Спосіб прогнозування внутрішньоутробної інфекції плоду при недоношеній вагітності та передчасному розриві плодових оболонок

Реферат: Винахід належить до галузі медицини, а саме акушерства і перинатології, і може бути використаним для прогнозування внутрішньоутробної інфекції плоду при недоношеній вагітності та передчасному розриві плодових оболонок у терміні вагітності 22-34 тижні. Спосіб прогнозування внутрішньоутробного інфікування плоду при недоношеній вагітності та передчасному розриві плодових оболонок полягає у загальноклінічному обстеженні вагітної та додатковому дослідженні навколоплодової рідини на вміст глюкози, наявності С-реактивного білка сироватки крові вагітної, та визначення висоти стовпчика амніотичної рідини за допомогою ультразвукового дослідження. UA 106863 C2 (12) UA 106863 C2 UA 106863 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Винахід належить до галузі медицини, а саме акушерства і перинатології, і може бути використаним для прогнозування внутрішньоутробної інфекції плоду при недоношеній вагітності та передчасному розриві плодових оболонок у термінах гестації 22-34 тижні. Проблема внутрішньоутробної інфекції (ВУІ) є однією із провідних в акушерстві і перинатології у зв'язку з високим рівнем інфікування вагітних і породіль, що несприятливо впливає на перебіг вагітності і розвиток плоду. Незважаючи на впровадження високоефективних перинатальних технологій, частота передчасних пологів залишається значущою, складаючи 4-15 % [1] в залежності від популяції, і визначає високий рівень перинатальної захворюваності і смертності. Особливе значення в структурі перинатальної патології мають передчасні пологи на тлі передчасного розриву плодових оболонок (ПРПО) і тривалому безводному проміжку. Передчасний розрив плодових оболонок є однією із найбільш частих причин ініціації пологової діяльності, складаючи від 20 до 52 % усіх передчасних пологів [2], а перинатальна смертність при тривалому безводному проміжку до 34 тижнів вагітності досягає, за даними різних авторів, від 17,6 до 31 %. Питання про прогнозування перебігу вагітності і наслідків для плоду при передчасному вилитті навколоплідних вод, незважаючи на значну кількість досліджень у цій області, залишається актуальним. Оцінка стану плоду при ПРПО і інтерпретація результатів загальноприйнятих методів утруднені через маловоддя, і, як правило, наявність підвищеного тонусу міометрія. Визначення кількості навколоплодової рідини є важливим показником стану плоду і маркером багатьох ускладнень вагітності. В зарубіжних джерелах маються дані про взаємозв'язок низьких значень індексу амніотичної рідини (ІАР) і гіпоплазії легень плоду, а також інфекційних ускладнень матері і новонародженого при ПРПО, однак комплексна оцінка висоти стовпчика амніотичної рідини в залежності від постнатальних наслідків у вітчизняній літературі не проводилася. Тому висока перинатальна смертність при даному ускладненні вагітності, яка пов'язана в основному із народженням недоношених новонароджених з вродженою інфекцією, диктує необхідність розробки необхідних прогностичних критеріїв реалізації внутрішньоутробного інфікування, які основані на комплексній оцінці параметрів неінвазивних методів пренатальної діагностики. Відомий спосіб діагностики локальної форми внутрішньоутробного інфікування (ВУІ) плода [3], згідно з яким шляхом амніоцентезу вилучають амніотичну рідину, в якій досліджують її клітинний склад. В амніотичній рідині виявляють абсолютний вміст у 10 полях зору макрофагів (М), лімфоцитів (Л), нейтрофільних сегментоядерних лейкоцитів (N) і епітеліальних клітин шкіри плоду (Е), розраховують показник розвитку локальної форми внутрішньоутробного інфікування плоду за рівнянням: - 1,329 х М - 1,646 х N - 0,229 х Л + 0,013 х Е і у разі, коли отриманий показник нижче порогового значення, що дорівнює мінус 13,05, діагностують локальну форму внутрішньоутробного інфікування плоду. Недолік вказаного способу полягає в тому, що він дозволяє діагностувати лише локальну форму внутрішньоутробної інфекції лише безпосередньо після народження. Відомий також спосіб пренатальної діагностики внутрішньоутробних інфекцій плоду [4], який полягає в тому, що вагітній жінці не раніше ніж у 21-22 тижні гестації за допомогою пункційних або біопсійних голок, під контролем УЗ-променя виконують амніоцентез (входження голкою в амніотичну порожнину), з метою отримання навколоплідних вод, які досліджують за стандартизованими методиками на виявлення бактеріальної і вірусної інфекцій. За цим способом визначення ризику розвитку інфікування плоду можливе лише при наступних умовах: наявності підозрілих серологічних даних у ранніх термінах вагітності (сероконверсія або підвищений вміст lgG, a також наявність lgM-антитіл), особливо в тих випадках, коли з'являються симптоми у вигляді грипозної інфекції; наявність підвищених концентрацій специфічних lgG і поява lgM у жінок, у котрих до вагітності не виявлялись серологічні ознаки перенесеної інфекції; наявність у плода УЗ-ознак внутрішньоутробного інфікування; наявність інформованої згоди сім'ї на проведення інвазивного втручання. Недоліками вказаного способу є інвазивність, крім того, при його виконанні зустрічаються такі загрозливі ускладнення як хоріонамніоніт, переривання вагітності, пошкодження і зупинка серця плоду. Також, наявність серопозитивного результату по відношенню до інфекційних агентів не завжди є свідоцтвом інфікованості навколоплодових структур і призводить до передчасного розриву амніотичних оболонок. У зв'язку з цим, використання цього способу не дозволяє прогнозувати внутрішньоутробне інфікування плоду конкретним етіологічним фактором. 1 UA 106863 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Найбільш близьким до заявленого технічного рішення є спосіб прогнозування інфікування новонароджених і породіль конкретним етіологічним агентом у термінах 22-36 тижнів вагітності при передчасному вилитті навколоплодових вод [5]. У цьому способі під контролем УЗД шляхом трансцервікальної вакуумної аспірації відбирають навколоплодові води, в яких бактеріологічними і вірусологічними методами виявляють якісний і кількісний склади найбільш частих і етіологічно значущих в інфікуванні плодного яйця мікроорганізмів, грамнегативних неспоростворюючих анаеробних бактерій і кокків, а також найбільш значущих вірусів: adenovirus; parvovirus; cytomegalovirus; Epstein-Barr virus; herpes simplex virus; influenza А. Потім прогнозують інфікування новонароджених і породіль виявленими інфекційними агентами. Однак вказаний спосіб має такі недоліки: - значна трудоємкість і тривалий час для виділення досліджуваних мікроорганізмів (культивація відбувається на протязі 5-7 діб). В основу винаходу поставлена задача вдосконалення способу прогнозування внутрішньоутробного інфікування плоду при недоношеній вагітності та передчасному розриві плодових оболонок шляхом додаткового до загальноклінічного обстеження проведення дослідження навколоплодової рідини на вміст глюкози, наявності С-реактивного білка сироватки крові вагітної, висоти стовпчика амніотичної рідини, що дозволить з високим ступенем вірогідності своєчасно визначати оптимальні терміни розродження, покращити перебіг постнатального періоду, знизити захворюваність та смертність недоношених новонароджених. Поставлена задача вирішується тим, що, згідно з винаходом, додатково до загальнокліничного обстеження вагітної проводять дослідження навколо плодової рідини на вміст глюкози, наявність С-реактивного білка сироватки крові вагітної, а також визначають висоту стовпчика амніотичної рідини за допомогою ультразвукового дослідження, і при значенні концентрації глюкози менше 1,0 мМоль/л, наявності С-реактивного білка більше ++ і при висоті стовпчика амніотичної рідини менше 1,5 см прогнозують реалізацію внутрішньоутробного інфікування при недоношеній вагітності та передчасному розриві плодових оболонок. Спосіб виконується наступним чином. Обстежено 100 вагітних в термінах гестації 22-34 тижні з тривалим безводним проміжком (> 48 год.). Додатково до загально клінічного обстеження визначали С-реактивний білок сироватки крові, концентрацію глюкози у навколоплодовій рідині та висоту стовпчика амніотичної рідини за допомогою УЗД. С-реактивний білок сироватки крові вагітних визначали за принципом латексної аглютинації, антиген (антитіла проти С-реактивного білка), що адсорбований на нейтральних частинках латексу, вступає в реакцію аглютинації з С-реактивним білком. Інтенсивність аглютинації прямопропорційна кількості С-реактивного білка. Аглютинацію, яка відбулася після 3 хвилин, розцінюють як неспецифічну. Реакцію вважають позитивною, коли спостерігається аглютинація частин латексу. Величину реакції оцінюють в плюсах: ++++ - всі частини 3 1 аглютиновані, розчин прозорий; +++ /4 частин аглютиновані, розчин прозорий по краю; ++ - /2 частин аглютиновані, розчин мутнуватий; + слаба аглютинація, розчин мутний. Висоту стовпчика амніотичної рідини визначали за допомогою ультразвукового дослідження. Концентрацію глюкози у навколоплодовій рідині визначали ферментативним методом. Глюкоза в присутності глюкозооксидази окислюється до глюконової кислоти і перекису водню, який під час каталізу пероксидазою реагує з фенолом та 4-аміноантипірином, утворюючи забарвлений хінонимін. Інтенсивність рожево-червоного забарвлення пропорційна до концентрації глюкози. Проведений аналіз інформативності зазначених вище методів обстеження для оцінки ризику реалізації внутрішньоутробного інфікування у недоношених новонароджених. Всі вагітні отримували лікування та народжували на базі Одеського обласного перинатального центру. В залежності від наслідків вагітності було виділено дві групи. Першу групу склали 25 жінок (n=25), що народили дітей з ознаками вродженої інфекції, в тому числі 10 летальних випадків вродженої інфекції. Другу групу - 75 вагітних (n=75), діти яких не мали ознак вродженої інфекції після пологів та у ранньому неонатальному періоді. Результати представлені в таблиці нижче. 2 UA 106863 C2 Прогностичні показники СРБ негат - ++ СРБ > ++ Глюкоза у навколоплодовій рідині > 2 ммоль/л Глюкоза у навколоплодовій рідині 1-2 ммоль/л Глюкоза у навколоплодовій рідині < 1 ммоль/л ВСАР2 см ВУІ, n=25 1-4 % 24-96 % Без ВУІ, n=75 68-90,67 % 7-9,33 % 0-0 56-74,67 % 2-8 % 17-22,67 % 23-92 % 2-2,67 % 20-80 % 5-20 % 0-0 5-6,67 % 13-17,33 % 57-76 % Шанси і ризик реалізації внутрішньоутробного інфікування при ПРПО та недоношеній вагітності в залежності від досліджених показників 5 ВШ Глюкоза навколоплодових вод ++ 15 20 25 30 35 40 110,07 ВСАР< 1,5 см 10 158,7 55,20 95 % ДІ 24,561378,19 18,63865,36 12,50276,57  p ВР 95 % ДІ 62,80 0,0005 13,61 6,46-21,60 56,43 0,0005 9,72 5,17-13,59 49,30 0,0005 11,84 5,18-27,64 2 Запропонований спосіб пояснюється наступними клінічними прикладами. Приклад 1. Сприятливі перинатальні наслідки. Вагітна С, 30 років, вступила до стаціонару з діагнозом: Вагітність III, 30-31 тиж., повздовжнє положення, головне передлежання, інфікування ФПК, передчасний розрив плодових оболонок, хронічний пієлонефрит. Теперішня вагітність третя. В анамнезі одні термінові пологи, одні пологи в терміні 34-35 тижнів. Перебіг теперішньої вагітності ускладнився ОРВІ в терміні 13-14 тижнів, безводний проміжок склав 6 діб. Після вилиття навколоплодових вод та кожні 3 доби визначали ВСАР, концентрацію глюкози в навколоплодовій рідині та С-реактивний білок крові. Вагітна отримала профілактику СДР плода дексаметазоном (сумарна доза 24 мг), профілактику гнійно-септичних ускладнень цефалоспоринами другого покоління в комбінації з макролітами а також місцеве лікування (санація піхви). В першу добу після вилиття навколоплодових вод С-реактивний білок сироватки крові негативний, концентрація глюкози в навколоплодовій рідині 2,05 ммоль/л, ВСАР 34 мм. На третю добу безводного проміжку С-реактивний білок +, глюкоза в навколоплодовій рідині 1,8 ммоль/л, ВСАР 28 мм. На п'ятій добі розпочалася спонтанна пологова діяльність, народилася жива недоношена дівчинка масою 1750 г, зріст 40 см з оцінкою за шкалою Апгар 7-8 балів без ознак СДР І типу та вродженої пневмонії. Дитина знаходилась у відділенні реанімації новонароджених на протязі 6 діб, не потребувала респіраторної підтримки, в задовільному стані була переведена на другий етап виходжування недоношених новонароджених. Приклад 2. Несприятливі перинатальні наслідки. Вагітна Д., 28 років, поступила в стаціонар з діагнозом: Вагітність II, 28-29 тиж., прокольне положення, головне передлежання, інфікування ФПК, передчасний розрив навколоплодових оболонок, анемія вагітних І ступеню, тютюнопаління. Соматичний анамнез обтяжений хронічним бронхітом. Перебіг теперішньої вагітності ускладнився загрозою переривання у першому триместрі. Теперішня вагітність друга. Перша вагітність - термінові пологи. Безводний проміжок склав 5 діб. Після вилиття навколоплодових вод та кожні 3 доби визначали ВСАР, концентрацію глюкози в навколоплодовій рідині та Среактивний білок крові. Вагітна отримала профілактику СДР плода дексаметазоном (сумарна доза 24 мг), профілактику гнійно-септичних ускладнень цефалоспоринами другого покоління в комбінації з макролітами, а також місцеве лікування (санація піхви). В першу добу після вилиття навколоплодових вод С-реактивний білок сироватки крові ++, концентрація глюкози в навколоплодовій рідині 1,3 ммоль/л, ВСАР 20 мм. На третю добу безводного проміжку Среактивний білок +++, глюкоза в навколоплодовій рідині 0,99 ммоль/л, ВСАР 12 мм. На п'яту добу з'явились ознаки хоріонамніоніту та розпочалася спонтанна пологова діяльність. Народився живий недоношений хлопчик масою 1520 г, зріст 38 см, 6-7 балів по Апгар, в пологовій залі проводились первинні реанімаційні заходи у відділенні реанімації дитина 3 UA 106863 C2 5 10 15 20 потребувала респіраторної підтримки, на протязі 3 діб знаходилась на апараті штучної вентиляції легень, в першу добу ендотрахіально вводився екзогенний сурфактант. У відділенні реанімації дитина знаходилась на протязі 16 діб, діагноз: вроджена пневмонія. Таким чином запропонований спосіб є малоінвазивним, зручним в використанні, має високу прогностичну цінність та може бути рекомендованим до широкого використання в акушерській практиці при даному ускладнені вагітності в якості доповнення до стандартних методів діагностики інфекційного процесу. У порівнянні з прототипом, заявлене технічне рішення, за рахунок використання комплексних прогностичних маркерів ВУІ при недоношеній вагітності і ПРПО, дозволить визначати оптимальні терміни розродження для покращення перебігу постнатального періоду, знизити неонатальну захворюваність та смертність внаслідок вродженої інфекції. Джерела інформації: 1. Дурягін В.І. Маркери інфекційного статусу в прогнозуванні акушерських і перинатальних ускладнень// Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2009. - № 2. - С. 84-87. 2. Подзолкова Н.М., Сквориова М.Ю., Мельникова Н.И. и др.. Внутриутробная инфекция: современное состояние проблемы// Акушерство и гинекология. - 2009. - № 3. - С. 27-32. 3. Посисеева Л.В., Панова И.А. Сотникова Н.Ю. и др.. Ранние прогностические критерии характера течения беременности у женщин с маркерами урогенитальной инфекции// Акушерство и гинекология. - 2009. - № 2. - С. 23-27. 4. Практическое руководство/ Под ред. В.К. Чайки. - Донецк: ООО "Альматео", 2006. - 640 с. 5. Пат. 2449277 РФ. Способ прогнозирования новорожденных и родильниц. ФОРМУЛА ВИНАХОДУ 25 30 Спосіб прогнозування внутрішньоутробної інфекції плоду при недоношеній вагітності та передчасному розриві плодових оболонок шляхом загальноклінічного обстеження вагітної, який відрізняється тим, що додатково проводять біохімічне дослідження навколоплодової рідини на вміст глюкози, наявність С-реактивного білка сироватки крові вагітної, а також визначають висоту стовпчика амніотичної рідини за допомогою ультразвукового дослідження, і при значенні концентрації глюкози менше 1,0 мМоль/л, наявності С-реактивного білка більше ++ і при висоті стовпчика амніотичної рідини менше 1,5 см прогнозують реалізацію внутрішньоутробного інфікування при недоношеній вагітності та передчасному розриві плодових оболонок. Комп’ютерна верстка А. Крулевський Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 4