Спосіб лікування гіперваскуляризованих менінгіом головного мозку

Реферат: Винахід належить до галузі медицини, а саме до нейрохірургії, і стосується способу лікування гіперваскуляризованих менінгіом головного мозку, який включає виконання селективної церебральної ангіографії, проведення аналізу ангіоархітектоніки пухлини та вибір судини або судин, що є джерелом живлення пухлини, з наступною ендоваскулярною емболізацією судинної сітки пухлини, яку виконують введенням клейової композиції на основі сульфакрилату різного ступеня розведення за допомогою ліпоїдолу через суперселективно встановлений в обрану судину мікрокатетер, який постійно промивають фізіологічним розчином з гепарином, введення клейової композиції зупиняють при виникненні рентгеноскопічних ознак ретроградного току суміші, використаний мікрокатетер промивають 5 % розчином глюкози та видаляють. UA 108720 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Винахід належить до медицини, а саме до нейрохірургії, і може бути використаний для лікування хворих з гіперваскуляризованими менінгіомами головного мозку, що є з різних причин радикально неоперабельними. Відомо, що стандартними заходами для лікування пацієнтів з неоперабельними гіперваскуляризованими менінгіомами головного мозку є виконання селективної церебральної ангіографії, проведення аналізу ангіоархітектоніки пухлини та вибір судини або судин, що є джерелом живлення пухлини, з наступною ендоваскулярною емболізацією судинної сіті пухлини за допомогою широкого арсеналу засобів. Так, наприклад, відомий спосіб мікрохірургічного видалення гіперваскуляризованих менінгіом головного мозку, який включає застосування мікрохірургічного обладнання для поступового вимкнення судин, що живлять менінгіому, з подальшим видаленням тканин пухлини, з урахуванням дренуючих судин [Тиглиев Г.С. О принципах хирургии экстрацеребральных опухолей / Хирургия внутричерепных экстрацеребральных опухолей. Под. ред. Г.С. Тиглиева, В.Е. Олюшина. - Санкт-Петербург, 1977. - С. 10-16]. Даний спосіб має ряд недоліків. Під час хірургічного видалення гіперваскуляризованих менінгіом, як правило, стикаються з доволі інтенсивним кровообігом в судинних басейнах, що кровопостачають пухлину та тканини мозку, що розташовані поруч. Це часто призводить до значної інтраопераційної крововтрати, наслідками якої стають - неможливість одномоментного тотального видалення менінгіоми та помітні дисгемічні постопераційні церебральні порушення зі стійким неврологічним дефіцитом. Відомий спосіб лікування екстрацеребральних пухлин з застосуванням кріогенного комплексу для стереотоксичної кріодеструкції, за допомогою якого досягають локального холодового некрозу тканин пухлини в заданому обсязі з перифокальною реакцією та можливістю збереження навколишніх тканин головного мозку неушкодженими. При видаленні пухлини методом кріорезекції використовують кріозонд, який вводять до центральної частини пухлини, після чого проводять серію від 2 до 5 заморожувань з дозованим застосуванням холодоагенту (рідкого азоту) під тиском 0,2-0,3 атм. Кровотеча з мозкових судин в цьому методі зупиняється або запобігається завдяки спрямованій дії кріогенної рідини на тканини, що знаходяться біля кріозонду [Є.М. Медведев, Б.М. Мурінец, В.І. Сіпітий, авторське свідоцтво № 762881]. Недоліком цього методу є складність прогнозування зони холодового некрозу тканин пухлини та післякріогенної перифокальної реакції навколишніх тканин. Відомий також спосіб хірургічного лікування поза- та внутрішньочерепних пухлин із застосуванням передопераційної емболізації, яку здійснюють мікрочастками з полівінілацетату Trufill 45-350 m, желатиновими мікросферами Embosphere 40-300 m, мікроспіралями або поєднанням цих емболізуючих речовин. Автори застосовують суперселективне введення в судини пухлини желатинових мікросфер Embosphere 40-300 m, вони є біосумісні, такі що не резорбуються, мають адгезивні властивості - все це забезпечує повну та тривалу механічну оклюзію. Гідрофільна поверхня та сферична форма желатинових мікросфер Embosphere перешкоджає їх злипанню (адгезії) при проходженні через мікрокатетер, що полегшує їх доставку до обраного осередку пухлинної сіті [Предоперационная эмболизация вне- и внутричерепных опухолей / Д.В. Свистов, Д.В. Кандыба, А.В. Савелло др. // Нейрохирургия. 2007. - № 2. - С. 24-37]. Даний спосіб хірургічного лікування поза- та внутрішньочерепних пухлин є найбільш близьким до того, що заявляється, за технічною суттю і результатом, який може бути досягнутим, тому його обрано за прототип. Недоліком способу-прототипу є недостатня ступінь радикальності та надійності емболізації гепасферами, так як відбувається міграція частини введених гепасфер через судинну мережу пухлини у венозне русло і далі в судини системи малого кола кровообігу. Таким чином є неможливою контрольованість деваскуляризації пухлини з застосуванням желатинових мікросфер. Окремо автори використовують для емболізації пухлинної сіті мікрочастки з полівінілацетату Trufill 45-350 m. На жаль, неправильна форма часток та діапазон їх розмірів істотно знижують точність емболізації - тобто є ризик недостатньої емболізації обраних судин за рахунок тимчасового злипання частинок в судинах і виникнення так званого ефекту псевдоемболізації цільової судини, коли через кілька днів замкнуті групи часток розпадаються, роблячи оклюзію судини недостатньою. Через неточні розміри часток вище ймовірність ненавмисного впливу і на судини здорових відділів головного мозку. Для уникнення цих недоліків автори способу-прототипу змушені використовувати комбінацію емболізуючих засобів або допоміжні методи, такі як тимчасова балон-оклюзія внутрішньої сонної артерії, 1 UA 108720 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 застосування вільних мікроспіралей. Це призводить до значного підвищення ризику ускладнень та вартості емболізації. У зв'язку з вищевикладеним, в основу винаходу поставлено задачу підвищення ступеня радикальності та надійності емболізації наряду з контрольованістю цього процесу. Задачу, яку поставлено в основу винаходу, вирішують тим, що у відомому способі лікування гіперваскуляризованих менінгіом головного мозку, який включає виконання селективної церебральної ангіографії, проведення аналізу ангіоархітектоніки пухлини та вибір судини або судин, що є джерелом живлення пухлини, з наступною ендоваскулярною емболізацією судинної сіті пухлини, згідно з винаходом, ендоваскулярну емболізацію судинної сіті пухлини виконують введенням клейової композиції на основі сульфакрилату різного ступеня розведення за допомогою ліпоідолу через суперселективно встановлений в обрану судину мікрокатетер, який постійно промивають фізіологічним розчином з гепарином, введення клейової композиції зупиняють при виникненні рентгеноскопічних ознак ретроградного току суміші, використаний мікрокатетер промивають 5 % розчином глюкози та видаляють. Технічний ефект винаходу, а саме підвищення ступеня радикальності та надійності емболізації наряду з контрольованістю цього процесу, досягають за рахунок того, що співвідношення сульфакрилату та ліпоідолу в клейовій композиції обирають інтраопераційно в залежності від властивостей судин пухлини, що обрані для емболізації. Змінюючи ступінь розведення існує можливість регулювання ступеня проникнення емболізуючого агента в судинну мережу пухлини і, таким чином, обирання прийнятної тотальності емболізації. Застосування клейової композиції на основі сульфакрилату не вимагає проведення загальної анестезії і існує можливість інтраопераційної оцінки неврологічного статусу в ході емболізації. Тривалість рентгенівського опромінення при емболізації клейовою композицією на основі сульфакрилату порівняно менше, ніж при емболізації іншими емболізуючими речовинами. Клей сульфакрилат виготовляється на основі етилового ефіру а-ціанакрилової кислоти, яка при контакті з рідкими середовищами, що містять воду, полімеризується і переходить з мономерного в полімерний стан. Час полімеризації 10-120 секунд регулюється хірургом. Клей сульфакрилат є адгезуючим в просвіті мікрокатетера емболізуючим агентом. Ступінь адгезії в мікрокатетері залежить від ступеня розведення з ліпоідолом, чим вище розведення, тим нижче адгезія, і навпаки. Спосіб виконують наступним чином. При клініко-томографічному обстежені та підтвердженні діагнозу гіперваскуляризованої менінгіоми пацієнту виконують церебральну ангіографію (селективна та/або суперселективна). Після прийняття рішення о доцільності ендоваскулярної емболізації сіті пухлини мікрокатетер встановлюють суперселективно в обрану судину. Наступним етапом готують та вводять клейову композицію на основі сульфакрилату, розчиняючи його в ліпоідолі у необхідному співвідношенні (1:3, 1:4, 1:6.). Співвідношення визначають в залежності від діаметрів судин, що обрані для деваскуляризації. Систему операційних катетерів постійно промивають фізіологічнім розчином з гепарином. Введення зупиняють при виникненні рентгеноскопічних ознак ретроградного току суміші. Мікрокатетер, що використовувався, промивають 5 % розчином глюкози та видаляють. Таким чином, спосіб лікування гіперваскуляризованих менінгітом головного мозку, що є з різних причин радикально неоперабельними, включає ендоваскулярне суперселективне введення в судини, що живлять пухлину, клейової композиції на основі сульфакрилату, змішаної в пропорції від 1:3 до 1:4, 1:6 з ліпоідолом, до виникнення ознак ретроградного току суміші. Рішення поставленої задачі дозволяє досягти позитивного лікувального ефекту, який полягає у можливості стійкої деваскуляризації пухлини, що призведе до уповільнення росту новоутворення та зменшення його об'єму. При використанні способу має місце економічний ефект: скорочення перебування хворого на ліжку, соціальний ефект - поліпшення якості життя пацієнтів. Ефективність способу ілюструють наступні приклади. Приклад 1. Хворий Б., 61 p., звернувся в клініку зі скаргами на головні болі, запаморочення з нудотою, напад втрати свідомості з генералізованими судомами в кінцівках, з прикусом язика, цей напад, зі слів хворого, розвинувся вперше в житті, тривав близько 3-4 хв, до цього протягом півроку відзначав напади посмикування в правій руці і нозі без втрати свідомості. Із анамнезу відомо, що хворий 9 місяців тому переніс коронарне стентування з приводу гострого коронарного синдрому при ІХС, знаходиться на подвійній антитромбоцитарній терапії. При госпіталізації стан хворого відносно задовільний. В неврологічному статусі - у хворого незначно виражена загальномозкова симптоматика, правобічна пірамідна недостатність. 2 UA 108720 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 ЕЕГ - дифузні зміни біоелектричної активності головного мозку. Огляд окуліста: Vis D=0,9, Vis S=0,9. Поля зору на білий і червоний колір злегка концентрично звужені. На очному дні ангіопатія сітківки. ЕКГ - у відведеннях V1-V4 глибокий (більше третини від висоти зубця R) широкий Q, як ознака перенесеного інфаркту міокарда, локалізації - передня стінка, перегородка, частина бічної стінки лівого шлуночка, блокада правої ніжки пучка Гіса (лівий зубець R зник за рубцевим Q). Консультація терапевта, кардіолога - продовження антитромбоцитарної подвійної терапії, що проводиться. MPT, MPT з контрастним посиленням головного мозку: об'ємне утворення (менінгіома) лівої тім'яної частки розміром 52×40×35 мм, що має чіткі контури, однорідну структуру, що викликає здавлювання тіла лівого бокового шлуночка. В Т1 і Т2 дає гомогенно-ізоінтенсивний МР-сигнал. При контрастному посиленні відзначалося гомогенне накопичення контрасту в пухлині. Зміщення серединних структур вправо 4 мм. Селективна церебральна ангіографія - на ангіограмах, що виконані в прямій, боковій та ¾ проекціях, визначаються ознаки новоутворення лівої тім'яно-потиличної ділянки, що має судинну сіть, яка живиться гіпертрофованою лівою поверхневою скроневою артерією та гіпертрофованою лівою середньою оболонковою артерією. На підставі клініко-томографічного дослідження у хворого діагностовано екстрацеребральну пухлину головного мозку (менінгіома) в лівій тім'яно-потиличній області. З урахуванням супутньої соматичної патології, високого ступеня ризику оперативного втручання на фоні антитромбоцитарної терапії, неможливість скасування антитромбоцитарної терапії (згідно консультації терапевта, кардіолога) хворому була запропонована і виконана ендоваскулярна емболізація судинної сіті пухлини клейовою композицією на основі сульфакрилату. Під місцевою анестезією з внутрішньовенним потенціюванням, в умовах системної гепаринізації, по операційному катетеру, мікрокатетером суперселективно катетеризована гіпертрофована поверхнева скронева артерія, яка живить більшу частину новоутворення. Була приготована клейова композиція - сульфакрилат змішано з ліпоідолом в пропорції 1:3, загальним об'ємом до 1,0 мл, введена до виникнення рентгеноскопічних ознак ретроградного току. Мікрокатетер промили 5 % розчином глюкози та видалили. При виконанні контрольної ангіографії визначається часткова деваскуляризація в зоні новоутворення. Суперселективно мікрокатетер введений в гіпертрофовану гілку лівої середньої оболонкової артерії, що кровопостачає решту пухлинного вузла, суміш сульфакрилату з ліпоідолом готувалась в пропорції 1:4, тому що гілка мала порівняно менший діаметр та менші показники кровотоку. Клейова композиція введена в об'ємі до 1,0 мл, зафіксовані ознаки ретроградного току. Мікрокатетер промили 5 % розчином глюкози та видалили. За даними контрольної ангіографії - після емболізації судинна сіть пухлини не виявляється, виключені з кровотоку гілки поверхневої скроневої артерії та лівої середньої оболонкової артерії. У післяопераційному періоді пацієнт знаходився в задовільному стані, продовжив прийом призначених препаратів, на додаток до терапії йому були призначені антиконвульсанти. На контрольних МР-томограмах з контрастним посиленням (на 1, 9 добу, через 3, 9 та 12 місяців) відмічалося спочатку збільшення перифокального перитуморозного набряку, який зменшився на фоні проведеної терапії протягом 7 діб після емболізації, а потім фіксувалось зменшення розмірів новоутворення з тенденцією до ненакопичення контрастної речовини. Через 12 місяців після втручання пацієнт почуває себе задовільно, скарг активно не пред'являє, від запропонованого хірургічного втручання відмовляється, продовжує терапію під наглядом терапевта та невропатолога. Приклад 2. Хворий Г, 63 p., має діагноз - ангіоматозна менінгіома медіо-латеральних відділів великого крила клиновидної кістки зліва. Стан після операції субтотального видалення пухлини вказаної локалізації - 4 роки тому. Звернувся в клініку для планового контрольного клінікотомографічного обстеження. Пацієнт в задовільному стані, непокоять скарги з боку соматичної патології - має гіпертонічну хворобу, інсулінозалежний цукровий діабет в стадії субкомпенсації. В неврологічному статусі - загальномозкова та лікворно-гіпертензивна симптоматика, вестибуло-атактичний синдром. За даними КТ головного мозку з контрастним посиленням - в медіальних відділах лівої скроневої долі, великого крила клиновидної кістки зліва виявляється пухлина - помірно підвищеної щільності з чіткими, але нерівними контурами та межами, з вираженою зоною перифокального набряку, розміром 1,2×2,3×4,0 см. Здавлений лівий боковий шлуночок. Серединні структури зміщені вправо за середню лінію. Відзначається інтенсивне неоднорідне накопичення контрастної речовини. Пухлина широкою основою прилягає до твердої мозкової оболонки в області медіальних відділів великого крила клиноподібної кістки зліва. Стан після 3 UA 108720 C2 5 10 15 20 25 кістково-пластичної трепанації лівої скроневої кістки. Висновок - продовжений ріст пухлини (менінгіоми) вказаної локалізації. На церебральних ангіограмах з введенням контрастної речовини в загальну та зовнішню сонні артерії виявляється судинна сіть менінгіоми, що кровопостачається гілками зовнішньої сонної артерії. Випрямлений сифон внутрішньої сонної артерії, яка зміщена досередини. Ліва середня мозкова артерія дугоподібно зміщена вгору і до середини. На підставі клініко-томографічного дослідження у хворого діагностовано ангіоматозна менінгіома медіо-латеральних відділів великого крила клиноподібної кістки зліва, стан після операції субтотального видалення пухлини вказаної локалізації, продовжений ріст пухлини. Враховуючі супутню соматичну патологію ризик запропонованого хірургічного втручання високий, хворий та його родичі відмовилися від хірургічного лікування. Хворому запропонована ендоваскулярна емболізація пухлини (менінгіоми) клейовою композицією на основі сульфакрилату. Після відповідної передопераційної підготовки, під місцевою анестезією з внутрішньовенним потенціюванням, в умовах системної гепаринізації, по операційному катетеру, мікрокатетером суперселективно катетеризована гілка зовнішньої сонної артерії, що дає живлення пухлині. Враховуючи малий діаметр судини та необхідність деваскуляризації капілярної сітки новоутворення, була приготована клейова композиція - сульфакрилат змішано з ліпоідолом в пропорції 1:6, загальним об'ємом до 0,8 мл, введена до виникнення рентгеноскопічних ознак ретроградного току. Мікрокатетер промили 5 % розчином глюкози та видалили. За даними контрольної ангіографії - після емболізації судинна сіть пухлини не виявляється, досягнута адекватна деваскуляризація. Після емболізації протягом 10 діб пацієнт отримував інтенсивну дегідратаційну та противонабрякову терапію, проводився контроль та корекція глікемічного профілю, на 9-добу після емболізації у пацієнта спостерігалися кардіологічні розлади (миготлива аритмія), які були скореговані терапевтом та кардіологом. В неврологічному статусі - без негативної динаміки. Контрольні КТ головного мозку (3 та 15 доба, 1,5 та 4 місяць) після емболізації - спочатку незначний перифокальний набряк, який регресував, збільшення розмірів новоутворення не виявляється. Пацієнт продовжує отримувати симптоматичну терапію під наглядом невропатолога, нейрохірурга та терапевта. 30 ФОРМУЛА ВИНАХОДУ 35 40 Спосіб лікування гіперваскуляризованих менінгіом головного мозку, який включає виконання селективної церебральної ангіографії, проведення аналізу ангіоархітектоніки пухлини та вибір судини або судин, що є джерелом живлення пухлини, з наступною ендоваскулярною емболізацією судинної сітки пухлини, який відрізняється тим, що ендоваскулярну емболізацію судинної сітки пухлини виконують введенням клейової композиції на основі сульфакрилату різного ступеня розведення за допомогою ліпоїдолу через суперселективно встановлений в обрану судину мікрокатетер, який постійно промивають фізіологічним розчином з гепарином, введення клейової композиції зупиняють при виникненні рентгеноскопічних ознак ретроградного току суміші, використаний мікрокатетер промивають 5 % розчином глюкози та видаляють. Комп’ютерна верстка Г. Паяльніков Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 4