскопічній холецистектомії шляхом диференційованого підходу до вибору методу його виконання, що забезпечить підвищення ефективності лікування ЖКХ, зменшення кількості ятрогенних пошкоджень позапечінкових жовчних шляхів та магістральних кровоносних судин, скорочення тривалості операції та негативного впливу напруженого карбоксіперітонему у хворих з суп утньою серцево-судинною патологією. Поставлена задача вирішується тим, що в способі, який включає мобілізацію жовчного міхура в трикутнику Callot, виділення міхурової протоки та її кліпування, пошук стовбура міхурової артерії та його кліпування у разі виявлення, видалення жовчного міхура новим є те, що кліпування міхурової 5 37046 артерії виконують тільки у разі можливості виділення та чіткої візуалізації міхурової протоки та міхурової артерії у трикутнику Callot, магістрального типу розгалуження міхурової артерії, розташуванні стовбура міхурової артерії попереду від міхурової протоки, чіткої візуалізації передньої та задньої гілок міхурової артерії або відходження додаткової міхурової артерії від правої гілки печінкової артерії при мобілізації жовчного міхура, а при неможливості чіткої ідентифікації міхурової артерії, особливо в умовах гострого запалення, при виражених інфільтративних та рубцево-склеротичних змінах у зоні трикутника Callot, порушенні топографоанатомічних співвідношень життєво важливих стр уктур (магістральних жовчних проток, кровоносних судин), а також при розсипному типі розгалуження міхурової артерії деваскуляризацію жовчного міхура виконують шляхом коагуляції дрібних гілок міхурової артерії субсерозно по стінці жовчного міхура без виділення та кліпування її магістрального стовбура. Причинно-наслідковий зв'язок між сукупністю ознак, що заявляються та технічним результатом полягає у наступному. В результаті диференційованого підходу до способу вибору метода деваскуляризації жовчного міхура зменшується ризик ятрогенного пошкодження позапечінкових жовчних протоків та магістральних кровоносних судин воріт печінки за рахунок того, що за умов неможливості виділення та чіткої ідентифікації міхурової артерії, а також при розсипному типі її розгалуження деваскуляризацію жовчного міхура виконують шляхом коагуляції дрібних гілок міхурової артерії субсерозно по стінці жовчного міхура без виділення та кліпування її магістрального стовбура. Це дозволяє уникнути зайвих та небезпечних хірургічних маніпуляцій в зоні трикутника Callot при пошуку та мобілізації міхурової артерії, особливо в умовах гострого запалення при виражених запально-інфільтративних змінах в воротах печінки, зменшити тривалість операції та негативного впливу напруженого карбоксіперітонеуму у хворих з суп утньою серцевосудинною патологією, зменшити кількість ятрогенних пошкоджень позапечінкових жовчних шляхів та магістральних кровоносних судин і, як наслідок, покращити результати лікування ЖКХ з використанням лапароскопічної техніки. Спосіб вибору метода деваскуляризації жовчного міхура при лапароскопічній холецистектомії є більш ефективним, надійним та забезпечує стійкий гемостаз. Таким чином, сукупність вищезазначених позитивних явищ дозволяє підвищити ефективність виконання ЛХЕ та запобігти виникненню ятрогенних пошкоджень позапечінкових жовчних протоків та магістральних кровоносних судин воріт печінки, затягуванню тривалості операції, і як наслідок, розвитку інтра- та ранніх післяопераційних ускладнень лапароскопічної холецистектомії. Спосіб здійснюється таким чином: Хворий укладається на операційний стіл у горизонтальному положенні на спині. Етапи лапароскопічної холецистектомії виконуються за типовою методикою до мобілізації жовчного міхура в трику 6 тнику Callot. Ключовим моментом нашого способу є диференційований підхід до вибору метода деваскуляризації жовчного міхура та виділення міхурової артерії. У разі відсутності запальних змін в зоні трикутника Callot, гепатодуоденальної зв'язки та воріт печінки, можливості виділення та чіткої візуалізації міхурової протоки та міхурової артерії у трикутнику Callot, магістрального типу розгалуження міхурової артерії, розташуванні стовбура міхурової артерії попереду від міхурової протоки, чіткої візуалізації передньої та задньої гілок міхурової артерії або відходження додаткової міхурової артерії від правої гілки печінкової артерії при мобілізації жовчного міхура виконується кліпування стовбура міхурової артерії однією кліпсою з послідуючим перетинанням гачком електрокоагулятора якомога ближче до стінки жовчного міхура. А при неможливості чіткої ідентифікації стовбура міхурової артерії, особливо в умовах гострого запалення, при виражених інфільтративних та рубцево-склеротичних змінах у зоні трикутника Callot, порушенні топографоанатомічних співвідношень життєво важливих структур (магістральних жовчних проток, кровоносних судин), а також при розсипному типі розгалуження міхурової артерії деваскуляризацію жовчного міхура виконують шляхом коагуляції дрібних гілок міхурової артерії субсерозно по стінці жовчного міхура без виділення та кліпування ії магістрального стовбура. Власне міхурова артерія не кліпується. Субсерозна коагуляція дрібних дистальних гілок міхурової артерії виконується шляхом розтину очеревини жовчного міхура у вигляді літери U, з переходом на медіальну та латеральну стінки шийки жовчного міхура, але останній проводиться по медіальній поверхні на 5-10мм вище лімфатичного вузла Maskagni. У такий спосіб досягається стійкий гемостаз. Потім за допомогою затискачаманіпулятора виконується тракція жовчного міхура нагору з поперемінним переміщенням міхура в медіальному та латеральному напрямках, виділяючи при цьому жовчний міхур з ложа якнайближче до поверхні міхура. Робиться це для того, щоб дрібні гілки міхурової артерії, якщо головний стовбур не був кліпований, коагулювались субсерозно. Використання способу вибору метода деваскуляризації жовчного міхура при лапароскопічній холецистектомії дозволяє уникнути зайвих та небезпечних маніпуляцій у трикутнику Callot, а також запобігти ятрогенних пошкоджень позапечінкових жовчних протоків та артеріальних стовбурів, особливо в умовах гострого запалення, що дає змогу зменшити тривалість операції і, як наслідок, покращити результати лікування хворих з ЖКХ. Операція закінчується за стандартною методикою. Приклад І. Хвора Ш., 55 років. Історія хвороби №13763. Госпіталізована ургентно 13.09.2007р. у хірургічне відділення Запорізької обласної клінічної лікарні з діагнозом: Жовчнокам'яна хвороба. Гострий калькульозний холецистіт. ІХС. Дифузний кардіосклероз. СН II ФК. Гіпертонічна хвороба II ст. В ургентному порядку хворій виконана ЛХЕ з використанням способу, що пропонується, а саме: в черевну порожнину введені інструменти та виконана попередня лапароскопічна ревізія органів 7 37046 черевної порожнини, при якій виявлено навколоміхуровий інфільтрат та виражений інфільтрат у шийки жовчного міхура. Жовчний міхур розміром 14´6´4см, стінка якого гіперимована та інфільтрована. У зв'язку з наявністю вираженого запального інфільтрату у шийки жовчного міхура неможливо чітко ідентифікувати стовбур міхурової артерії. Виконано U-подібний розтин очеревини в ділянці Гартманової кишені на 10мм вище лімфатичного вузла Maskagni. Виділена міхурова протока, кліпована 2 кліпсами та між ними перетинута. У медіальному напрямку субсерозно виконана коагуляція дрібних гілок міхурової артерії. Потім за допомогою затискача-маніпулятора виконано іракцію жовчного міхура нагору з поперемінним переміщенням міхура в медіальному та латеральному напрямках, виділяючи при цьому жовчний міхур антеградно та субсерозно. При цьому виконано додаткову коагуляцію дрібних гілок міхурової артерії. Контроль гемостаза - сухо. Післяопераційний період - без особливостей. На 5 добу хвора виписана на амбулаторне лікування. Приклад II. Хвора С. 54 роки. Історія хвороби №13886. Госпіталізована планово 17.09.2007р. у Комп’ютерна в ерстка М. Ломалова 8 хірургічне відділення Запорізької обласної клінічної лікарні з діагнозом: Жовчнокам'яна хвороба. Хронічний калькульозний холецистіт. ІХС. Ди фузний кардіосклероз. СНII ФК. В плановому порядку виконано оперативне втр учання - ЛХЕ з використанням способу, що пропонується, а саме: в черевну порожнину введені інструменти. При ревізії виявлено відсутність запальних змін в зоні трикутника Callot, гепатодуоденальної зв'язки та воріт печінки. Виконано Uподібний розтин очеревини в ділянці Гартманової кишені на 10мм вище лімфатичного вузла Maskagni. Чітко візуалізовано магістральний стовбур міхурової артерії, що розташований попереду від міхурової протоки. Виконано кліпування стовбура міхурової артерії однією кліпсою з послідуючим перетинанням гачком електрокоагулятора якомога ближче до стінки жовчного міхура. Виділена міхурова протока, кліпована 2 кліпсами та між ними перетинута. Жовчний міхур виділений з ложа антеградно та видалений з черевної порожнини. Контроль гемостазу - сухо. Післяопераційний період без особливостей. На 7 добу хвора виписана на амбулаторне лікування. Підписне Тираж 28 прим. Міністерство осв іт и і науки України Держав ний департамент інтелектуальної в ласності, вул. Урицького, 45, м. Київ , МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислов ої в ласності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601