Спосіб визначення обсягу оперативного втручання при варикозному ураженні двох сафенних басейнів

Реферат: Спосіб визначення обсягу оперативного втручання при варикозному ураженні двох сафенних басейнів включає переривання кровотоку по вені-провіднику рефлюксу під ультразвуковим контролем, здійснення функціональних проб, оцінку кровотоку в підлеглому варикозно ураженому сегменті і прийняття рішення про обсяг оперативного втручання. Веноюпровідником є інтерсафенний комунікант, переривання кровотоку по якому здійснюють створенням навколо нього компресійної гідромуфти, як функціональні проби виконують дистальну компресію-декомпресію і пробу Вальсальви з оцінкою рефлюксу на ділянці сегментарної клапанної недостатності, причому якщо спостерігається відсутність рефлюксу по підлеглому варикозно ураженому сафенному сегменту, то сегментарну недостатність стовбурареципієнта вважають клінічно незначною і стовбур зберігають, а якщо спостерігається наявність рефлексу - сегментарну недостатність стовбура-реципієнта вважають значною і виконують його абляцію. UA 109097 U (12) UA 109097 U UA 109097 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до судинної хірургії та ультразвукової діагностики і може бути використана на етапі інтраопераційної діагностики клінічної значущості сегментарного стовбурового рефлюксу в одному із сафенних басейнів для визначення обсягу оперативного втручання при варикозній хворобі нижніх кінцівок. Варикозна хвороба нижніх кінцівок (ВХГІК) - розповсюджене захворювання (17-51,4 % населення розвинутих країн), яке є джерелом ускладнень, болю, тимчасової втрати працездатності, інвалідізації, зниження якості життя. Мініінвазивні хірургічні втручання дають змогу видалення необоротно ушкоджених венозних сегментів з неспроможним клапанним апаратом, зберігаючи при цьому спроможні функціональні одиниці венозного дренажу. Ультразвукове дуплексне ангіосканування (УЗДАС) не завжди дає достовірну інформацію про гемодинамічні варіанти варикозного ураження, зокрема не дозволяє диференціювати неспроможні венозні сегменти і спроможні провідники вторинного рефлюксного току. В зв'язку з цим існує потреба в розробці діагностичних прийомів, які дозволяють деталізувати інформацію про компетентність венозних сегментів і наявність додаткових джерел рефлюксу, що отримана при УЗДАС. Загальновідомий спосіб визначення спроможності венозного сегменту - так звана "маршова проба" Дельбе-Пертеса (див. European Journal of Vacular and Endovascular Surgery. - 2005 July. Vol. 30. - issue 1. - P. 96-101). Він включає накладання джгута вище досліджуваного венозного сегменту для тимчасового перекривання току крові по ньому. Після цього виконують функціональні проби у вигляді 3-5 хвилинної ходьби. Якщо після цього поверхневі вени спадають, це вважають ознакою похідності глибоких вен, оскільки кров із поверхневих вен уходить в глибокі. Якщо вени залишаються набряклими, констатують непрохідність глибоких вен. Спосіб дозволяє виявити спроможність венозного сегменту, але його достовірність має обмеження, наприклад, помилки можливі, якщо джгут накладено нижче рівня обтурації вени, а відтік крові відбувається в обхід непрохідної ділянки через комуніканти. Найбільш близьким аналогом є спосіб визначення обсягу оперативного втручання при варикозному ураженні нижніх кінцівок (Патент № 102115 UA, A61B8/06, заявл. 16.07.2015, опубл. 12.10.2015, Спосіб визначення обсягу мініінвазивного оперативного втручання при варикозній хворобі нижніх кінцівок в стадії С4-С6 за СЕАР із ураженням сафенних вен). Він включає переривання кровотоку по вені-провіднику рефлюксу під ультразвуковим контролем, здійснення функціональної проби, оцінку кровотоку в підлеглому варикозно ураженому сегменті і прийняття рішення про обсяг оперативного втручання. При зазначеній патології веноюпровідником рефлюксу є притока однієї з сафенних вен. Переривання кровотоку здійснюють накладанням джгута. Як функціональну пробу виконують 10-тихвилинне фізичне навантаження. Рішення про обсяг оперативного втручання приймають із наступних міркувань: відсутність рефлюксу по варикозно зміненій притоці указує на те, що рефлюксний шлях здійснюється переважно по сафенній вені, отже обсяг оперативного втручання можна обмежити виконанням абляції. Наявність в притоці сафенної вени самостійного рефлюксу указує на необхідність виконання комбінації абляції та мініфлебектомії. Спосіб дозволяє на передопераційному етапі виявити об'єм пошкодження і визначити обсяг необхідного оперативного втручання. Але його недоліком є перекривання всіх приток на рівні накладення джгута, що обумовлює неможливість диференційованої оцінки рефлюксного току по кожному із досліджуваних сегментів. Якщо варикозному ураженню піддались два сафенних басейни, він непридатний, оскільки не дає інформації про спроможність другого сафенного стовбура і не може бути використаний для розробки хірургічної тактики стосовно нього. Слід прийняти до уваги те, що при сполучному варикозному ураженні басейнів великої та малої підшкірних вен сегментарна недостатність в одному із стовбурів (реципієнт) може бути обумовлена проведенням рефлюксу з іншого сафенного стовбура (джерело) за допомогою інтерсафенного комуніканта. В основу корисної моделі поставлена задача створення способу визначення обсягу оперативного втручання при варикозному ураженні двох сафенних басейнів шляхом тимчасового диференційованого блокування кровотоку по досліджуваному провіднику рефлюксу (інтерсафенному комуніканту) і діагностики наявності або відсутності рефлюксу в другому сафенному стовбурі після його відключення. Поставлена задача вирішується тим, що в способі визначення обсягу оперативного втручання при варикозному ураженні двох сафенних басейнів, який включає переривання кровотоку по вені-провіднику рефлюксу під ультразвуковим контролем, здійснення функціональних проб, оцінку кровотоку в підлеглому варикозно ураженому сегменті і прийняття рішення про обсяг оперативного втручання, згідно з корисною моделлю, веною-провідником є 1 UA 109097 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 інтерсафенний комунікант, переривання кровотоку по якому здійснюють створенням навколо нього компресійної гідромуфти, як функціональні проби виконують дистальну компресіюдекомпресію і пробу Вальсальви з оцінкою рефлюксу на ділянці сегментарної клапанної недостатності, притому якщо спостерігається відсутність рефлюксу по підлеглому варикозно ураженому сафенному сегменту, то сегментарну недостатність стовбура-реципієнта вважають клінічно незначною і стовбур зберігають, а якщо спостерігається наявність рефлюксу, сегментарну недостатність стовбура-реципієнта вважають значною і виконують його абляцію. Переривання кровотоку по інтерсафенному комуніканту створенням навколо нього компресійної гідромуфти дозволяє виконати це найменш травматично, без використання сторонніх тіл, які після маніпуляції потрібно примусово видаляти чи залишати в м'яких тканинах. Рідина, якою оточують комунікант, поступово видаляється сама. Відсутність рефлюксу дистальніше гідромуфти є підставою для оцінки рефлюксного току по сегменту як вторинного, а самого сегменту - як спроможного, який не потребує інвазивних впливів; збереження рефлюксу дистальніше гідромуфти указує на неспроможність сегменту і необхідність пошуку додаткового джерела рефлюксу, а також оперативної корекції на ділянці клапанної неспроможності. Вибір проб дистальної компресії-декомпресії і Вальсальви зумовлене тим, що ці стандартні проби, які дозволяють визвати гіпертензію в зоні сафено-феморального і сафенопоплітеального сполучення, можливо виконати в положенні лежачи під час операції. Заявнику невідоме створення гідромуфти в сафенному футлярі для виявлення наявності рефлюксного потоку. Спосіб ілюструється кресленням, на якому показаний спосіб, вихідний момент операції. На кресленні прийняті наступні позначення: сафено-поплітеальне сполучення 1, сегмент малої підшкірної вени 2, притока 3 (інтерсафенний комунікант), сегмент великої підшкірної вени 4, гомілковий перфорант 5, який є точкою повернення. Спосіб здійснюють наступним чином. Виконують ультразвукове дуплексне ангіосканування (УЗДАС) вен нижніх кінцівок, виявляють і оцінюють компоненти ретроградного венозного кола: джерела рефлюксу, рефлюксний шлях, який включає сегменти сафенних стовбурів і приток в різному сполученні і послідовності, точку повернення. У випадку, коли УЗДЛС в стандартних режимах не дозволяє диференціювати рефлюксний струм в якому-небудь сегменті рефлюксного шляху як первинний або вторинний, вважають доцільним застосування додаткових діагностичних дій у вигляді формування гідромуфти із анестетика навколо передбачуваного провідника рефлюксу. Для формування гідромуфти в перивенозний простір навколо передбачуваного провідника рефлюксу під ультразвуковим контролем шприцом або помпою для анестезії нагнітають розчин анестетика до досягнення компресії, що викликає перекривання просвіту провідника рефлюксу. Як анестезуючий розчин доцільно обирати розчин Кляйна: лідокаїн - 1,0 г, адреналін - 0,001 г, бікарбонат натрію - 0,105 г, фізіологічний розчин до 1000 г загальної маси. Достатність компресії контролюють ехографічно, критерієм достатності служить відсутність рефлюксного кровотоку по венозному сегменту дистальніше гідромуфти. Далі для оцінки значущості рефлюксу виконують функціональну пробу з дистальною компресією-декомпресією і пробу Вальсальви на ділянці сегментарної клапанної недостатності. Збереження рефлюксного току по рефлексному шляху або по його частині свідчить о наявності додаткового джерела рефлюксу або справжній клапанній неспроможності удруге залученого басейну або сегменту. Відсутність рефлюксного току крові при використанні функціональних проб свідчить про те, що виключене джерело рефлюксу є єдиним, а клапани досліджуваного венозного басейну або сегменту спроможними. В такому випадку мініінвазивні втручання на ньому не вважають доцільними. Клінічний приклад. Проведено УЗДАС пацієнта Α., який надійшов в клініку ДУ "ІЗНХ ім. В.Т. Зайцева" з діагнозом "ВХНК лівої нижньої кінцівки". Виявлений рефлюкс, що виходить із сафенопоплітеального сполучення 1 по сегменту малої підшкірної вени 2, притоці 3 (інтерсафенному комуніканту), сегменту великої підшкірної вени 4. Точкою повернення є гомілковий перфорант 5. Такий рефлюксний шлях свідчить про залучення в патологічне коло двох венозних басейнів великої та малої підшкірних вен. При традиційному підході в такому випадку рекомендують хірургічне втручання, що зачіпає обидва венозних басейни. Нами за пропонованим способом була сформована гідромуфта навколо інтерсафенного комуніканта 3. Після контролю достатності компресії проведено УЗДАС ділянки великої підшкірної вени 4 з проведенням функціональних проб: з дистальною компресією-декомпресією і Вальеальви. Прийшли до висновку: рефлюкс по сегменту великої підшкірної вени 4 є вторинним, прогнозується відновлення нормального антеградного кровотоку по великій підшкірній вені 4 після хірургічного 2 UA 109097 U 5 10 15 (переважно мініінвазивного) усунення джерела рефлюксу і купірування рефлюксного току по малій підшкірній вені, у зв'язку з чим вплив на неї є надлишковим. Виконане хірургічне втручання у згаданому обсязі, сегмент великої підшкірної вени збережений. При післяопераційному УЗДАС-контролі по збереженому сегменту рефлюкс не спостерігається. Всього проведено УЗДАС 436 кінцівок 359 пацієнтів з варикозною хворобою нижніх кінцівок. У 48 (11,0 %) випадках УЗДАС по традиційній методиці не надавало достатньої інформації для формування гемодинамічного портрету хворого, виявлення додаткового джерела рефлюксу та/або констатації вторинності рефлюксного току в одному з басейнів чи в його сегменті. В 37 (8,5 %) із цих випадків внаслідок використання запропонованого способу була отримана інформація, яка принципово вплинула на вибір хірургічної тактики: на 7 (14,6 %) кінцівок виявлено додаткове джерело рефлюксу, на 30 (62,5 %) - вторинність рефлюксного току в венозних сегментах того самого або іншого поверхневого венозною басейну. Тобто запропонований спосіб дозволив отримати нову, клінічно значущу інформацію у 8,5±1,3 % випадках. Таким чином, виконання способу за корисною моделлю дозволяє при сполучній клапанній недостатності великої та малої підшкірних вен отримати додаткову діагностичну інформацію про наявність або відсутність рефлюксу в одному із сафенних стовбурів після його відключення і обирати завдяки цьому адекватний обсяг хірургічного втручання. При цьому часто зберігаються спроможні сегменти підшкірних вен. 20 ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 25 30 Спосіб визначення обсягу оперативного втручання при варикозному ураженні двох сафенних басейнів, що включає переривання кровотоку по вені-провіднику рефлюксу під ультразвуковим контролем, здійснення функціональних проб, оцінку кровотоку в підлеглому варикозно ураженому сегменті і прийняття рішення про обсяг оперативного втручання, який відрізняється тим, що веною-провідником є інтерсафенний комунікант, переривання кровотоку по якому здійснюють створенням навколо нього компресійної гідромуфти, як функціональні проби виконують дистальну компресію-декомпресію і пробу Вальсальви з оцінкою рефлюксу на ділянці сегментарної клапанної недостатності, причому якщо спостерігається відсутність рефлюксу по підлеглому варикозно ураженому сафенному сегменту, то сегментарну недостатність стовбура-реципієнта вважають клінічно незначною і стовбур зберігають, а якщо спостерігається наявність рефлексу - сегментарну недостатність стовбура-реципієнта вважають значною і виконують його абляцію. 3 UA 109097 U Комп’ютерна верстка В. Мацело Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Василя Липківського, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут інтелектуальної власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 4