Спосіб діагностики та диференційної діагностики жирового гепатозу, хронічного гепатиту й цирозу печінки

Реферат: Спосіб діагностики та диференційної діагностики жирового гепатозу, хронічного гепатиту й цирозу печінки, що включає ультрасонографічні виміри печінки, причому у досліджуваних осіб додатково визначають вік, вимірюють індекс маси тіла, проводять комп'ютерно-томографічне обстеження печінки та селезінки, виконують клінічний аналіз та біохімічне дослідження крові, оцінюють коагулограму, після чого проводять діагностування у дві фази з використанням діагностичних індексів, при цьому у першій фазі діагностують наявність хронічної дифузної патології печінки, а у другій фазі здійснюють диференційну діагностику жирового гепатозу, хронічного гепатиту і цирозу печінки, порівнюючи отримані величини за абсолютною величиною діагностичного індексу, значення якого є арифметично найбільшим. UA 103791 U (12) UA 103791 U UA 103791 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, а саме до променевої діагностики, гепатології, і може бути використана для діагностики та диференціальної діагностики виду хронічної дифузної патології печінки. Відомо, що успішність лікування хронічних дифузних захворювань печінки (ХДЗП) залежить від діагностики дифузних уражень печінки, яка має бути своєчасною і якісною, точною і якнайбільш ранньою, техніко-економічно доступною і, бажано, неінвазивною тощо [Неинвазивные методы диагностики фиброза печени и их использование в клинической практике / А. Балашова, В. Романова, О. Аришева [и др.] // Врач.-2014. - № 10. - С. 85-88; Лемешко 3. А. Современная лучевая диагностика в гастроэнтерологии / 3. А. Лемешко, Н. О. Соколов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-2012. - № 1. С. 14-18. Карпова Р. В. Ультразвуковая диагностика диффузных заболеваний печени / Р. В. Карпова, А. Ф. Черноусов, Т. В. Хоробрых // Медицинская визуализация.-2013. - № 2. - С. 104111]. Цим вимогам відповідають ультразвукові дослідження, які вирішують питання про те, чи існують патологічні зміни органу взагалі, а затим вирішують питання диференціації стану. Ультразвукове дослідження (УЗД) печінки є високоінформативним способом діагностики, яке дає можливість оцінити розміри печінки, її структуру і однорідність, наявність вогнищевих змін, а також стан кровотоку. УЗД дозволяє з високою чутливістю і специфічністю виявити як дифузні зміни печінки (жировий гепатоз, хронічний гепатит, цироз), так і вогнищеві (рідинні і пухлинні утворення). Результати ультразвукового дослідження печінки обов'язково доповнюються клінічними, анамнестичними даними, а також даними додаткових досліджень. Так, наприклад, відомий спосіб діагностики ХДЗП шляхом використання сонографії печінки з визначенням розмірів органа, ехогенності та структури його паренхіми, стану судинного малюнка. Проводять також оцінку розмірів найменших візуалізованих утворень [Пат. № 19430, UA, МПК А61В8/00. Спосіб діагностики хронічних дифузних захворювань печінки / Гравіровська Н. Г., Крекнін О. Ф.; ДУ "Інститут гастроентерології АМН України" (UA) - 3. № и200606895; Заявл. 20.06.2006; Опубл. 15.12.2006]. Позитивним у способі слід вважати його неінвазивність. Недоліками є обмеженість у спектрі досліджуваних параметрів, що знижує його діагностичну цінність, а також особливості декларованого техніко-методологічного підходу, за яким високою є вірогідність гіпердіагностики. Також запропоновано спосіб неінвазивної діагностики ХДЗП, для виконання якого використовують ультрасонографію тканини печінки для визначення її еластичності за допомогою апарату "Фіброскан" та дослідження кровотоку за даними УЗ-допплерографії із визначенням діаметрів та швидкісних показників селезінкової та ворітної вен, діаметрів загальної печінкової та селезінкової артерій у ділянці черевного стовбура, а також визначення основних кількісних параметрів артеріального кровотоку, таких як відносної пікової систолічної швидкості, максимальної кінцевої діастолічної швидкості кровотоку за 2-3 серцевих цикли, усередненої за часом максимальної діастолічної швидкості, індексу периферійного опору, індексу пульсації тощо; гістологічним дослідженням печінки за допомогою пункційної біопсії за Менгіні [Павлов Ч.С. Ультразвуковое ангиологическое исследование и эластометрия перспективные направления неинвазивной диагностики фиброза печени / Ч. С. Павлов, О. Н. Коновалова, В. Т. Ивашкин // Consilium Medicum.-2008. - № 2, Прил. "Гастроэнтерология". - С. 23-26]. Позитивними ознаками способу слід вважати урахування гемодинамічних показників. Недоліком цього способу є те, що не враховуються біохімічні показники, що потенційно знижує його інформативність та діагностичну цінність. Вигідно в цьому аспекті виділяється спосіб діагностики дифузних захворювань печінки, згідно з яким оцінюють спектр ультрасонографічних показників і подальший діагностичний процес за допомогою дискримінантних функцій проводять у дві фази: спочатку диференціювання норми чи патології, а потім уточнення виду патологічного процесу [Пат. № 2250751, RU, МПК А61В8/00. Способ диагностики хронических диффузных заболеваний печени / Прозоровский К. В., Пручанский В. С, Разоренов Г. И., Разоренова Т. С; Центральный научноисследовательский рентгено-радиологический институт МЗ РФ (RU) - 3. № 2004118258/14; Заявл. 17.06.2004; Опубл. 27.04.2005]. Даний спосіб діагностики та диференційної діагностики жирового гепатозу, хронічного гепатиту й цирозу печінки є найбільш близьким до того, що заявляється, за технічною суттю і результатом, який може бути досягнутим, тому його вибрано за прототип. Недоліком способу-прототипу, як і переважної більшості інших способів, є недостатня комплексність, адже здебільшого у відомих способах пропонується зосередитися на певному методологічному підході, залишаючи осторонь найбільш доступні і неінвазивні антропометричні, демографічні та сонографічні показники, а також мікроінвазивні (що обмежуються лише 1 UA 103791 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 венопункцією) метаболічні та комп'ютерно-томографічні параметри, що за умови поєднаного використання більш різнобічно, а отже, діагностично коректніше характеризують кожний окремий клінічний випадок. У зв'язку з вищевикладеним, в основу корисної моделі поставлено задачу підвищення інформативності неінвазивної діагностики хронічної дифузної патології печінки шляхом визначення діагностичних індексів жирового гепатозу, хронічного гепатиту й цирозу печінки. Задачу, яку поставлено в основу корисної моделі, вирішують тим, що у відомому способі діагностики та диференційної діагностики жирового гепатозу, хронічного гепатиту й цирозу печінки, що включає ультрасонографічні виміри печінки, згідно з корисною моделлю, у досліджуваних осіб додатково визначають вік, вимірюють індекс маси тіла, проводять комп'ютерно-томографічне обстеження печінки та селезінки, виконують клінічний аналіз та біохімічне дослідження крові, оцінюють коагулограму, після чого проводять діагностування у дві фази з використанням діагностичних індексів, при цьому у першій фазі діагностують наявність хронічної дифузної патології печінки, а у другій фазі здійснюють диференційну діагностику жирового гепатозу, хронічного гепатиту і цирозу печінки, порівнюючи отримані величини за абсолютною величиною діагностичного індексу, значення якого є арифметично найбільшим: 1. Для визначення наявності хронічної дифузної патології печінки (за умови, що ультрасонографічно було виключено осередкову патологію): ДІ(ЗХ)=15,9850-0,0187ДС+0,2006ОКСВ/ПППС-1,9025НКЛШВ-19,0493ДСА-0,0025ТПВОК, де ДІ(ЗХ) - величина діагностичного індексу, що диференціює категорії "здоровий-хворий" (у. 3 о.); ДС - довжина селезінки (мм); ОКСВ - об'ємний кровотік у селезінковій вені (см /хв.); ПППС 2 площа поперечного перерізу селезінки (см ); НКЛШВ - напрям кровотоку у лівій шлунковій вені, якщо до печінки - дорівнює 1, від печінки - 2; ДСА - діаметр селезінкової артерії (см); ТПВОК 3 транспечінковий ворітний об'ємний кровотік (см /хв.); і, якщо ДІ(ЗХ) > 1,621, виключають дифузну патологію печінки і більше розрахунки не проводять, а якщо ДІ(ЗХ)  1,621 - підтверджують і диференціюють її характер у наступній фазі обчислень. 2. Для диференціювання конкретної форми хронічної дифузної патології печінки за умови, що нормальний стан печінки виключено: ДІ(ЖГ)=0,354В+2,358ІМТ+1,532ПП-0,354ХПП-0,236ПППС+3,686ХС; ДІ(ХГ)=1,685ТЗ+0,982ХГШ+1,542ОШВВ+0,682МСШПА+3,986АЛТ+3,268АСТ+1,686АЧ ТЧ; ДІ(ЦП)=0,952В+2,865ТЗ+3,985А+2,603ХПП+2,685ОШВВ+1,836МСШПА+3,753ІРПА+3, 998ІППА+2,834ВСВІ+1,723хТС+3,159АЧТЧ, де ДІ(ЖГ), ДІ(ХГ), ДІ(ЦП) - величини діагностичних індексів жирового гепатозу, хронічного гепатиту, цирозу печінки відповідно (у. о.); В - вік (роки); ІМТ - індекс маси тіла (кг/м), відношення ваги тіла (кг) до квадрату росту (м); ТЗ - тривалість захворювання (роки); А ультрасонографічна виразність асциту, величини 1 - немає чи до 500 мл, 2-500-3000 мл, 3 більше 3000 мл; ПП - паренхіма печінки, величини 1 - гомогенна, 2 - гетерогенна, 3 деформована; ХПП - відношення діаметрів хвостової та правої частки печінки; ПППС - площа 2 поперечного перерізу селезінки (см ); ОШВВ - об'ємна швидкість кровотоку у ворітній вені (мл/хв.); МСШПА - максимальна систолічна швидкість кровотоку в печінковій артерії(см/с); ІРПА - індекс резистентності печінкової артерії; ІППА - пульсаторний індекс печінкової артерії; ВСВІ ворітно-селезінковий венозний індекс, відношення об'ємних швидкостей кровотоку у ворітній вені (мл/хв.) та селезінковій вені (мл/хв.); ХС - концентрація загального холестерину в крові (ммоль/л); АЛТ - аланінамінотрансфераза (од./л); ACT - аспарагін амінотрансфераза (од./л); ТС 9 - відношення кількості тромбоцитів у крові (10 /л) до діаметра селезінки (см); АЧТЧ активований частковий тромбопластиновий час (с). Технічний ефект корисної моделі, а саме - підвищення інформативності неінвазивної діагностики хронічної дифузної патології печінки, забезпечується шляхом врахування у діагностичному процесі антропометричних, демографічного, ультрасонографічних, комп'ютерно-томографічних, гематологічних, біохімічних, коагулографічних показників. Це дозволяє з більшою вірогідністю діагностувати як власне наявність ХДЗП, так і охарактеризувати конкретну нозологічну форму, відкриваючи перспективи прогнозування перебігу захворювання і його вторинної профілактики. Спосіб виконують наступним чином. Проводять ультразвукове дослідження обстежуваної особи за загальновизнаною методикою із обов'язковою оцінкою однорідності паренхіми печінки з метою виявлення осередкових утворень (адже осередкові об'ємні утворення можуть істотно змінювати гемодинамічні показники печінки, що б зумовило незастосовуваність описуваного способу). Для оцінки розмірів селезінки її візуалізують із отриманням максимальної площі поперечного перерізу органа при 2 UA 103791 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 проходженні його через ворота за повздовжнього розташування УЗ-датчика за середньо-, задньопахвовою лінією у лівому підребер'ї. Дослідження діаметрів та гемодинамічних параметрів судин портолієнальної системи передбачає візуалізацію у В-режимі та допплерографію ворітної, селезінкової, лівої шлункової (коронарної), параумбілікальної (за її реканалізації) вен, розрахунок транспечінкового ворітного кровотоку (як різниці величин хвилинного кровотоку у ворітній та параумбілікальній венах). Додатково визначають вік, вимірюють індекс маси тіла, проводять комп'ютернотомографічне обстеження печінки та селезінки, виконують клінічний аналіз та біохімічне дослідження крові, оцінюють коагулограму. Шляхом введення відповідних величин у нижченаведені формули визначають відповідні діагностичні індекси. 1. Для визначення наявності хронічної дифузної патології печінки (за умови, що ультрасонографічно було виключено осередкову патологію): ДІ (ЗХ)=15,98500,0187ДС+0,2006ОКСВ/ПППС-1,9025НКЛШВ-19,0493ДСА-0,0025ТПВОК, де ДІ(ЗХ) величина діагностичного індексу, що диференціює категорії "здоровий-хворий" (у. о.), ДС 3 довжина селезінки (мм), ОКСВ - об'ємний кровотік у селезінковій вені (см /хв.), ПППС - площа 2 поперечного перерізу селезінки (см ), НКЛШВ - напрям кровотоку у лівій шлунковій вені (якщо до печінки - дорівнює 1, від печінки - 2), ДСА - діаметр селезінкової артерії (см), ТПВОК 3 транспечінковий ворітний об'ємний кровотік (см /хв.); у випадку, якщо ДІ(ЗХ) >1,621, виключають дифузну патологію печінки і більше розрахунки не проводять, а якщо ДІ (ЗХ)  1,621 підтверджують патологію і диференціюють її характер у наступній фазі обчислень. 2. Для диференціювання конкретної форми хронічної дифузної патології печінки за умови, що нормальний стан печінки виключено: ДІ(ЖГ)=0,354В+2,358ІМТ+1,532ПП-0,354ХПП-0,236ПППС+3,686ХС; ДІ(ХГ)=1,685ТЗ+0,982ХПП+1,542ОШВВ+0,682МСШПА+3,986АЛТ+3,268АСТ+1,686АЧ ТЧ; ДІ(ЦП)=0,952В+2,865ТЗ+3,985А+2,603ХГШ+2,685ОШВВ+1,836МСШПА+3,753ІРПА+3, 998ІППА+2,834ВСВІ+1,723ТС+3,159АЧТЧ, де ДІ(ЖГ), ДІ(ХГ), ДІ(ЦП) - величини діагностичних індексів жирового гепатозу, хронічного гепатиту, цирозу печінки відповідно (у. о.); В - вік (роки); ІМТ - індекс маси тіла (кг/м), відношення ваги тіла (кг) до квадрата росту (м); ТЗ - тривалість захворювання (роки); А ультрасонографічна виразність асциту, величини 1 - немає чи до 500 мл, 2-500-3000 мл, 3 більше 3000 мл; ПП - паренхіма печінки, величини 1 - гомогенна, 2 - гетерогенна, 3 деформована; ХПП - відношення діаметрів хвостової та правої частки печінки; ПППС - площа 2 поперечного перерізу селезінки (см ); ОШВВ - об'ємна швидкість кровотоку у ворітній вені (мл/хв.); МСШПА - максимальна систолічна швидкість кровотоку в печінковій артерії (см/с); ІРПА - індекс резистентності печінкової артерії; ІППА - пульсаторний індекс печінкової артерії; ВСВІ ворітно-селезінковий венозний індекс, відношення об'ємних швидкостей кровотоку у ворітній вені (мл/хв.) та селезінковій вені (мл/хв.); ХС - концентрація загального холестерину в крові (ммоль/л); АЛТ - аланінамінотрансфераза (од./л); ACT - аспарагін амінотрансфераза (од./л); ТС 9 - відношення кількості тромбоцитів у крові (10 /л) до діаметру селезінки (см); АЧТЧ активований частковий тромбопластиновий час (с). Діагностування проводять у дві фази з використанням діагностичних індексів, при цьому у першій фазі діагностують наявність хронічної дифузної патології печінки, а у другій фазі здійснюють диференційну діагностику жирового гепатозу, хронічного гепатиту і цирозу печінки, порівнюючи отримані величини за абсолютною величиною діагностичного індексу, значення якого є арифметично найбільшим. Ефективність способу ілюструють наступні приклади. Приклад 1. Пацієнт 3., вік 35 років. Звернувся до діагностичного центру з метою комплексного УЗ-дослідження в рамках періодичного медичного огляду. Скарг не пред'являв, гепатологічний анамнез не обтяжений, фізикальні ознаки патології печінки не встановлено. При обстеженні за способом, який заявляється, ультразвукові ознаки осередкової патології не виявлено, отримано величину ДІ(ЗХ)=1,719 у. о. і зроблено висновок про відсутність ХДЗП. Протягом подальшого спостереження у дворічній динаміці патологію печінки не встановлено. Приклад 2. Пацієнтка К., вік 59 років. Направлена до діагностичного центру гематологом з метою УЗ-дослідження комплексу внутрішніх органів живота з попереднім діагнозом: Хронічний гепатохолецистит? У гепатологічному статусі - протягом останніх декількох років періодичне відчуття дискомфорту, тяжкості у правому підребер'ї, переважно асоційоване з погрішностями у дієті тощо, за останній рік з приводу лімфогранулематозу пройшла два курси поліхіміотерапії; об'єктивно помірна болючість печінки при пальпації. При обстеженні за способом, який 3 UA 103791 U 5 10 заявляється, ультразвукові ознаки осередкової патології печінки виключено, величини ДІ(ЗХ)=1,585 у.о., ДІ(ЖГ)=5,142у.о., ДІ(ХГ)=3,585 у.о., ДІ(ЦП)=-3,349 у.о., з чого зроблено висновок про наявність жирового гепатозу. Проведення пункційної біопсії підтвердило зроблений висновок. Приклад 3. Пацієнт О., вік 46 років. Направлений до діагностичного центру терапевтом з метою оцінки УЗ-динаміки стану печінки з попереднім діагнозом: Хронічний вірусний гепатит С, 1 генотип, мінімальна активність. У гепатологічному статусі - встановлений два роки тому гепатит С, протягом останніх кількох місяців наростаюче відчуття дискомфорту, тяжкості у правому підребер'ї тощо; об'єктивно печінка збільшена, ущільнена, ознаки гідроперітонеуму. При обстеженні за способом, який заявляється, ультразвукові ознаки осередкової патології печінки виключено, величини ДІ(ЗХ)=1,427у.о., ДІ(ЖГ)=-2,354 у.о., ДІ(ХГ)=4,387 у.о., ДІ(ЦП)=4,587 у.о., з чого зроблено висновок про наявність цирозу печінки. Проведення пункційної біопсії підтвердило зроблений висновок. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 15 20 25 30 35 40 45 50 1. Спосіб діагностики та диференційної діагностики жирового гепатозу, хронічного гепатиту й цирозу печінки, що включає ультрасонографічні виміри печінки, який відрізняється тим, що у досліджуваних осіб додатково визначають вік, вимірюють індекс маси тіла, проводять комп'ютерно-томографічне обстеження печінки та селезінки, виконують клінічний аналіз та біохімічне дослідження крові, оцінюють коагулограму, після чого проводять діагностування у дві фази з використанням діагностичних індексів, при цьому у першій фазі діагностують наявність хронічної дифузної патології печінки, а у другій фазі здійснюють диференційну діагностику жирового гепатозу, хронічного гепатиту і цирозу печінки, порівнюючи отримані величини за абсолютною величиною діагностичного індексу, значення якого є арифметично найбільшим. 2. Спосіб за п. 1, який відрізняється тим, що для визначення наявності хронічної дифузної патології печінки, за умови, що ультрасонографічно було виключено осередкову патологію: ДІ(ЗХ)=15,9850-0,0187ДС+0,2006ОКСВ/ПППС-1,9025НКЛШВ-19,0493ДСА-0,0025ТПВОК, де ДІ(ЗХ) - величина діагностичного індексу, що диференціює категорії "здоровий-хворий" (у. о.); 3 ДС - довжина селезінки (мм); ОКСВ - об'ємний кровотік у селезінковій вені (см /хв.); ПППС 2 площа поперечного перерізу селезінки (см ); НКЛШВ - напрям кровотоку у лівій шлунковій вені, якщо до печінки - дорівнює 1, від печінки - 2; ДСА - діаметр селезінкової артерії (см); ТПВОК 3 транспечінковий ворітний об'ємний кровотік (см /хв.); і, якщо ДІ(ЗХ) > 1,621, виключають дифузну патологію печінки і більше розрахунки не проводять, а якщо ДІ (ЗХ)  1,621 - підтверджують і диференціюють її характер у наступній фазі обчислень. 3. Спосіб за п. 1, який відрізняється тим, що для диференціювання конкретної форми хронічної дифузної патології печінки за умови, що нормальний стан печінки виключено: ДІ(ЖГ)=0,354В+2,358ІМТ+1,532ПП-0,354ХПП-0,236ПППС+3,686ХС; ДІ(ХГ)=1,685ТЗ+0,982ХГШ+1,542ОШВВ+0,682МСШПА+3,986АЛТ+3,268АСТ+1,686АЧТЧ; ДІ(ЦП)=0,952В+2,865ТЗ+3,985А+2,603ХПП+2,685ОШВВ+1,836МСШПА+3,753ІРПА+3,998 ІППА+2,834ВСВІ+1,723хТС+3,159АЧТЧ, де ДІ(ЖГ), ДІ(ХГ), ДІ(ЦП) - величини діагностичних індексів жирового гепатозу, хронічного гепатиту, цирозу печінки відповідно (у. о.); В - вік (роки); ІМТ - індекс маси тіла (кг/м), відношення ваги тіла (кг) до квадрату росту (м); ТЗ - тривалість захворювання (роки); А - ультрасонографічна виразність асциту, величини 1 - немає чи до 500 мл, 2-500-3000 мл, 3 - більше 3000 мл; ПП паренхіма печінки, величини 1 - гомогенна, 2 - гетерогенна, 3 - деформована; ХПП - відношення діаметрів хвостової та правої частки печінки; ПППС - площа поперечного перерізу селезінки 2 (см ); ОШВВ - об'ємна швидкість кровотоку у ворітній вені (мл/хв.); МСШПА - максимальна систолічна швидкість кровотоку в печінковій артерії (см/с); ІРПА - індекс резистентності печінкової артерії; ІППА - пульсаторний індекс печінкової артерії; ВСВІ - ворітно-селезінковий венозний індекс, відношення об'ємних швидкостей кровотоку у ворітній вені (мл/хв.) та селезінковій вені (мл/хв.); ХС - концентрація загального холестерину в крові (ммоль/л); АЛТ аланінамінотрансфераза (од./л); ACT - аспарагін амінотрансфераза (од./л); ТС - відношення 9 кількості тромбоцитів у крові (10 /л) до діаметра селезінки (см); АЧТЧ - активований частковий тромбопластиновий час (с). 55 Комп’ютерна верстка Г. Паяльніков Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 4